異常子宮出血

診療與治療指南異常子宮出血診斷與治療指南1/44一、FIGO正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)、病

因新分類系統(tǒng)二、AUB病因診療流程三、AUB9類病因臨床表現(xiàn)、診療與處理異常子宮出血診斷與治療指南2/44

異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是婦科常見癥狀和體征，作為總術(shù)語(yǔ)，是指與正常月經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符、源自子宮腔異常出血。本指南所述AUB限定于育齡期非妊娠婦女，所以需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。異常子宮出血診斷與治療指南3/44世界各國(guó)描述AUB醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和定義存在混同，為此，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）年發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)”共識(shí)，年又發(fā)表了“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞，用以指導(dǎo)臨床治療及研究。我國(guó)婦科學(xué)界于此也存在一些混同，如AUB、功效失調(diào)性子宮出血（功血）、月經(jīng)過多這3個(gè)術(shù)語(yǔ)不加區(qū)分地混用。異常子宮出血診斷與治療指南4/44為了與國(guó)際接軌，有必要制訂育齡期非妊娠婦女AUB臨床診療與治療指南。

本指南重點(diǎn)為：

（1）引進(jìn)FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)以及病因新分類系統(tǒng)”；

（2）梳理AUB病因診療治療流程。

異常子宮出血診斷與治療指南5/441.

正常子宮出血和推薦AUB術(shù)語(yǔ)：正常子宮出血即月經(jīng)，規(guī)范月經(jīng)指標(biāo)最少包含周期頻率和規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量4個(gè)要素，我國(guó)暫定術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)見表1，其它還應(yīng)有經(jīng)期有沒有不適，如痛經(jīng)、腰酸、下墜等。異常子宮出血診斷與治療指南6/44異常子宮出血診斷與治療指南7/442.

廢用和保留術(shù)語(yǔ)：廢用“功血”一詞，原因是不一樣地域定義和所用診療檢驗(yàn)資源不一樣，所以內(nèi)涵不一致。廢用metrorrhagia（子宮出血）、menorrhagia（月經(jīng)過多）等含有希臘或拉丁字根術(shù)語(yǔ)，理由是定義含糊且了解不一樣。保留術(shù)語(yǔ)：

（1）經(jīng)間期出血（intermenstrualbleeding，IMB）；

（2）不規(guī)則子宮出血；

（3）突破性出血（breakthroughbleeding，BTB）：出血較多者為出血（bleeding），量少者為點(diǎn)滴出血（spotting）。異常子宮出血診斷與治療指南8/443.

提出新術(shù)語(yǔ)：（1）慢性AUB：指近6個(gè)月內(nèi)最少出現(xiàn)3次AUB，醫(yī)師認(rèn)為不需要緊急臨床處理、但需進(jìn)行規(guī)范診療AUB。（2）急性AUB：指發(fā)生了嚴(yán)重大出血，醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防深入失血AUB，可見于有或無(wú)慢性AUB病史患者。異常子宮出血診斷與治療指南9/444.FIGO

AUB病因新分類系統(tǒng):PALM-COEIN系統(tǒng)既往我國(guó)將AUB病因分為器質(zhì)性疾病、功效失調(diào)和醫(yī)源性病因3大類。FIGO將AUB病因分為兩大類9個(gè)類型，按英語(yǔ)首字母縮寫為“PALM-COEIN”，“PALM”存在結(jié)構(gòu)性改變、可采取影像學(xué)技術(shù)和（或）組織病理學(xué)方法明確診療，而“COEIN”無(wú)子宮結(jié)構(gòu)性改變。異常子宮出血診斷與治療指南10/44子宮內(nèi)膜息肉（polyp）所致AUB（簡(jiǎn)稱：AUB-P）、子宮腺肌病（adenomyosis）所致AUB（簡(jiǎn)稱：AUB-A）子宮平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（簡(jiǎn)稱：AUB-L）子宮內(nèi)膜惡變和不經(jīng)典增生（malignancyandhyperplasia）所致AUB（簡(jiǎn)稱：AUB-M）；全身凝血相關(guān)疾病（coagulopathy）所致AUB（簡(jiǎn)稱：AUB-C）、排卵障礙（ovulatorydysfunction）相關(guān)AUB（簡(jiǎn)稱：AUB-O）、子宮內(nèi)膜局部異常（endometrial）所致AUB（簡(jiǎn)稱：AUB-E）、醫(yī)源性（iatrogenic）AUB（簡(jiǎn)稱：AUB-I）、未分類（notyetclassified）AUB（簡(jiǎn)稱：AUB-N）。AUB-L肌瘤包含黏膜下（SM）和其它部位（O）。異常子宮出血診斷與治療指南11/44任一患者可有1個(gè)或多個(gè)引發(fā)AUB或與AUB相關(guān)病因，診療表示為：

單病因，比如：異常子宮出血-子宮肌瘤（黏膜下）

多病因，比如：異常子宮出血-子宮肌瘤，排卵障礙另首先，已發(fā)覺疾病，比如漿膜下子宮肌瘤不是當(dāng)前AUB原因，則需并列診療，診療表示為：

異常子宮出血-排卵障礙

子宮肌瘤（漿膜下）異常子宮出血診斷與治療指南12/445.PALM-COEIN系統(tǒng)與我國(guó)原AUB病因分類比較：既往我國(guó)AUB病因分類中，器質(zhì)性疾病即指PALM-COEIN系統(tǒng)中P、A、L、M、C以及部分E、N；但PALM-COEIN系統(tǒng)未包含器質(zhì)性疾病還有生殖道創(chuàng)傷、異物、甲狀腺功效低減、肝病、紅斑狼瘡、腎透析等。醫(yī)源性病因相當(dāng)于PALM-COEIN系統(tǒng)中AUB-I。功效失調(diào)強(qiáng)調(diào)是排除器質(zhì)性疾病，無(wú)排卵性功血即為AUB-O，有排卵功血?jiǎng)t包括AUB-O和AUB-E。異常子宮出血診斷與治療指南13/44二、AUB病因診療流程對(duì)AUB（即月經(jīng)失調(diào)）患者，首先要經(jīng)過詳細(xì)問詢?cè)陆?jīng)改變歷史，確認(rèn)其特異出血模式，也就是患者就診主要問題（即主訴）。應(yīng)注意問詢性生活情況和避孕辦法以除外妊娠或產(chǎn)褥期相關(guān)出血（必要時(shí)測(cè)定血hCG水平），應(yīng)注意區(qū)分酷似正常月經(jīng)出血和異常出血，并以近1～3次出血詳細(xì)日期進(jìn)行查對(duì)，重點(diǎn)關(guān)注應(yīng)是自然月經(jīng)而非藥品誘發(fā)人工月經(jīng)。異常子宮出血診斷與治療指南14/44初診時(shí)全身檢驗(yàn)及婦科檢驗(yàn)不可或缺，可及時(shí)發(fā)覺相關(guān)體征，如性征、身高、泌乳、體質(zhì)量、體毛、腹部包塊等，有利于確定出血起源，排除子宮頸、陰道病變，發(fā)覺子宮結(jié)構(gòu)異常；結(jié)合必要輔助檢驗(yàn)，明確AUB病因。1.

確定AUB出血模式：流程見圖1。

異常子宮出血診斷與治療指南15/44異常子宮出血診斷與治療指南16/44異常子宮出血診斷與治療指南17/44異常子宮出血診斷與治療指南18/443.

月經(jīng)過少：是AUB1種出血模式，在臨床上常見。其病因可因?yàn)槁殉泊萍に胤置诓蛔?、無(wú)排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等原因造成子宮內(nèi)膜對(duì)正常量激素不反應(yīng)。診治流程見圖3。

異常子宮出血診斷與治療指南19/44異常子宮出血診斷與治療指南20/44

4.

月經(jīng)稀發(fā)：診治流程見圖4。異常子宮出血診斷與治療指南21/445.IMB：IMB指有規(guī)律、在可預(yù)期月經(jīng)之間發(fā)生出血，包含隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)出血。按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。診療流程見圖5。

異常子宮出血診斷與治療指南22/44三、AUB9類病因臨床表現(xiàn)、診療與處理1.AUB-P：子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)，AUB原因中21%～39%為子宮內(nèi)膜息肉。中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬（其它名稱：三苯氧胺）婦女輕易出現(xiàn)。臨床上70%～90%子宮內(nèi)膜息肉有AUB，表現(xiàn)為IMB、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕。少數(shù)（0～12.9%）會(huì)有腺體不經(jīng)典增生或惡變；息肉體積大、高血壓是惡變危險(xiǎn)原因。通?？山?jīng)盆腔B超檢驗(yàn)發(fā)覺，最正確檢驗(yàn)時(shí)間為周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢驗(yàn)。異常子宮出血診斷與治療指南23/44直徑<1cm息肉若無(wú)癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。對(duì)體積較大、有癥狀息肉推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮，盲目刮宮輕易遺漏。術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%～10.0%；對(duì)已完成生育或近期不愿生育者可考慮使用短效口服避孕藥或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于無(wú)生育要求、屢次復(fù)發(fā)者，可提議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)。對(duì)惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮子宮切除術(shù)。異常子宮出血診斷與治療指南24/442.AUB-A：子宮腺肌病可分為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤），主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長(zhǎng)，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)。確診需病理檢驗(yàn)，臨床上可依據(jù)經(jīng)典癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診療。盆腔超聲檢驗(yàn)可輔助診療，有條件者可行MRI檢驗(yàn)。異常子宮出血診斷與治療指南25/44治療視患者年紀(jì)、癥狀、有沒有生育要求決定，分藥品治療和手術(shù)治療。對(duì)癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用短效口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療3～6個(gè)月，停藥后癥狀會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后還可再次用藥。近期無(wú)生育要求、子宮大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；對(duì)子宮大小大于孕8周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用。年輕、有生育要求者可用GnRH-a治療3～6個(gè)月之后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。無(wú)生育要求、癥狀重、年紀(jì)大或藥品治療無(wú)效者可行子宮全切除術(shù)，卵巢是否保留取決于卵巢有沒有病變和患者意愿。有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療。異常子宮出血診斷與治療指南26/443.AUB-L：依據(jù)生長(zhǎng)部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)黏膜下肌瘤與其它肌瘤，前者最可能引發(fā)AUB。子宮肌瘤可無(wú)癥狀、僅在查體時(shí)發(fā)覺，但也常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)過多。黏膜下肌瘤引發(fā)AUB較嚴(yán)重，通常可經(jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢驗(yàn)發(fā)覺，確診可經(jīng)過術(shù)后病理檢驗(yàn)。異常子宮出血診斷與治療指南27/44治療方案決定于患者年紀(jì)、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有沒有生育要求等。AUB合并黏膜下肌瘤婦女，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)有明確優(yōu)勢(shì)。對(duì)以月經(jīng)過多為主、已完成生育婦女，短效口服避孕藥和LNG-IUS可緩解癥狀。有生育要求婦女可采取GnRH-a、米非司酮治療3～6個(gè)月，待肌瘤縮小和出血癥狀改進(jìn)后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)子宮肌瘤可采取宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術(shù)等。但這些治療后肌瘤都可能復(fù)發(fā)，完成生育后視癥狀、腫瘤大小、生長(zhǎng)速度等原因酌情考慮其它治療方式。異常子宮出血診斷與治療指南28/444.AUB-M：子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生和惡變是AUB少見而主要原因。子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%～29%。常見于多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬患者，偶見于有排卵而黃體功效不足者，臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生。少數(shù)為IMB，患者常有不孕。確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢驗(yàn)。對(duì)于年紀(jì)≥45歲、長(zhǎng)久不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危原因（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提醒子宮內(nèi)膜過分增厚回聲不均勻、藥品治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢驗(yàn)，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。異常子宮出血診斷與治療指南29/44子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生處理需依據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年紀(jì)及有沒有生育要求選擇不一樣治療方案。年紀(jì)>40歲、無(wú)生育要求患者提議行子宮切除術(shù)。對(duì)年輕、有生育要求患者，經(jīng)全方面評(píng)定和充分咨詢后可采取全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個(gè)月后行診刮加吸宮（以到達(dá)全方面取材目標(biāo)）。如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，3～6個(gè)月后再?gòu)?fù)查。假如子宮內(nèi)膜不經(jīng)典增生消失則停用孕激素后主動(dòng)給予輔助生殖技術(shù)治療。在使用孕激素同時(shí)，應(yīng)對(duì)子宮內(nèi)膜增生高危原因，如肥胖、胰島素抵抗同時(shí)治療。子宮內(nèi)膜惡性腫瘤診治參考相關(guān)臨床指南。異常子宮出血診斷與治療指南30/445.AUB-C：包含再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成血小板降低等全身性凝血機(jī)制異常。有報(bào)道，月經(jīng)過多婦女中約13%有全身性凝血異常。凝血功效異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長(zhǎng)等表現(xiàn)。有些育齡期婦女因?yàn)檠ㄐ约膊?、腎透析或放置心臟支架后必須終生抗凝治療，因而可能造成月經(jīng)過多。盡管這種AUB可歸為醫(yī)源性范圍，但將其歸入AUB-C更適當(dāng)。異常子宮出血診斷與治療指南31/44月經(jīng)過多患者須篩查潛在凝血異常線索，問詢病史，以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽(yáng)性患者提醒可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病教授，包含：

（1）初潮起月經(jīng)過多；

（2）具備下述病史中1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關(guān)出血；

（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每個(gè)月1～2次瘀傷、每個(gè)月1～2次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。異常子宮出血診斷與治療指南32/44治療應(yīng)與血液科和其它相關(guān)科室共同協(xié)商，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)以血液科治療辦法為主，婦科幫助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥品治療，主要辦法為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、短效口服避孕藥也可能有幫助。藥品治療失敗或原發(fā)病無(wú)治愈可能時(shí)，可考慮在血液科控制病情、改進(jìn)全身情況后行手術(shù)治療。手術(shù)治療包含子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)。異常子宮出血診斷與治療指南33/446.AUB-O：排卵障礙包含稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功效不足，主要因?yàn)橄虑鹉X-垂體-卵巢軸功效異常引發(fā)，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引發(fā)。常表現(xiàn)為不規(guī)律月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引發(fā)大出血和重度貧血。診療無(wú)排卵最慣用伎倆是基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）、預(yù)計(jì)下次月經(jīng)前5～9d（相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測(cè)定。同時(shí)應(yīng)在早卵泡期測(cè)定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無(wú)排卵病因。異常子宮出血診斷與治療指南34/44治療標(biāo)準(zhǔn)是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血方法包含孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診刮。輔助止血藥品還有氨甲環(huán)酸等（詳見年“功血指南”）。異常子宮出血診斷與治療指南35/44調(diào)整周期方法主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年紀(jì)患者宜選取天然或靠近天然孕激素（如地屈孕酮），有利于卵巢軸功效建立或恢復(fù)。短效口服避孕藥主要適合于有避孕要求婦女。對(duì)已完成生育或近1年無(wú)生育計(jì)劃者可放置LNG-IUS，可降低無(wú)排卵患者出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。已完成生育、藥品治療無(wú)效或有禁忌證患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮。促排卵治療適合用于無(wú)排卵有生育要求患者，可同時(shí)糾正AUB，詳細(xì)方法取決于無(wú)排卵病因。異常子宮出血診斷與治療指南36/447.AUB-E：當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵周期，尤其是經(jīng)排查未發(fā)覺其它原因可解釋時(shí)，可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。癥狀如僅是月經(jīng)過多，可能為調(diào)整子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功效機(jī)制異常；另外，還可僅表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長(zhǎng)，可能是子宮內(nèi)膜修復(fù)分子機(jī)制異常，包含子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常。當(dāng)前尚無(wú)特異方法診療子宮內(nèi)膜局部異常，主要基于在有排卵月經(jīng)基礎(chǔ)上排除其它明確異常后而確定。異常子宮出血診斷與治療指南37/44對(duì)這類非器質(zhì)性疾病引發(fā)月經(jīng)過多，提議先行藥品治療，推薦藥品治療次序?yàn)椋海?）LNGIUS，適合于近1年以上無(wú)生育要求者；（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者；（3）短效口服避孕藥；（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次，從周期第5天開始，連續(xù)服用21d。刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢驗(yàn)。對(duì)于無(wú)生育要求者，能夠考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)。異常子宮出血診斷與治療指南38/448.AUB-I：AUB-I指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素中藥保健品等原因而引發(fā)AUB。BTB指激素治療過程中非預(yù)期子宮出血，是AUB-I主要原因。引發(fā)BTB原因可能與所用雌、孕激素百分比不妥相關(guān)。避孕藥漏服則引發(fā)撤退性出血。放置宮內(nèi)節(jié)育器引發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進(jìn)相關(guān)；首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑婦女6個(gè)月內(nèi)也常會(huì)發(fā)生BTB。使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易造成AUB-I發(fā)