脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第1頁脊柱關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第2頁脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)定義和分類早期沒有影像學改變中軸型SpA強直性脊柱炎反應性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎炎性腸病關(guān)節(jié)炎未分化型SpA以外周關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鱏pA以中軸病變?yōu)橹鱏pA幼年脊柱關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎（Spondyloarthritis,SpA）是一類以累及脊柱和外周關(guān)節(jié)，或者關(guān)節(jié)及韌帶和肌腱為主要表現(xiàn)慢性炎癥性風濕病總稱。脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第3頁SpA共同特征本組疾病臨床上共同特征

①常累及中軸關(guān)節(jié)，影像學檢驗可顯示不一樣程度骶

髂關(guān)節(jié)炎；②炎癥性外周關(guān)節(jié)炎常累及下肢關(guān)節(jié)，并為不對稱性；③血清類風濕因子(RF)陰性；④與HLA-B27存在不一樣程度關(guān)聯(lián)；⑤不一樣程度家族聚集傾向；⑥病理改變常出現(xiàn)在肌腱端周圍及韌帶附著于骨部

位，如足跟痛、足底痛都是常見肌腱端炎表現(xiàn)；⑦各種脊柱關(guān)節(jié)炎之間臨床表現(xiàn)常相互重合。脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第4頁SpA中軸病程演變放射學前階段（中軸型uSpA）放射學階段（AS）背痛（MRI：可提醒骶髂關(guān)節(jié)炎）背痛放射學和骶髂關(guān)節(jié)炎背痛韌帶鈣化時間（Years）1984改良紐約分類標準脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第5頁強直性脊柱炎強直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一類SpA常見臨床類型,以中軸關(guān)節(jié)受累為主,可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn),嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直，是一個慢性炎癥性疾病。我國患病率0.25%左右；男性和青壯年較多見；脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第6頁AS和RA結(jié)構(gòu)破壞進展過程比較骨性增殖骨贅形成炎癥反應(間斷發(fā)作)

炎癥反應(連續(xù)發(fā)作)

侵蝕性骨質(zhì)破壞侵蝕性骨質(zhì)破壞炎癥重復發(fā)作組織修復

RA結(jié)構(gòu)破壞評分AS結(jié)構(gòu)破壞評分(mSASSS)

時間AS:RA:第一步第二步（1）第二步（2）第三步SieperJetal.ArthritisRheum;58:649-656(withpermission)脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第7頁HLA-B27怎樣造成機體對強直性脊柱炎易感？致關(guān)節(jié)炎肽假說該假說提出，HLA-B27可與特殊肽或一組抗原肽結(jié)合造成ASHLA-B27同源二聚體形成依賴于細胞外1結(jié)構(gòu)域Cys67殘基（HLA-B27特有）內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)HLA-B27重鏈錯誤折疊，被BiP蛋白滯留在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)，使促炎未折疊蛋白反應增強HLA-B27同源二聚體表示在細胞表面，是許多自然殺傷細胞和其它相關(guān)細胞表面受體配體。細胞內(nèi)侵襲/殺傷作用改變HLA-B27作為本身抗原被HLA-II類分子(DR,DQandDP)異二聚體遞呈給CD4陽性T淋細胞脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第8頁對NSAIDs反應好癥狀影像學試驗室檢驗病史炎性背痛ESR/CRP脊柱關(guān)節(jié)炎和AS:用于診療主要臨床表現(xiàn)1脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第9頁遺傳學易患/伴發(fā)疾病感染*銀屑病克羅恩病*滑膜標本衣原體染色陽性1II1.SchumacherHRetal.ArthritisRheum1988;31:937-946HLA-B27陽性家族史脊柱關(guān)節(jié)炎和AS:用于診療主要臨床表現(xiàn)2脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第10頁中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎和AS患者MRI和X線所表示骶髂關(guān)節(jié)炎有骨結(jié)構(gòu)改變骶髂關(guān)節(jié)炎（II級）無骨結(jié)構(gòu)改變活動性骶髂關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第11頁曾有42%無58%51%10%20%19%n=847n=355VanderCruyssenBetal.AnnRheumDis;66:1072-7

AS關(guān)節(jié)外表現(xiàn)脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第12頁脊柱關(guān)節(jié)炎和AS關(guān)節(jié)外表現(xiàn)與定義相關(guān)：

眼-皮膚-腸道-泌尿生殖系統(tǒng)

常見 (20-60%)

臨床炎癥

在病程中任何時期 有時有中軸或關(guān)節(jié)炎癥傳統(tǒng)SpA藥品有效

=> TNF抑制劑療效已證實與定義無關(guān)：

肺-腎-心-神經(jīng)

極少見(1%)

大個別是亞臨床 慢性疾病患者 與運動系統(tǒng)疾病無關(guān)傳統(tǒng)SpA藥品無效=>

TNF抑制劑療效未知脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第13頁強直性脊柱炎紐約修訂標準(1984年)臨床標準

□下腰痛連續(xù)≥3個月,疼痛隨活動而改進,但休息后不減輕

□腰椎在前屈、側(cè)屈方向活動受限

□胸廓度范圍小于同年紀和性別正常值

放射學標準

-雙側(cè)骶骼關(guān)節(jié)≥2級或單側(cè)骶骼關(guān)節(jié)炎3～4級診療：（1）必定強直性脊柱炎：符合放射學標準和一項以上臨床標準（2）可能強直性脊柱炎：符合三項臨床標準，或符合放射學標準而不具備任何臨床標準（應除外其它原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎）脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第14頁SpAAmor分類標準（1990）診療項評分1.臨床癥狀或過去史(1)夜間腰背痛或晨僵1分(2)非對稱性少關(guān)節(jié)炎2分(3)左右交替臀區(qū)痛,或一側(cè),或兩側(cè)1分或2分(4)臘腸指(趾)2分(5)足跟痛或其它明確肌腱附著點炎2分(6)虹膜炎2分(7)非淋病性尿道炎或?qū)m頸炎,同時或在關(guān)節(jié)炎發(fā)病1個月以內(nèi)發(fā)生1分(8)急性腹瀉,同時或在關(guān)節(jié)炎發(fā)病1個月以內(nèi)發(fā)生1分(9)銀屑病或龜頭炎或腸病(潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)2分2.放射學檢驗(10)骶髂關(guān)節(jié)炎(雙側(cè)≥2級,單側(cè)≥3級)3分3.遺傳背景(11)HLA-B27陽性或一級親屬中有陽性AS、瑞特綜合征、葡萄膜炎、銀屑病或慢性結(jié)腸病2分4.治療反應(12)用NSAIDs治療48小時內(nèi)癥狀顯著改進,停藥后又復發(fā)2分假如12項診療項積分≥6分,可診療為SpA脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第15頁SpAESSG-分類標準（歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組）炎性背痛滑膜炎非對稱性主要累及下肢加上以下任意一項表現(xiàn)：起止點炎（跟腱）陽性家族史銀屑病克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎關(guān)節(jié)炎發(fā)作前1個月內(nèi)出現(xiàn)尿道炎/宮頸炎或急性腹瀉臀部疼痛（雙側(cè)臀部交替出現(xiàn)）骶髂關(guān)節(jié)炎

ORDougadosMetal.ArthritisRheum1991;34:1218脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第16頁ASAS中軸型SpA分類標準

（起病年紀<45歲，腰背痛≥3個月患者）HLA-B27+≥2其它

SpA特征**or*影像學提醒骶髂關(guān)節(jié)炎:MRI提醒骶髂關(guān)節(jié)活動性（急性）炎癥，高度提醒與SpA相關(guān)骶髂關(guān)節(jié)炎

或

明確骶髂關(guān)節(jié)炎影像學改變（依據(jù)1984年修訂紐約標準）影像學提醒骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1SpA特征****SpA特征:炎性背痛

關(guān)節(jié)炎起止點炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對NSAIDs反應良好SpA家族史HLA-B27陽性CRP升高敏感性82.9%,特異性

84.4%;n=649患者有慢性背痛，而且起病年紀

<45歲.單獨影像學(骶髂關(guān)節(jié)炎敏感性為66.2，特異性為97.3%.**主CRP升高是SpA特征中一項RudwaleitMetal.AnnRheumDis,Mar17[epubaheadofprint]脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第17頁外周型SpAASAS分類標準

≥1SpA臨床特征葡萄膜炎銀屑病克羅恩病/結(jié)腸炎既往感染史HLA-B27影像學所表示骶髂關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎或肌腱端炎或指炎加≥2其它SpA臨床特征關(guān)節(jié)炎肌腱端炎指炎炎性背痛(病史)SpA家族史或

敏感性:75.0%,特異性:82.2%;n=266RudwaleitMetal.AnnRheumDisinpress脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第18頁臨床特征定義炎性背痛(IBP)依據(jù)ASAS教授給出IBP定義:最少應存在以下5項中4項:（1）40歲前發(fā)?。?）隱匿發(fā)?。?）運動后改進（4）休息不能改進（5）夜間痛（起床后改進）關(guān)節(jié)炎曾經(jīng)或當前存在由醫(yī)生確診滑膜炎家族史指一代或二代親屬有以下任一個疾?。海╝）AS（b）銀屑?。╟）葡萄膜炎（d）反應性關(guān)節(jié)炎（e）炎性腸病銀屑病曾經(jīng)或當前存在由醫(yī)生確診銀屑病炎性腸病曾經(jīng)或當前存在由醫(yī)生確診Crohn’s病或潰瘍性結(jié)腸炎指（趾）炎曾經(jīng)或當前存在由醫(yī)生確診指（趾）炎肌腱端炎足跟肌腱端炎：曾經(jīng)或當前存在跟腱插入部位或足底筋膜自發(fā)性疼痛或壓痛前葡萄膜炎曾經(jīng)或當前存在由眼科醫(yī)生確診前葡萄膜炎對NSAIDs治療反應好指使用足量NSAIDs治療后24~48小時后背痛完全消失或顯著改進ASAS中軸型SpA分類標準中各參數(shù)詳細說明IRudwaleitMetal.AnnRheumDis;68:777-783(withpermission)脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第19頁試驗室或影像學特征定義HLA-B27使用標準試驗室檢測方法，檢測結(jié)果為陽性CRP升高CRP濃度超出正常上限，患者有背痛且排除了其它可引發(fā)CRP升高原因X線所表示骶髂關(guān)節(jié)炎雙側(cè)2~4級或單側(cè)3~4級骶髂關(guān)節(jié)炎（依據(jù)修訂紐約標準）MRI所表示骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)有活動性炎性病變，有明確骨髓水腫/骨炎，提醒有與SpA相關(guān)骶髂關(guān)節(jié)炎RudwaleitMetal.AnnRheumDis;68:777-783(withpermission)ASAS中軸型SpA分類標準中各參數(shù)詳細說明II脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第20頁AS治療目標和轉(zhuǎn)歸癥狀和體征

-疾病活動度

-疼痛

-晨僵

-疲勞身體機能

-脊柱活動度

-社會活動能力

-工作能力結(jié)構(gòu)損傷

-中軸和外周關(guān)節(jié)新骨形成和骨質(zhì)破壞改變生活質(zhì)量社會經(jīng)濟學原因

-工作、病退、退休等脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第21頁ASAS/EULAR推薦AS治療流程()教育鍛煉物理治療康復病友會自助組非甾體抗炎藥品中軸疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF拮抗劑鎮(zhèn)痛藥外科手術(shù)治療JZochling,etal.,AnnRheumDis;65:442-52脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第22頁強直性脊柱炎物理治療

患者自己在家進行鍛煉或在指導下進行鍛煉好于不鍛煉在指導下進行集體物理治療好于在家鍛煉住院溫泉鍛煉與集體物理治療相結(jié)合好于僅進行集體物理治療脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第23頁AdaptedfromSongIHetal.ArthritisRheum;58:929-38*有緩釋劑型#在美國未取得同意

NSAIDs治療強直性脊柱炎用藥劑量藥品半衰期（小時）允許每日最大劑量-主要針對關(guān)節(jié)炎-（mg）醋氯芬酸#4小時左右200依那西普8-12小時400雙氯芬酸*2小時左右125-150依靠考昔#22小時左右90布洛芬1.8-3.5小時2400-3200吲哚美辛*2小時左右150-200酮洛芬1.5-2.5小時200-300美洛昔康20小時左右15納普生10-18小時1000保泰松#50-100小時600吡羅昔康30-60小時20脊柱關(guān)節(jié)炎專題知識講座第24頁p<0.02WandersAetal.ArthritisRheum;52:1756-65NSAID治療強直性脊柱炎