充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理部門職能

提升醫(yī)院感染防控執(zhí)行力何嵐竹提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第1頁一、醫(yī)院感染管理部門定位二、醫(yī)院感染管理部門職責(zé)三、怎樣充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理部門職能，提升醫(yī)院感染防控執(zhí)行力，是值得每一個醫(yī)院感染管理專職人員認真思索和處理問題。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第2頁一、醫(yī)院感染管理部門定位《醫(yī)院感染管理方法》（衛(wèi)生部令第48號）第八條，賦予醫(yī)院感染管理部門為含有管理職能和業(yè)務(wù)職能部門科室，含有雙重職能。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第3頁行政管理包含：建立醫(yī)院感染管理組織明確崗位職責(zé)完善相關(guān)管理制度制訂預(yù)防與控制醫(yī)院感染SOP文件督促與檢驗提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第4頁業(yè)務(wù)管理包含：醫(yī)院感染監(jiān)測消毒滅菌與隔離抗菌藥品合理使用重點部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)療廢物處置職業(yè)暴露防護醫(yī)院感染知識培訓(xùn)提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第5頁二、醫(yī)院感染管理部門職責(zé)

《醫(yī)院感染管理方法》第八條明確了醫(yī)院感染管理部門職責(zé)：1、對相關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實情況進行檢驗和指導(dǎo)；2、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險原因進行監(jiān)測、分析和反饋,針對問題提出控制方法并指導(dǎo)實施；提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第6頁3、對醫(yī)院感染發(fā)生情況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任人匯報；4、對醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第7頁5、對傳染病醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；6、對醫(yī)務(wù)人員相關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)；7、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行匯報和調(diào)查分析，提出控制辦法并協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門進行處理；提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第8頁8、對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染培訓(xùn)工作；9、參加抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作；10、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證實進行審核；提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第9頁11、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面科研工作；12、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任人交辦其它工作。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第10頁定位與職責(zé)表達了醫(yī)院感染管理部門職能能夠概括為：建章立制職能協(xié)調(diào)職能督查職能指導(dǎo)職能培訓(xùn)職能監(jiān)督職能審核職能提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第11頁醫(yī)院感染管理工作特點：點多面廣（專業(yè)包括多學(xué)科，工作包括多部門）；政策性強（標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、指南等制訂,衛(wèi)生行政部門均以紅頭文件形式下發(fā))；工作量大（人員配置不足，迎檢任務(wù)重，心理壓力大）。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第12頁三、怎樣充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理部門職能，提升醫(yī)院感染防控執(zhí)行力，是值得每一個醫(yī)院感染管理專職人員認真思索和處理問題。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第13頁1扎實基礎(chǔ)苦練內(nèi)功提升自我2開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)讓領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)院感染3各部門要通力合作

提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第14頁第一，扎實基礎(chǔ)，苦練內(nèi)功，提升自我醫(yī)院感染管理專職人員綜合素質(zhì)，直接影響醫(yī)院感染管理水平。要學(xué)：學(xué)習(xí)一系列相關(guān)醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、指南、規(guī)范等文件，掌握先進理論和技術(shù)，了解國內(nèi)外最新發(fā)展動態(tài)。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第15頁預(yù)防導(dǎo)管敗血癥（CR-BSI）組合干預(yù)方法：1、手衛(wèi)生2、大手術(shù)鋪巾3、洗必泰皮膚消毒4、成人使用鎖骨下靜脈部位5、天天評定插管必要性提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第16頁預(yù)防呼吸機相差肺炎（VAP）組合干預(yù)方法：1、床頭抬高最少30度2、天天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否能夠撤機3、盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥品4、口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時一次5、深靜脈血栓預(yù)防6、插管氣囊上方分泌物吸引提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第17頁要思：怎樣深入改進醫(yī)院感染管理各項工作，強化預(yù)防辦法落實。要干：要到臨床一線督導(dǎo)干預(yù)預(yù)防辦法，要善于發(fā)覺問題，善于處理問題。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第18頁第二，開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)，讓領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)院感染。領(lǐng)導(dǎo)重視是醫(yī)院感染管理前提。要抓住時機，利用周會、醫(yī)務(wù)處例會進行宣傳。1、關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、關(guān)系到醫(yī)療安全；2、是等級醫(yī)院評審主要內(nèi)容；3、是衛(wèi)生行政部門各種督促檢驗主要內(nèi)容；4、是新聞媒體關(guān)注焦點；5、暴發(fā)事件問責(zé)與損失。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第19頁第三，各部門要通力合作。醫(yī)院感染管理是個系統(tǒng)工程，醫(yī)院感染管理科不能孤軍奮戰(zhàn)，需要醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科、藥劑科、后勤等臨床科室通力合作，各部門通力合作是醫(yī)院感染管理工作制度落實保障。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第20頁七個工作關(guān)鍵點建章立制工作關(guān)鍵點協(xié)作工作關(guān)鍵點督查工作關(guān)鍵點指導(dǎo)工作關(guān)鍵點培訓(xùn)工作關(guān)鍵點監(jiān)測工作關(guān)鍵點審核相關(guān)產(chǎn)品證實工作關(guān)鍵點提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第21頁建章立制工作關(guān)鍵點（1）依據(jù)相關(guān)醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、指南等文件，結(jié)合本院實際，制訂一系列醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。國家與地方法律法規(guī)是我們制訂制度基礎(chǔ)和藍本，但切勿搬抄。要吸收相關(guān)臨床科主任、護士長參加制訂，使醫(yī)護人員從被動執(zhí)行變?yōu)橹鲃訁⒓?，使我們制度真正?guī)范我們工作。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第22頁（2）細化和量化醫(yī)院感染重點部位、重點人群、重點步驟預(yù)防辦法，制作SOP文件，便于醫(yī)護人員快速掌握相關(guān)操作程序中關(guān)鍵控制點和要求，提升醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作效率。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第23頁醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）,是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)濃縮，是觀念轉(zhuǎn)變成行動具體表達，更是醫(yī)院感染管理規(guī)章制度新形式。因地制宜做好本院SOP，是使醫(yī)院感染管理工作有章可循,從而實現(xiàn)規(guī)范管理和操作主要一步。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第24頁舉例：手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）一、手術(shù)前1、擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。2、充分控制糖尿病手術(shù)患者血糖水平，尤其防止術(shù)前高血糖。3、盡可能縮短術(shù)前住院時間。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第25頁4、若無禁忌證，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂或皂液洗澡。5、防止無須要備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前即刻或在手術(shù)室進行，盡可能使用不損皮膚方法如剪毛或脫毛。6、需要做腸道準(zhǔn)備患者，術(shù)前一天分次口服非吸收性抗菌藥品即可。7、有顯著皮膚感染工作人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第26頁二、手術(shù)中1、有預(yù)防用藥指征者，應(yīng)切皮前30mim或麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥。手術(shù)時間超出3h，或超出所用藥品半衰期2倍以上,或失血量大(＞1500ml),術(shù)中應(yīng)追加一劑。2、嚴格遵照《醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。3、手套穿孔率較高手術(shù),如部分骨科手術(shù),應(yīng)戴雙層手套。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第27頁4、術(shù)前皮膚消毒，2%氟已定乙醇優(yōu)于聚維酮碘。5、術(shù)中應(yīng)主動加溫，保持患者正常體溫。6、沖洗手術(shù)部位時應(yīng)使用溫度37℃無菌生理鹽水。7、需引流切口，首先閉式引流，應(yīng)遠離切口部位戳孔引流，位置適當(dāng)確保充分引流。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第28頁三、手術(shù)后1、接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛(wèi)生。2、換藥操作應(yīng)嚴格恪守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn)。3、除非必要，盡早拔除引流管。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第29頁（3）制度、SOP文件要及時修訂和完善。（4）要將醫(yī)院感染管理重點部門（如血透室、手術(shù)室、新生兒室等）規(guī)章制度以紅頭文件形式下發(fā)，同時制作成小手冊，相關(guān)人員人手一本,便于醫(yī)護人員隨時翻閱,讓制度深入人心。勿掛在墻上，懸在空中，制度不落實，辦法不到位，形成形式化感染控制。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第30頁

協(xié)作工作關(guān)鍵點醫(yī)院感染管理工作包括多專業(yè)、多部門，要做好這項工作,各部門必須步調(diào)一致，親密配合。醫(yī)院感染管理部門宜采取會議形式、領(lǐng)導(dǎo)參加，協(xié)調(diào)相關(guān)部門之間關(guān)系。協(xié)調(diào)要及時、要全方面，要明確協(xié)調(diào)處理某項工作。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第31頁舉例：（1）全院重復(fù)使用器械集中清洗、消毒、滅菌供給問題，要及時召開協(xié)調(diào)會，院感管理科、護理部、醫(yī)務(wù)處、手術(shù)室、后勤、采購科主任等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。（2）開展細菌耐藥性監(jiān)測工作，要及時召開協(xié)調(diào)會，臨床、檢驗、藥劑主任及院領(lǐng)導(dǎo)參加。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第32頁（3）手足口病醫(yī)院感染預(yù)防與控制，當(dāng)前手足口病疫情居高不下，大量手足口病患兒涌入醫(yī)院，怎樣做好預(yù)檢分診，怎樣做好門診隔離點觀，怎樣做好住院手足口病患兒病房清潔、消毒、隔離等工作，就要及時召開協(xié)調(diào)會,醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部、急診科、兒科主任及院領(lǐng)導(dǎo)參加。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第33頁

督查工作關(guān)鍵點督查是促進醫(yī)院感染管理，規(guī)范醫(yī)院感染、預(yù)防辦法主要伎倆，更是醫(yī)院感染管理專職責(zé)人員主要工作之一。但要確保督查質(zhì)量，表達督查效果，需要制訂督查方案。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第34頁（1）要選擇督查時機，應(yīng)每個月對醫(yī)院感染管理部門最少督查一次，每季對全院其它科室最少督查一次。（2）參加人員由院感管理專職人員、分管領(lǐng)導(dǎo)、護理科、醫(yī)務(wù)處組成。（3）要制訂督查評價標(biāo)準(zhǔn)，不一樣專業(yè)科室，督查標(biāo)準(zhǔn)要有針對性?！督魇♂t(yī)院感染11個質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)》（贛衛(wèi)醫(yī)政字[]69號），就我們督查標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第35頁（4）要合理安排好督查工作時間，滿足督查需要。督查要客觀真實，不走形式，要善于發(fā)覺問題，及時處理問題。舉例：①口腔科手機、牙鉆、拔牙鉗等接觸血流器械配置數(shù)量是否滿足工作需要，是否采取高壓蒸汽滅菌，口腔科自行配置壓力蒸汽滅菌器滅菌效果是否進行化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第36頁②內(nèi)鏡室活檢鉗是否采取滅菌方法滅菌，還是錯誤與胃鏡浸泡在同一槽中消毒，胃鏡配置數(shù)量是否滿足工作要求。③手術(shù)室空調(diào)出風(fēng)口過濾網(wǎng)是否每七天進行清潔。④腹腔鏡器械采取2%戊二醛浸泡滅菌是否浸泡時間到達10小時以上，是否每日進行濃度監(jiān)測；腹腔鏡器械采取等離子滅菌，是否每鍋進行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測菌片是否含有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件；腹腔鏡器械是否還錯誤采取戊二醛薰蒸柜消毒。要嚴把腹腔鏡器械清洗、滅菌、保留、監(jiān)測關(guān)！提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第37頁⑤肺結(jié)核、手足口病、麻疹患者是否與普通患者有混住現(xiàn)象。⑥ICU室多重耐藥菌感染患者是否及時進行隔離治療。⑦血透患者是否嚴格按0、3、6標(biāo)準(zhǔn)進行乙肝、丙肝、HIV、梅毒相關(guān)傳染病指標(biāo)檢測，是否及時發(fā)現(xiàn)傳染病患者并及時分區(qū)專機透機；每次透析結(jié)束后，是否規(guī)范進行了對透析單元清潔消毒處理；透析機配置是否滿足工作需要,是否存在超負荷現(xiàn)象。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第38頁⑧眼科、口腔科、門診肛腸科（肛鏡）外科換藥室（尤其是五官科換藥室）是否存在浸泡滅菌。⑨新生兒暖箱清潔消毒是否規(guī)范，嚴重感染新生兒是否進行隔離治療。⑩一次性手術(shù)電刀是否存在重復(fù)使用；骨科電鉆是否采取滅菌方法滅菌,還只是消毒處理。（5）要及時反饋督查情況，將將督查結(jié)果納入全院醫(yī)療質(zhì)量考評管理。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第39頁

指導(dǎo)工作關(guān)鍵點（1）指導(dǎo)是醫(yī)院感染管理部門主要職能，許多醫(yī)院感染防控工作，如清潔、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)、傳染病醫(yī)院感染防控工作都需要院感管理部門提供指導(dǎo)，能否正確指導(dǎo)更是表達醫(yī)院感染管理專職人員專業(yè)水平高低重要標(biāo)志。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第40頁（2）指導(dǎo)要及時抓重?zé)狳c問題進行指導(dǎo)，如當(dāng)前手足口病醫(yī)院感染防控，血液透析相關(guān)感染預(yù)防，腹腔鏡相關(guān)感染預(yù)防。（3）指導(dǎo)要善于處理難點問題，如乙肝、丙肝、艾滋病、狂犬病等相關(guān)傳染病職業(yè)暴露危害評定與處理；怎樣對患者血液、膿液、排泄物等污染床墊進行有效消毒；怎樣結(jié)合本院實際對新生兒室、ICU室、供給室等重點部門進行功效布局改造；怎樣提升醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第41頁

培訓(xùn)工作關(guān)鍵點開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)是醫(yī)院感染管理部一項主要工作，也是等級醫(yī)院評審及相關(guān)檢驗評主要內(nèi)容。（1）要全員培訓(xùn)，采取分期講座或下發(fā)培資料自學(xué)等各種形式，培訓(xùn)內(nèi)容包括全院公共控知識，如手衛(wèi)生、耐藥菌防控、無菌技術(shù)等提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第42頁（2）要針對性培訓(xùn)，利用晨會到重點部門，如手術(shù)室、ICU室、血透析室等進行針對性重點培訓(xùn)。（3）要充分準(zhǔn)備培訓(xùn)材料，抓住防控知識要點進行培訓(xùn)。（4）要求相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門參加培訓(xùn),提升培訓(xùn)力度。（5）要對培訓(xùn)效果進行嚴格考評，考評成績納入醫(yī)護人員技術(shù)檔案。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第43頁監(jiān)測工作關(guān)鍵點：醫(yī)院感染監(jiān)測與控制，監(jiān)測是基礎(chǔ)，控制是目。毫無疑問，準(zhǔn)確醫(yī)院感染監(jiān)測能降低醫(yī)院感染控制與管理盲目性，不過監(jiān)測辦法落實不到位，監(jiān)測資料不能及時發(fā)覺問題，造成監(jiān)測資料不能很好服務(wù)于臨床。醫(yī)院感染管理工作現(xiàn)處于綜合性監(jiān)測向目標(biāo)監(jiān)測，重監(jiān)測向重干預(yù)轉(zhuǎn)型時期。在等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（衛(wèi)生部）中，醫(yī)院感染監(jiān)測仍是考評醫(yī)院感染管理主要內(nèi)容。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第44頁（1）要有監(jiān)測計劃；（2）要開展目標(biāo)性監(jiān)測(ICU危險原因監(jiān)測、手術(shù)切口SSI監(jiān)測、新生兒監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測)和全院綜合性監(jiān)測；（3）每年要開展一次現(xiàn)患調(diào)查，能較真實掌握某一時期醫(yī)院感染發(fā)病率；（4）要對監(jiān)測情況進行分析、總結(jié)和反饋；提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第45頁（5）醫(yī)院信息系統(tǒng)（醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)）能對醫(yī)院感染危險原因監(jiān)測及分析，其結(jié)果對院感染防控決議提供支持工作。為了及時、準(zhǔn)確掌握醫(yī)院感染動態(tài)，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中安裝醫(yī)院感染實時監(jiān)控軟件勢在必行?。?）消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測按相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第46頁

審核相關(guān)產(chǎn)品證實工作關(guān)鍵點對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械器具相關(guān)證實進行審核是醫(yī)院感染管理部門主要職責(zé)之一。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第47頁（1）消毒劑應(yīng)具備以下證件復(fù)印件：①《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》（進口產(chǎn)品無），由企業(yè)所在省衛(wèi)生廳發(fā)放。②《國產(chǎn)（進口）消毒劑衛(wèi)生許可批件》及附件，由衛(wèi)生部頒布發(fā)。③《生產(chǎn)許可證》或《經(jīng)營許可證》。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第48頁（2）消毒器械應(yīng)具備以下證件復(fù)印件：①《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》（進口產(chǎn)品無），由企業(yè)所在省衛(wèi)生廳發(fā)放。②《國產(chǎn)（進口）消毒器械衛(wèi)生許可批件》及附件，由衛(wèi)生部頒布發(fā)。③《生產(chǎn)企業(yè)許可證》（進口產(chǎn)品無），由食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)。④《注冊證》及附件(空氣消毒設(shè)備不需要),由食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)。⑤《經(jīng)營許可證》由食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)。提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力第49頁（3）取消了衛(wèi)生許可批件管理消毒劑和消毒器械（75%單方乙醇、次氯酸納，戊二醛、紫外線燈管、壓力容器滅菌器）應(yīng)具備以下證件：①《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》（進口產(chǎn)品無），由企業(yè)所在省衛(wèi)生廳發(fā)放。②《衛(wèi)生安全評價匯報》由產(chǎn)品生產(chǎn)單位加蓋公章出具。③對應(yīng)批次《檢驗匯報》由省級衛(wèi)生行政部