輸血病歷書寫是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中一項(xiàng)主要內(nèi)容

怎樣書寫輸血病歷專家講座第1頁輸血病歷要求怎樣書寫輸血病歷專家講座第2頁一、輸血目標(biāo)要明確

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)掌握輸血適應(yīng)證，依據(jù)輸血指證，科學(xué)合理選擇血液制品。依據(jù)《內(nèi)科學(xué)輸血指南》要求：Hb＜60g/L或Hct＜0.2時(shí)可考慮輸血。Hb＞100g/L，Hct＞0.3%，且無其它顯著輸血指標(biāo)，判為不合理輸血。填寫《XXXXXX醫(yī)院非手術(shù)科室輸血前評(píng)定和輸血后療效評(píng)價(jià)表》。見表；怎樣書寫輸血病歷專家講座第3頁二、輸血前必須檢驗(yàn)：血型、PLT、Hb、Hct、RBC、ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒等。緊急、危重?fù)尵炔∪?，在抽取交叉配血?biāo)本同時(shí)抽取血標(biāo)本檢測(cè)輸血前四項(xiàng)，并注明取血時(shí)間。怎樣書寫輸血病歷專家講座第4頁三、與患者或患者親屬簽署輸血知情同意書

決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家眷說明輸同種異體血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳輸疾病可能性，征得患者或家眷同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家眷簽字無自主意識(shí)患者緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、立案，并記入病歷。怎樣書寫輸血病歷專家講座第5頁1、輸血知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫完整。2、輸血知情同意書簽署前已檢測(cè)輸血前四項(xiàng)，而且接收到檢測(cè)結(jié)果者，應(yīng)將結(jié)果以“陽性”或“陰性”結(jié)果形式填寫于同意書中對(duì)應(yīng)項(xiàng)目欄。3、輸血知情同意書簽署時(shí)，已抽取輸血前四項(xiàng)檢測(cè)標(biāo)本，未出結(jié)果者，應(yīng)在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“標(biāo)本已抽，結(jié)果未回”。4、輸血知情同意書應(yīng)附在病歷中，不得丟失。見表：怎樣書寫輸血病歷專家講座第6頁四、輸血申請(qǐng)申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。（填寫要完整，見表）

怎樣書寫輸血病歷專家講座第7頁五、大量用血時(shí)報(bào)批手續(xù)24小時(shí)內(nèi)用血、備血量超出毫升時(shí)要推行報(bào)批手續(xù)，由科室主任署名后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）同意（急診用血除外）。

急診用血事后應(yīng)該按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。（見大量輸血審批表）怎樣書寫輸血病歷專家講座第8頁六、輸血治療病程統(tǒng)計(jì)1、輸血治療病程統(tǒng)計(jì)完整詳細(xì)，最少包含輸血原因，輸注成份、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有沒有輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。2、不一樣輸血方式選擇與統(tǒng)計(jì)。3、輸血治療后病程統(tǒng)計(jì)有輸注效果評(píng)價(jià)描述。4、手術(shù)輸血患者其手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、術(shù)后統(tǒng)計(jì)中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。怎樣書寫輸血病歷專家講座第9頁輸血病程書寫（內(nèi)科）

年10月24日23:30輸血病程患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.04×1012/L，血紅蛋白56g/L，紅細(xì)胞壓積0.19，血小板14×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L。患者為惡性血液病患者，當(dāng)前正在化療期間，為預(yù)防出血，糾正貧血，今日給予0型懸浮紅細(xì)胞2U及O型單采血小板1個(gè)治療單位輸注。于今日19:00開始輸血治療，于今日23:30輸完上述血液成份。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評(píng)價(jià)此次輸血結(jié)果。怎樣書寫輸血病歷專家講座第10頁再次輸血輸血病程描述：

年10月25日18:30輸血病程患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.43×1012/L，血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞壓積0.216，血小板24×109/L。從以上檢測(cè)結(jié)果分析，昨日輸注血后，血紅蛋白與血小板計(jì)數(shù)都有所上升，可確認(rèn)為輸注血液有效。

怎樣書寫輸血病歷專家講座第11頁考慮患者為惡性血液病患者，當(dāng)前正在化療期間，血小板計(jì)數(shù)還是顯著偏低，為預(yù)防患者隨時(shí)有大出血，甚至危及生命可能，今日繼續(xù)給予O型單采血小板1個(gè)治療單位輸注。于今日17點(diǎn)開始輸血，今日18:30輸完血小板。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評(píng)價(jià)此次輸血結(jié)果。

怎樣書寫輸血病歷專家講座第12頁輸血病程書寫（外科）

年11月20日13:30輸血病程患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.04×1012/L，血紅蛋白106g/L，紅細(xì)胞壓積0.31，血小板140×109/L。早晨9:30行左半肝切除術(shù)，術(shù)中失血約1200ml,為預(yù)防血容量降低及攜氧量不足，糾正可能因失血引發(fā)貧血，在輸注晶體液和膠體同時(shí)于11:20開始輸注異體0型懸浮紅細(xì)胞4U，于今日13:15完成手術(shù)，13:30輸完上述血液成份。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評(píng)價(jià)此次輸血結(jié)果。怎樣書寫輸血病歷專家講座第13頁再次輸血輸血病程描述：

年11月21日18:30輸血病程患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.33×1012/L，血紅蛋白95g/L，紅細(xì)