臨床藥理學(xué)抗菌藥合理應(yīng)用吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系抗菌藥的合理應(yīng)用第1頁(yè)機(jī)體藥品病原體防治作用與不良反應(yīng)體內(nèi)過(guò)程致病作用抗病能力攻擊病原體耐藥性第一章概論抗菌藥的合理應(yīng)用第2頁(yè)抗菌藥品濫用現(xiàn)實(shí)狀況抗菌藥品總類(lèi)繁多，銷(xiāo)售無(wú)序；應(yīng)用范圍廣，應(yīng)用不規(guī)范；不合理用藥現(xiàn)象普遍，給病人造成極大傷害；我國(guó)不合理應(yīng)用百分比大于40%；40%家庭在沒(méi)有醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素；40%死于抗菌藥品濫用造成不良反應(yīng)；每年3萬(wàn)兒童藥品性耳聾，95%為氨基糖苷類(lèi)引發(fā)?？咕幍暮侠響?yīng)用第3頁(yè)抗菌藥品①人工（化學(xué)）合成抗菌藥品

②抗生素：A.天然抗生素B.半合成抗生素

1.1抗菌藥品抗菌藥的合理應(yīng)用第4頁(yè)抗菌藥品基本概念

1.抗生素－由各種微生物（細(xì)菌、真菌、放線菌屬）產(chǎn)生，能抑制其它微生物生長(zhǎng)并最終毀滅他們物質(zhì)。如：青霉素半合成抗生素－對(duì)天然抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)改造（修飾）后取得半合成產(chǎn)品。如：氨芐西林抗菌藥的合理應(yīng)用第5頁(yè)2.抗菌譜：指抗菌藥品抑制或殺滅病原微生物范圍。分為窄譜、廣譜抗生素。3.抗菌活性：指抗菌藥品抑制或殺滅病原微生物能力。分為抑菌藥、殺菌藥。4.耐藥性：是指細(xì)菌與藥品重復(fù)接觸后細(xì)菌對(duì)藥品敏感性下降甚至消失。分為固有耐藥、取得耐藥。抗菌藥的合理應(yīng)用第6頁(yè)抗菌藥物現(xiàn)狀

1.?-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素現(xiàn)已發(fā)展為青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和新型?-內(nèi)酰胺類(lèi)三大類(lèi)。

2.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)中新品種（羅紅霉素、阿奇霉素等）含有組織及吞噬細(xì)胞內(nèi)分布濃度高、生物半衰期長(zhǎng)、對(duì)一些病原體活性強(qiáng)、消化道不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

3.氨基糖苷類(lèi)抗生素中丁胺卡那霉素成為治療G—桿菌感染主要藥品

抗菌藥的合理應(yīng)用第7頁(yè)抗菌藥物現(xiàn)狀

4.喹諾酮類(lèi)是20世紀(jì)90年代飛速發(fā)展合成藥品，屬于殺菌性抗菌藥品，與?-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)抗生素作用機(jī)制不一樣，可作為對(duì)?-內(nèi)酰胺類(lèi)或其它抗菌藥耐藥菌感染治療藥品。氟喹諾酮類(lèi)藥抗菌譜廣、吸收良好、組織和細(xì)胞內(nèi)濃度高、不良反應(yīng)少而輕微。但自該類(lèi)藥品普遍應(yīng)用后，耐藥菌株快速產(chǎn)生，應(yīng)引發(fā)重視。

5.其它抗菌藥品，如對(duì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌極有效去甲萬(wàn)古霉素與萬(wàn)古霉素，抗厭氧菌甲硝唑等?？咕幍暮侠響?yīng)用第8頁(yè)1.2抗菌藥品作用機(jī)制一、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成二、影響胞漿膜通透性三、抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成四、影響細(xì)菌葉酸及核酸代謝抗菌藥的合理應(yīng)用第9頁(yè)1.3細(xì)菌反抗菌藥品耐藥性一、細(xì)菌胞漿膜通透性發(fā)生改變二、細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗菌藥品酶三、細(xì)菌體內(nèi)抗菌原始靶位結(jié)構(gòu)改變四、藥品主動(dòng)外排系統(tǒng)活性增強(qiáng)五、細(xì)菌代謝路徑改變抗菌藥的合理應(yīng)用第10頁(yè)2.1抗菌機(jī)制、作用類(lèi)型及耐藥性一、β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素包含：（1）青霉素類(lèi)；（2）頭孢菌素類(lèi)；（3）非經(jīng)典β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素第二章β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素抗菌藥的合理應(yīng)用第11頁(yè)1.抗菌作用：（1）作用于細(xì)菌細(xì)胞質(zhì)膜上青霉素結(jié)合蛋白，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成；（2）激發(fā)自溶酶活性2.抗菌特點(diǎn)：（1）對(duì)細(xì)菌選擇性高（2）為繁殖期殺菌劑二、抗菌作用機(jī)制抗菌藥的合理應(yīng)用第12頁(yè)三、細(xì)菌耐藥性：1.細(xì)菌產(chǎn)生水解酶（β－內(nèi)酰胺酶）2.牽制機(jī)制3.PBPs改變（MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）4.細(xì)菌細(xì)胞外膜通透性發(fā)生改變5.增強(qiáng)藥品外排6.細(xì)菌缺乏自溶酶抗菌藥的合理應(yīng)用第13頁(yè)2.2青霉素類(lèi)（penicilins）

一、窄譜青霉素（penicilinG）

〔優(yōu)點(diǎn)〕療效高；毒性小；價(jià)格低廉?！膊蛔恪晨咕V窄；半衰期短；易致過(guò)敏；細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性；水溶液不穩(wěn)定?？咕幍暮侠響?yīng)用第14頁(yè)〔體內(nèi)過(guò)程〕

1.p.o吸收差，i.m吸收快速且完全;2.主要分布于細(xì)胞外液，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)較少；3.廣泛分布于全身各部位，幾乎全部以原形快速經(jīng)尿排泄；4.t1／2約為0.5—1.0小時(shí)?？咕幍暮侠響?yīng)用第15頁(yè)〔藥理作用〕1.抗菌譜（1）抗G＋菌作用強(qiáng)，G+桿菌：溶血性鏈球菌、肺炎球菌、G－桿菌：炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌和破傷風(fēng)桿菌等，多數(shù)葡萄球菌已耐藥（2）抗G－菌作用弱，主要敏感菌有G－球菌：腦膜炎球菌、淋球菌。（3）抗螺旋體、放線菌作用強(qiáng)。抗菌藥的合理應(yīng)用第16頁(yè)2.抗菌特點(diǎn)

1）對(duì)繁殖期細(xì)菌作用強(qiáng)；2）對(duì)人和動(dòng)物毒性?。?）抗G＋菌作用強(qiáng)而抗G－菌作用弱?？咕幍暮侠響?yīng)用第17頁(yè)〔臨床應(yīng)用〕

1.溶血性鏈球菌－上呼吸道感染、蜂窩織炎、丹毒、猩紅熱

2.肺炎球菌－肺炎；

3.腦膜炎球菌－流腦；淋球菌－淋??；

4.G＋桿菌－破傷風(fēng)、白喉和炭疽?。ㄐ杓涌苟狙澹?；

5.螺旋體、回歸熱、萊姆病等。

6.預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生抗菌藥的合理應(yīng)用第18頁(yè)1.過(guò)敏反應(yīng)：最常見(jiàn)。以皮膚過(guò)敏(蕁麻疹、藥疹等)‘和血清病樣反應(yīng)較多見(jiàn)，最嚴(yán)重是過(guò)敏性休克。2．赫氏反應(yīng)：治療梅毒、鉤端螺旋體病或炭疽時(shí)，可有癥狀加劇現(xiàn)象，表現(xiàn)為全身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)燒、咽痛、肌痛、心跳加緊等癥狀。與螺旋體釋放內(nèi)毒素致熱原相關(guān)。3.其它:i.m青霉素G鉀鹽可產(chǎn)生局部疼痛，紅腫或硬結(jié)。鞘內(nèi)注射可引發(fā)腦膜或神經(jīng)刺激癥狀，產(chǎn)生肌肉痙攣性抽搐，昏迷等癥狀。大劑量青霉素鉀鹽或鈉鹽靜脈滴注，可引發(fā)顯著水、電解質(zhì)紊亂。尤其是在腎功效下降病人可引發(fā)高鉀血癥或高鈉血癥?！膊涣挤磻?yīng)〕抗菌藥的合理應(yīng)用第19頁(yè)二、半合成青霉素1.耐酸青霉素（口服青霉素）－苯氧青霉素類(lèi)（1）優(yōu)點(diǎn)：耐酸－能口服（2）缺點(diǎn)：A.抗菌活性弱、抗菌譜窄－只能用于輕型感染B.不耐青霉素酶2.耐酶青霉素－異惡唑青霉素類(lèi)優(yōu)點(diǎn)（1）耐酸－能口服；

（2）耐酶－可治療耐青霉素G金葡菌感染（MRSA除外）。

甲氧西林、奈夫西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林抗菌藥的合理應(yīng)用第20頁(yè)3.廣譜青霉素－氨基青霉素類(lèi)優(yōu)點(diǎn)：（1）耐酸－能口服（2）抗G－桿菌作用強(qiáng)：可治療傷寒、副傷寒及尿路感染等；氨芐西林為腸球菌感染首選。

不足：（1）不耐酶－對(duì)產(chǎn)酶金葡菌無(wú)效；（2）與penicilinG有交叉過(guò)敏反應(yīng)；（3）抗penicilinG敏感細(xì)菌作用不及penicilinG；（4）對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林抗菌藥的合理應(yīng)用第21頁(yè)4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素

優(yōu)點(diǎn):

抗G－桿菌作用強(qiáng)，尤其是對(duì)銅綠假單胞菌有特效，可用于治療綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌引發(fā)尿路感染。常與慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用，有協(xié)同作用，但不能將二者置于同一容器中，以預(yù)防相互作用造成藥效降低羧芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林抗菌藥的合理應(yīng)用第22頁(yè)不足：（1）不耐酶，對(duì)產(chǎn)青霉素酶金葡菌無(wú)效。（2）不耐酸，只能注射給藥。（3）與青霉素G有交叉過(guò)敏反應(yīng)，大劑量注射時(shí)應(yīng)注意預(yù)防電解質(zhì)紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)毒性及出血。5.主要作用于陰性菌青霉素-美西林抗菌藥的合理應(yīng)用第23頁(yè)注意事項(xiàng)（1）過(guò)敏性休克防治：一問(wèn)、二試、三搶救；防止濫用和局部用藥，防止在饑餓時(shí)注射青霉素；必須暫時(shí)配制，注射后觀察半個(gè)小時(shí)。一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，除普通搶救辦法外，應(yīng)馬上皮下或肌內(nèi)注射腎上腺素0.5—1.0mg。嚴(yán)重者應(yīng)稀釋后遲緩靜脈注射或滴注，必要時(shí)加入糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥。（2）可經(jīng)乳汁排出少許，可使嬰兒致敏，故用藥期間暫停授乳。（3）單獨(dú)滴注，防止相互作用（4）氨芐西林在濃溶液中不穩(wěn)定，稀釋后較穩(wěn)定。本類(lèi)藥品在堿性溶液中失去活性抗菌藥的合理應(yīng)用第24頁(yè)2.3頭孢菌素類(lèi)

本類(lèi)抗生素活性基團(tuán)也是β-內(nèi)酰胺環(huán)，作用原理與青霉素類(lèi)相同，主要抑制細(xì)菌胞壁粘肽合成，而展現(xiàn)殺菌作用。優(yōu)點(diǎn)：（1）抗菌譜廣（2）殺菌力強(qiáng)（3）對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定（4）過(guò)敏反應(yīng)少抗菌藥的合理應(yīng)用第25頁(yè)第一代：注射用頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢噻吩等口服頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐第二代：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安等口服頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等第三代：頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟等口服頭孢克肟、頭孢泊肟酯等第四代：頭孢匹羅、頭孢匹肟等抗菌藥的合理應(yīng)用第26頁(yè)〔各代間特點(diǎn)〕

1.抗G＋菌作用：一代>二代>三代

2.抗G－菌作用：三代>二代>一代

3.對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性：三代>二代>一代

4.腎毒性：一代>二代>三代

第二代開(kāi)始-厭氧菌；第三代開(kāi)始-銅綠、且分布廣第四代抗菌譜與抗菌活性與第三代基本相仿，但對(duì)葡萄球菌屬作用較第三代強(qiáng)，但仍較第一代品種差，對(duì)產(chǎn)AMPC酶細(xì)菌亦有良好抗菌作用。可為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)和AmpC酶所水解抗菌藥的合理應(yīng)用第27頁(yè)

一代主治：耐藥金葡菌感染二代主治：

G－菌所致尿路感染、膽道感染等

三代主治：（1）危重G－菌感染和混合感染（2）嚴(yán)重銅綠假單胞菌感染四代主治：對(duì)三代耐藥細(xì)菌感染對(duì)甲氧西林耐藥葡萄菌、腸球菌對(duì)全部頭孢菌素耐藥，李斯特均屬通常耐藥。5.臨床應(yīng)用抗菌藥的合理應(yīng)用第28頁(yè)（1）過(guò)敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)

（2）腎毒性：第一代

（3）出血：其機(jī)制A.干擾血小板聚集B.抑制凝血酶原生成C.VK↓。（頭孢哌酮

適用VK，）

（4）雙硫侖樣反應(yīng)：（用藥期間及結(jié)束后72h內(nèi)避用酒精）

（5）局部刺激

（6）二重感染頭孢哌酮腹瀉多見(jiàn)

（7）骨髓抑制、抗球蛋白反應(yīng)等〔不良反應(yīng)〕：抗菌藥的合理應(yīng)用第29頁(yè)一、頭霉素類(lèi)－頭孢西丁(cefoxitin)

1.抗G＋菌和G－菌均較強(qiáng)，抗菌譜、抗菌活性與第二代頭孢菌素相同；2.對(duì)厭氧菌高效；3.對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，包含超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；4.主治需氧和厭氧菌引發(fā)盆腔，腹腔及婦科混合感染；5.不良反應(yīng)：皮疹、靜脈炎、蛋白尿、嗜酸性粒細(xì)胞增多等

2.4其它β—內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素抗菌藥的合理應(yīng)用第30頁(yè)

二、氧頭孢烯類(lèi)－拉氧頭孢(latamoxef)1.含有與第三代頭孢菌素相同抗菌譜；2.抗菌作用強(qiáng)3.對(duì)β-內(nèi)酰胺酶極穩(wěn)定；4.腦脊液中含量高，血藥濃度維持較久；5.主治尿路、呼吸道、婦科、膽道感染及腦膜炎、敗血癥。6.不良反應(yīng)：皮疹最多見(jiàn)；偶見(jiàn)凝血酶原降低，或血小板功效障礙而致出血?？咕幍暮侠響?yīng)用第31頁(yè)三、碳?xì)涿瓜☆?lèi)－亞胺培南(imipenem)、美羅培南、厄他培南優(yōu)點(diǎn)：1.抗菌譜廣；腸球菌較弱

2.抗菌作用強(qiáng)（主要用于多重耐藥重癥混合感染）

3.耐酶、抑酶，對(duì)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株含有活性缺點(diǎn)：1.不能口服

2.在體內(nèi)易被去氫肽酶水解失活

本品可與去氫肽酶抑制劑西司他丁(cilastatin)等量混合，其注射劑稱(chēng)為泰能(tienam)，供靜脈注射。常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。藥量較大時(shí)可致驚厥、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

抗菌藥的合理應(yīng)用第32頁(yè)四、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑－克拉維酸、舒巴坦

1.本身沒(méi)有或只有很弱抗菌活性；2.能與β-內(nèi)酰胺酶呈不可逆結(jié)合，抑制其活性；故與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)后者藥效。抗菌藥的合理應(yīng)用第33頁(yè)

克拉維酸（棒酸）：廣譜酶抑制劑舒巴坦：半合成β－內(nèi)酰胺酶抑制劑三唑巴坦：為舒巴坦衍生物，不可逆性β－內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥的合理應(yīng)用第34頁(yè)五、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素—氨曲南

1.抗G－菌作用強(qiáng)，抗G＋菌及厭氧菌作用弱；2.耐酶、低毒，但可為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶水解;3.臨床用于大腸桿菌；沙門(mén)菌屬、克氏桿菌和銅綠假單胞菌等所致下呼吸道、尿路、軟組織感染及腦膜炎、敗血癥治療。

抗菌藥的合理應(yīng)用第35頁(yè)第三章大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)

及多肽類(lèi)抗生素抗生素3.1大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)1.口服方便，體內(nèi)分布廣，主要從膽汁排泄；2.抗菌譜較窄（1）penicilinG抗菌譜＋金葡菌；（2）厭氧菌（3）對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌以及立克次體有效；抗菌藥的合理應(yīng)用第36頁(yè)3.抗菌機(jī)制：與細(xì)菌核糖體50S亞基結(jié)合影響肽鏈延伸，妨礙蛋白質(zhì)合成，為抑菌劑。4.主治

（1）不能用青霉素GG+菌感染；（2）支原體肺炎、嬰幼兒衣原體感染、軍團(tuán)菌病首選；

抗菌藥的合理應(yīng)用第37頁(yè)5.主要不良反應(yīng)（1）上消化道反應(yīng)；

（2）血栓性靜脈炎。

（3）肝損傷；抗菌藥的合理應(yīng)用第38頁(yè)三、個(gè)性藥特點(diǎn)（一）紅霉素(erythromycin)

1.不耐酸，分布廣，主要經(jīng)膽汁排泄；2.對(duì)G＋作用強(qiáng)大對(duì)一些G-敏感，但腸道G-不敏感，對(duì)一些厭氧菌及不經(jīng)典菌體有作用。3.用于治療對(duì)青霉素耐藥及過(guò)敏G＋球菌感染，肺炎支原體、軍團(tuán)病、衣原體引發(fā)感染。亦用于白喉、百日咳。

4.有交叉耐藥性，但停藥數(shù)周敏感性可恢復(fù)；5.不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)，肝損傷，假膜性腸炎及血栓性靜脈炎?？咕幍暮侠響?yīng)用第39頁(yè)（二）螺旋霉素和乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)

1.抗菌譜與紅霉素相同，抗菌活性較弱；2.耐酸，口服吸收好；3.臨床使用與紅霉素相同4.與紅霉素有部分交叉耐藥性；抗菌藥的合理應(yīng)用第40頁(yè)（三）阿奇霉素(azithromycin)1.是唯一用于臨床15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥品；2.耐酸，半衰期長(zhǎng)，36h.3.抗菌譜比紅霉素廣，肺炎支原體作用強(qiáng)4.不良反應(yīng)發(fā)生率低抗菌藥的合理應(yīng)用第41頁(yè)（四）羅紅霉素(roxithromycin)1.耐酸性好，口服吸收好、生物利用度高；2.不良反應(yīng)較紅霉素輕；（五）克拉霉素(clarithromycin，甲紅霉素)1.對(duì)酸穩(wěn)定。2.抗菌譜與紅霉素相同，對(duì)G＋需氧、軍團(tuán)菌、衣原體抗菌作用是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥品中最強(qiáng)者。與其它藥品聯(lián)合可用于幽門(mén)螺桿菌感染?？咕幍暮侠響?yīng)用第42頁(yè)

包含林可霉素和克林霉素，二者抗菌譜相同，但克林霉素抗菌作用更強(qiáng)，口服吸收好，且毒性小。[體內(nèi)過(guò)程]1.口服吸收好，生物利用度高，且不受進(jìn)食影響;2.在唾液、痰和關(guān)節(jié)可達(dá)有效濃度，骨髓中藥品濃度與血中濃度相等；不易經(jīng)過(guò)血腦屏障。

3.2林可霉素類(lèi)抗菌藥的合理應(yīng)用第43頁(yè)[藥理作用]1.抗菌譜（1）抗G+菌，MRSA對(duì)之耐藥；（2）抗各種厭氧菌；（3）幾乎對(duì)全部G-桿菌及肺炎支原體無(wú)效2.抗菌機(jī)制

與細(xì)菌核蛋白體50S亞基結(jié)合，抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，使細(xì)菌合成蛋白質(zhì)受阻；

抗菌藥的合理應(yīng)用第44頁(yè)3.耐藥性

（1）兩藥可呈完全交叉耐藥。

（2）與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥品存在多重耐藥性。

〔臨床應(yīng)用〕

（1）主治對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素?zé)o效或青霉素過(guò)敏患者金葡菌感染，尤其是由金葡菌引發(fā)急慢性骨髓炎及關(guān)節(jié)感染；（2）也可用于治療各種厭氧菌或厭氧菌和需氧菌引發(fā)腹腔和盆腔混合感染?？咕幍暮侠響?yīng)用第45頁(yè)

[不良反應(yīng)]1.多見(jiàn)消化道反應(yīng)，重者可發(fā)生偽膜性腸炎，口服萬(wàn)古霉素可防治。2.其它：偶可引發(fā)中性粒細(xì)胞降低，血清轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、靜脈炎及神經(jīng)肌肉阻滯等作用。[藥品相互作用]與紅霉素、氯霉素競(jìng)爭(zhēng)同一靶位，故不宜同用；

抗菌藥的合理應(yīng)用第46頁(yè)一、萬(wàn)古霉素(vancomycin)1.p.o不易吸收，i.m可引發(fā)強(qiáng)烈疼痛和組織壞死，只宜i.v，體內(nèi)分布廣，主要以原型從腎排泄；2.抗G＋菌作用強(qiáng)，對(duì)厭氧菌也敏感3.抗菌機(jī)制：

A.抑制細(xì)胞壁粘肽前體物形成，粘肽↓，細(xì)胞壁缺損；

B.抑制RNA形成。3.3多肽類(lèi)抗生素-萬(wàn)古霉素、替拉考寧抗菌藥的合理應(yīng)用第47頁(yè)4.主治

（1）無(wú)法用β—內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療G+球菌引發(fā)重癥感染，尤其對(duì)MRSA有效；

（2）首選治療艱難梭菌引發(fā)偽膜性腸炎

5.毒性大（1）耳毒性

（2）腎毒性

（3）紅人綜合征

替拉考寧與萬(wàn)古霉素抗菌譜大致相仿，能夠治療耐萬(wàn)古霉素腸球菌，但對(duì)溶血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌作用較萬(wàn)古霉素差。抗菌藥的合理應(yīng)用第48頁(yè)6.普通不產(chǎn)生耐藥性

7.藥品間作用

（1）與氨基糖苷類(lèi)、多粘菌素、髓袢利尿藥適用時(shí)，可增加其耳、腎毒性。

（2）與抗組胺藥，吩噻嗪類(lèi)藥品適用時(shí)，可掩蓋其耳鳴、眩暈等耳毒性癥狀。

（3）與堿性溶液有配伍禁忌，與重金屬接觸可產(chǎn)生沉淀。

抗菌藥的合理應(yīng)用第49頁(yè)一、氨基糖苷類(lèi)(arninoglycosides)

（一）共性特征

[體內(nèi)過(guò)程]

1.胃腸道吸收極少，肌內(nèi)注射吸收快速而完全；

2.該類(lèi)藥品極性強(qiáng)，不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，主要分布于細(xì)胞外液，腎皮質(zhì)及內(nèi)耳外淋巴液中濃度高，腎皮質(zhì)藥品濃度可超出血藥濃度10—50倍。

3.體內(nèi)不代謝，約90％以原形經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排出；

第4章氨基糖苷類(lèi)抗生素抗菌藥的合理應(yīng)用第50頁(yè)[藥理作用]1.抗菌譜：（1）對(duì)G－桿菌含有強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)金葡菌(包含耐藥菌)較為敏感，對(duì)腸球菌作用差；（2）對(duì)G－球菌作用差，各種厭氧菌無(wú)效；2.抗菌性質(zhì)：速效殺菌劑，對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌都有殺菌作用。在堿性環(huán)境中作用增強(qiáng)。

抗菌藥的合理應(yīng)用第51頁(yè)3.抗菌機(jī)制：(1)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成(2)可能經(jīng)過(guò)離子吸附作用與細(xì)胞質(zhì)膜結(jié)合，影響細(xì)菌細(xì)胞膜屏障功效，首先藥品更易進(jìn)入細(xì)菌胞漿內(nèi)，另首先可造成細(xì)胞內(nèi)成份外漏而死亡。

抗菌藥的合理應(yīng)用第52頁(yè)4.耐藥性（1）本類(lèi)藥品間可產(chǎn)生交叉耐藥性。（2）耐藥機(jī)制：

A.靶位結(jié)構(gòu)改變(如30S亞基S12蛋白質(zhì)變異，使本類(lèi)藥品不能與30S亞基結(jié)合，影響藥品作用發(fā)揮)；

B.細(xì)菌胞漿膜通透性改變；

C.細(xì)菌產(chǎn)生鈍化酶：使氨基糖苷類(lèi)羥基或氨基被它們催化一些基團(tuán)封閉，失去抗菌活性。抗菌藥的合理應(yīng)用第53頁(yè)5.抗菌特點(diǎn)（1）殺菌速率和時(shí)程呈濃度依賴性；（2）只對(duì)需氧G－桿菌有效；（3）抗菌藥品后效應(yīng)呈濃度依賴性；（4）堿性環(huán)境中抗菌活性↑。抗菌藥的合理應(yīng)用第54頁(yè)

〔臨床應(yīng)用〕1.主治G-需氧桿菌所致全身感染2.與青霉素聯(lián)合治療鏈球菌感染所致心內(nèi)膜炎3.治療腸道感染和腸道術(shù)前準(zhǔn)備4.鏈霉素和卡那霉素用于抗結(jié)核治療抗菌藥的合理應(yīng)用第55頁(yè)

〔不良反應(yīng)〕

1．耳毒性因?yàn)樵擃?lèi)藥品能在內(nèi)耳外淋巴液中蓄積，半衰期又長(zhǎng)，可引發(fā)前庭和耳蝸功效障礙。2.腎毒性臨床表現(xiàn)為蛋白尿，程度逐步加重血尿，血清肌酐值升高，重者引發(fā)腎衰竭。絕大部分腎功效損害是可逆，且腎毒性程度與劑量大小成百分比。

3.神經(jīng)肌肉阻滯作用氨基糖苷類(lèi)抗生素可與體液內(nèi)鈣絡(luò)合，一旦發(fā)生可用鈣劑或新斯明解救。4.過(guò)敏反應(yīng)抗菌藥的合理應(yīng)用第56頁(yè)[藥品相互作用]

1．與兩性霉素、桿菌肽、頭孢噻吩、多粘菌素或萬(wàn)古霉素及右旋糖酐適用可增加腎毒性。2．鎮(zhèn)吐藥、呋塞米、依他尼酸及甘露醇等能增加氨基糖苷類(lèi)抗生素耳毒性。苯海拉明、美克洛嗪、布克力嗪等抗組胺藥可掩蓋氨基糖苷類(lèi)抗生素耳毒性。3．與堿性藥(如碳酸氫鈉、氨茶堿等)聯(lián)合應(yīng)用，可增加抗菌作用；與青霉素類(lèi)聯(lián)用可增強(qiáng)對(duì)一些鏈球菌抗菌作用。4．與肌肉松弛藥或含有此種作用藥品(如地西泮等)聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻滯作用。抗菌藥的合理應(yīng)用第57頁(yè)二、個(gè)性藥特點(diǎn)1.鏈霉素(streptonlyOn)

(1)是第一個(gè)被分離出來(lái)氨基糖苷類(lèi)抗生素，也是應(yīng)用最早抗結(jié)核病藥品。（2）其抗菌作用較廣，對(duì)結(jié)核桿菌作用最強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性桿菌如鼠疫桿菌、布氏桿菌、大腸桿菌等有較強(qiáng)抗菌作用。（3）易產(chǎn)生耐藥性，多數(shù)為產(chǎn)生鈍化酶致。（4）當(dāng)前臨床主要作為結(jié)核病聯(lián)合化療藥品；可作為治療鼠疫首選藥品。與青霉素G適用是治療草綠色鏈球菌或腸球菌心內(nèi)膜炎首選藥。治療布氏桿菌病?？咕幍暮侠響?yīng)用第58頁(yè)

2.慶大霉素（gentamicin）

（1）對(duì)G-桿菌殺菌作用強(qiáng)（包含銅綠假單胞菌）；對(duì)G+菌如金葡菌(包含耐藥菌株)是本類(lèi)藥品中最強(qiáng)；對(duì)肺炎支原體也有效。

（2）主治G-桿菌引發(fā)感染，與β—內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素適用；與甲硝唑適用治療伴厭氧菌感染。口服可治療腸炎、菌痢、傷寒及手術(shù)前腸道消毒。

（3）最嚴(yán)重不良反應(yīng)是腎毒性；耳毒性以前庭功效損害為主。

抗菌藥的合理應(yīng)用第59頁(yè)3.卡那霉素(kanamycin)

（1）對(duì)各種G-桿菌、敏感金葡菌以及對(duì)鏈霉素耐藥結(jié)核桿菌都有一定抗菌作用，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。（2）因其毒性及耐藥問(wèn)題當(dāng)前不作為細(xì)菌感染首選藥，作為抗結(jié)核病第二線藥物，可口服用于手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及肝昏迷（3）耳、腎毒性較大，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，腎功效不良者禁用?？咕幍暮侠響?yīng)用第60頁(yè)4.阿米卡星，(amikacin，丁胺卡那霉素)

（1）突出特點(diǎn)是含有很好耐酶性能，對(duì)細(xì)菌所產(chǎn)生鈍化酶穩(wěn)定，所以對(duì)耐藥菌株仍有較強(qiáng)抗菌作用。對(duì)銅綠假單胞菌有效。（2）臨床主要用于治對(duì)其它氨基糖苷類(lèi)耐藥菌株所致嚴(yán)重感染。（3）不良反應(yīng)為耳毒性和腎毒性，可干擾正常菌群?？咕幍暮侠響?yīng)用第61頁(yè)5.妥布霉素(mbramycin)（1）抗菌作用與慶大霉素相同，尤其對(duì)銅綠假單胞菌有效；對(duì)耐慶大霉素菌株有效。（2）臨床主要用于治療銅綠假單胞菌引發(fā)感染，如燒傷、敗血癥等，也可治療其它G-感染。

抗菌藥的合理應(yīng)用第62頁(yè)6.西索米星(sisomicin)

（1）抗菌譜與慶大霉素相同,對(duì)銅綠假單胞菌作用較慶大霉素強(qiáng)2倍；（2）與慶大霉素相比無(wú)顯著優(yōu)點(diǎn),故臨床應(yīng)用不廣,限于一些歐洲國(guó)家。

抗菌藥的合理應(yīng)用第63頁(yè)7.奈替米星(netilmicin，乙基西梭米星)是新品種，含有以下特點(diǎn)：

①對(duì)鈍化酶穩(wěn)定，對(duì)耐慶大霉素耐藥菌有很好抗菌作用，但不如阿米卡星。②對(duì)耐氨基糖苷類(lèi)G-桿菌和耐藥金葡菌抗菌作用優(yōu)于慶大霉素和妥布霉素。③耳、腎毒性較慶大霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星等低。

抗菌藥的合理應(yīng)用第64頁(yè)8.新霉素(neomycin)

（1）對(duì)多數(shù)G+菌、G－菌、結(jié)核桿菌都有較強(qiáng)抗菌作用；（2）毒性比卡那霉素大，易引發(fā)永久性耳聾和腎損害；（3）因毒性過(guò)大不宜注射給藥。口服極少吸收、毒性較?。唬?）多用于腸道感染和腸道消毒，肝昏迷前期降低血氨。0.5%水溶液也可局部外用治療皮膚黏膜淺表感染。抗菌藥的合理應(yīng)用第65頁(yè)

5.1四環(huán)素類(lèi)

(一)天然四環(huán)素類(lèi)

〔四環(huán)素〕(tetracycline)

1.口服易吸收，防止與含有鈣、鎂、鋁、鐵等離子同服，吸收后能沉積在骨、骨髓，牙齒及釉質(zhì)中。

2.廣譜速效抑菌劑－抗G＋、菌G－菌、一些厭氧菌、放線菌、肺炎支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等。間接地抑制阿米巴原蟲(chóng)。

第五章四環(huán)素及氯霉素類(lèi)抗生素抗菌藥的合理應(yīng)用第66頁(yè)3.抗菌機(jī)制

（1）與細(xì)菌核蛋白體30S亞基結(jié)合，阻止aa-tRNA在該位置上聯(lián)接，從而阻止肽鏈延伸和細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。

（2）引發(fā)細(xì)胞膜通透性改變。4.臨床首選治療立克次體、成人衣原體等非經(jīng)典病原體感染?？咕幍暮侠響?yīng)用第67頁(yè)5.不良反應(yīng)：多。

（1）胃腸道反應(yīng)；

（2）二重感染；

（3）影響牙齒及骨骼發(fā)育；

（4）肝腎毒性；

（5）過(guò)敏反應(yīng)（光敏反應(yīng)）抗菌藥的合理應(yīng)用第68頁(yè)(二)半合成四環(huán)素類(lèi)[多西四環(huán)素](doxycline，強(qiáng)力霉素)1.口服吸收快速而完全，且不受食物影響；2.體內(nèi)分布廣，腦脊液濃度高；3.t1/2長(zhǎng)達(dá)15—18小時(shí)，天天只需服藥一次；4.大部分隨糞排出

抗菌藥的合理應(yīng)用第69頁(yè) 5.較四環(huán)素抗菌效力強(qiáng)2—10倍，對(duì)四環(huán)素耐藥菌株依然有效；可用于腎功效不全患者；還可作為旅游腹瀉防治。

6.胃腸道反應(yīng)顯著－飯后服用。

抗菌藥的合理應(yīng)用第70頁(yè)[米諾環(huán)素](minocycline，二甲胺四環(huán)素)1.抗菌活性最強(qiáng)四環(huán)類(lèi)藥品，其抗菌譜與四環(huán)素相同;2.對(duì)四環(huán)素、青霉素耐藥金葡菌、鏈球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌和大腸桿菌，對(duì)本品仍敏感。對(duì)立克次體衣原體、肺炎支原體有抑制作用;抗菌藥的合理應(yīng)用第71頁(yè)3.口服吸收快速、完全，吸收率可達(dá)100％，較少受食物影響；4.主治痤瘡、酒糟鼻、淋病、骨髓炎、眼、耳、鼻、喉部感染；5.不良反應(yīng)與其它四環(huán)素類(lèi)相同，但能引起可逆性前庭反應(yīng)，常在用藥開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)，停藥后24—48小時(shí)消失?？咕幍暮侠響?yīng)用第72頁(yè)5.2氯霉素類(lèi)抗生素1.口服微粒制劑吸收快而完全；腦脊液中藥品濃度較高，可達(dá)血藥濃度60％，腦膜炎時(shí)則更高；2.廣譜抗生素，對(duì)G-較G+作用強(qiáng)，對(duì)厭氧菌以及衣原體、支原體、立克次體等有效；3.本品含有快速抑菌作用，高濃度可殺菌。4.作用機(jī)制是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，主要與核蛋白體50S亞基呈可逆性結(jié)合，抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，阻止肽鏈延伸使細(xì)菌蛋白質(zhì)不能合成。抗菌藥的合理應(yīng)用第73頁(yè)5.主治傷寒或其它沙門(mén)菌屬感染，以及一些嚴(yán)重感染，如細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫等；本品也是治療眼科感染包含眼內(nèi)感染有效藥品。6.主要不良反應(yīng)（1）抑制骨髓造血功效-最嚴(yán)重毒性反應(yīng)。A.可逆性抑制骨髓造血功效；與劑量、療程相關(guān)；B.不可逆性再生障礙性貧血-外周全血細(xì)胞降低，骨髓再生不良或障礙?？咕幍暮侠響?yīng)用第74頁(yè)（2）灰嬰綜合征早產(chǎn)兒、新生兒大劑量使用時(shí)，可出現(xiàn)厭食、腹脹、嘔吐、蒼白、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、循環(huán)衰竭，稱(chēng)為灰嬰綜合征；患兒可在癥狀出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)死亡。原因是早產(chǎn)兒、新生兒肝、腎功效發(fā)育不全，對(duì)氯霉素代謝和排泄較慢，造成蓄積中毒。故早產(chǎn)兒、新生兒、妊娠末期及哺乳期婦女應(yīng)防止使用?？咕幍暮侠響?yīng)用第75頁(yè)（3）其它少數(shù)人出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、口角炎、舌炎、肛門(mén)瘙癢、外陰炎、陰道炎，偶見(jiàn)皮疹、發(fā)燒、過(guò)敏性休克。長(zhǎng)久使用可發(fā)生二重感染，原有肝病者可出現(xiàn)黃疽、脂肪肝，甚至急性肝壞死。偶可引發(fā)視神經(jīng)炎、視力障礙、失眠及中毒性精神病?？咕幍暮侠響?yīng)用第76頁(yè)第六章人工合成抗菌藥

一.喹諾酮類(lèi)（quinolones）二.磺胺類(lèi)（sulfonamides）三.其它抗菌藥的合理應(yīng)用第77頁(yè)[特點(diǎn)]1.口服方便2.組織分布廣、毒性小3.抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，一些藥對(duì)多重耐藥菌有效4.臨床應(yīng)用廣泛[體內(nèi)過(guò)程]1.口服吸收良好2.分布廣3.多以原形經(jīng)腎排泄

6.1喹諾酮類(lèi)藥品抗菌藥的合理應(yīng)用第78頁(yè)第三代產(chǎn)品：

20世紀(jì)70年代后期至80年代后期開(kāi)發(fā)。主要有諾氟沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星?？咕V深入擴(kuò)大，對(duì)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌抗菌作用均強(qiáng)，一些種類(lèi)對(duì)結(jié)核桿菌及沙眼衣原體及支原體也有效。廣泛用于泌尿道、腸道、呼吸道等各種感染。因?yàn)樗鼈兒辛己媚褪苄裕诜?yīng)用方便，常應(yīng)用于慢性感染長(zhǎng)療程治療。因本類(lèi)藥品分子中含有氟原子，又稱(chēng)為氟喹諾酮類(lèi)藥品?？咕幍暮侠響?yīng)用第79頁(yè)

第四代產(chǎn)品：90年代上市新喹諾酮。主要有左旋氧氟沙星（1994）、洛美沙星（1990）、托氟沙星（1990）、蘆氟沙星（1992）、氟羅沙星（1992）、司帕沙星（1993）等，他們除保持第三代喹諾酮抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、組織滲透性好等優(yōu)點(diǎn)外，抗菌譜深入擴(kuò)大到衣原體，支原體等病原體，且對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌活性顯著強(qiáng)于第三代喹諾酮類(lèi)藥品，其主要特點(diǎn)是長(zhǎng)期有效、不良反應(yīng)小。抗菌藥的合理應(yīng)用第80頁(yè)藥理作用1.抗菌譜：廣1）對(duì)G－桿菌殺菌作用強(qiáng)（包含銅綠假單胞菌）；2）對(duì)G+球菌有良好抗菌作用（包含金葡菌）；3）有些藥對(duì)TB桿菌、支原體、衣原體及厭氧菌 有效；4）一些藥對(duì)多重耐藥菌株也有抗菌活性。2.性質(zhì)：殺菌劑

抗菌藥的合理應(yīng)用第81頁(yè)3.機(jī)理：1）抑制細(xì)菌DNA盤(pán)旋酶2）可能誘導(dǎo)DNA錯(cuò)誤復(fù)制[臨床應(yīng)用]—廣泛1）泌尿生殖系統(tǒng)感染；2）呼吸道感染；3）腸道感染；4）骨與關(guān)節(jié)感染；5）皮膚軟組織感染6）其它(抗結(jié)核)抗菌藥的合理應(yīng)用第82頁(yè)[不良反應(yīng)]－多數(shù)患者能耐受1.CNS興奮性增高：

（1）失眠較多見(jiàn)；

（2）可誘發(fā)精神病、癲癇。（3）機(jī)制：阻斷GABA與受體結(jié)合。抗菌藥的合理應(yīng)用第83頁(yè)

2.胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)。3.影響軟骨發(fā)育：孕婦及18歲以下患者不宜使用。4.過(guò)敏反應(yīng)：偶發(fā)光敏反應(yīng)和過(guò)敏性休克，故服藥期間防止光曬。5.肝腎損傷：長(zhǎng)久大量使用會(huì)致肝損傷；堿性尿液時(shí)會(huì)損傷腎臟。

抗菌藥的合理應(yīng)用第84頁(yè)[耐藥性]1.無(wú)多重耐藥（多重耐藥－通常指細(xì)菌對(duì)各種類(lèi)別抗菌藥品同時(shí)含有耐藥性）；2.有交叉耐藥（交叉耐藥－通常指細(xì)菌對(duì)同類(lèi)別不一樣種藥品含有耐藥性）3.耐藥機(jī)制－本質(zhì)是基因突變（1）靶位修飾－細(xì)菌DNA盤(pán)旋酶改變；（2）孔道蛋白↓－細(xì)胞膜通透性改變；（3）主動(dòng)流出系統(tǒng)活動(dòng)↑。抗菌藥的合理應(yīng)用第85頁(yè)個(gè)性藥特點(diǎn)1.諾氟沙星(norfloxacin,又稱(chēng)氟哌酸)1）口服吸收少（食物影響其吸收）2）腎、腸道中濃度高3）主治泌尿生殖、腸道敏感菌感染4）對(duì)呼吸道感染療效差2.依諾沙星1）口服吸收不受食物影響2）療效＝廣譜青霉素、頭孢氨芐、復(fù)方新諾明3）對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌及結(jié)核桿菌無(wú)效抗菌藥的合理應(yīng)用第86頁(yè)3.環(huán)丙沙星 1）口服生物利用度較低（首關(guān)消除）2）體外抗菌活性最強(qiáng) 3）抗菌譜廣、作用強(qiáng)－治療各種感染4.氧氟沙星 1）組織穿透性強(qiáng)、分布廣（前列腺、腦脊液）2）抗菌譜廣且能抗衣原體、支原體、結(jié)核，抗多重耐藥菌株抗菌藥的合理應(yīng)用第87頁(yè)5.洛美沙星抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，光敏反應(yīng)多見(jiàn)。6.氟羅沙星1）血藥濃度高、作用時(shí)間長(zhǎng)2）主治泌尿生殖系統(tǒng)感染7.司氟沙星抗菌譜廣，對(duì)厭氧菌、支原體、衣原體作用強(qiáng)對(duì)各種耐藥菌有效，有嚴(yán)重光敏反應(yīng)。 抗菌藥的合理應(yīng)用第88頁(yè)6.2磺胺類(lèi)類(lèi)藥（sulfonamidesdrugs）〔特點(diǎn)〕使用方便；療效顯著；性質(zhì)穩(wěn)定；價(jià)格低廉，單獨(dú)應(yīng)用易耐藥。[結(jié)構(gòu)與分類(lèi)]圖－2磺胺類(lèi)基本化學(xué)結(jié)構(gòu)－對(duì)氨基苯磺酰胺

抗菌藥的合理應(yīng)用第89頁(yè)[分類(lèi)]：1.全身感染用口服磺胺短效中效：SMZ、SD長(zhǎng)期有效：磺胺多辛2.腸道用難吸收磺胺：柳氮磺吡啶3.外用磺胺：磺胺嘧啶銀、磺胺醋酰鈉抗菌藥的合理應(yīng)用第90頁(yè)[體內(nèi)過(guò)程]用于全身感染磺胺藥：1.口服易吸收、體內(nèi)分布廣（經(jīng)過(guò)胎盤(pán)）2.經(jīng)肝代謝（失活但有毒）3.經(jīng)腎排泄抗菌藥的合理應(yīng)用第91頁(yè)[藥理作用]1.抗菌性質(zhì)—抑菌劑2.抗菌機(jī)制抑制二氫葉酸合成酶（見(jiàn)圖3）3.抗菌譜（1）對(duì)G+、G-菌都有活性（2）口服SMZ對(duì)傷寒桿菌有效、外用藥對(duì)銅綠假單胞菌有效抗菌藥的合理應(yīng)用第92頁(yè)

圖－3磺胺類(lèi)藥品及甲氧芐啶抗菌機(jī)制示意圖（磺胺類(lèi)）二氫葉酸四氫葉酸+L-谷氨酸（PABA）二氫葉酸合成酶二氫葉酸還原酶二氫蝶啶+（TMP，乙氨嘧啶）抗菌藥的合理應(yīng)用第93頁(yè)臨床應(yīng)用1.治療全身感染－口服易吸收磺胺（1）代替青霉素治療鏈球菌感染和預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)；小兒中耳炎（2）與甲氧芐啶適用治療復(fù)雜泌尿、呼吸、腸道感染；（3）流行性腦脊髓膜炎。2.口服難吸收磺胺（1）潰瘍性結(jié)腸炎；（2）治療腸道感染和術(shù)前消毒；3.局部應(yīng)用：治療燒傷或創(chuàng)傷感染、眼部感染抗菌藥的合理應(yīng)用第94頁(yè)[不良反應(yīng)]（1）泌尿系統(tǒng)損傷用堿化尿液或多飲水來(lái)預(yù)防（尿>1200ml/日）（2）神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)反應(yīng)（3）過(guò)敏反應(yīng)（4）其它：A.核黃疸（因其與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白所致）（故2歲以下兒童不宜用）B.致畸（孕婦禁用）抗菌藥的合理應(yīng)用第95頁(yè)（五）耐藥性1.無(wú)多重耐藥性；2.有交叉耐藥性；3.耐藥機(jī)制（1）靶位修飾；（2）PABA活性↑；（3）改變代謝路徑?？咕幍暮侠響?yīng)用第96頁(yè)個(gè)性藥特點(diǎn)

（一）用于全身性感染磺胺藥1.磺胺甲惡唑（sulfamethoxazole,SMZ，又稱(chēng)新諾明）1）抗菌譜廣、抗菌力強(qiáng)2）尿溶解度低，長(zhǎng)久應(yīng)用注意結(jié)晶尿3）多與甲氧芐啶適用2.磺胺異惡唑(sulfafurazole,SIZ,又稱(chēng)菌得清)1）吸收快、排泄快2）尿中溶解度高，不易析出結(jié)晶2）用于敏感菌引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染抗菌藥的合理應(yīng)用第97頁(yè)3.磺胺嘧啶（sulfadiazine,SD）1)易透過(guò)血腦屏障－防治流腦2)尿中易析出結(jié)晶4.磺胺多辛（sulfadoxine）1)體內(nèi)維持時(shí)間最長(zhǎng)2）與乙胺嘧啶適用防治對(duì)氯喹耐藥惡性瘧疾抗菌藥的合理應(yīng)用第98頁(yè)（二）用于腸道感染磺胺藥－柳氮磺吡啶1）口服不吸收2）腸菌作用釋出磺胺吡啶才具抗菌活性，釋出5-氨基 水揚(yáng)酸含有抗炎作用3）治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎或術(shù)前準(zhǔn)備等抗菌藥的合理應(yīng)用第99頁(yè)（三）外用磺胺類(lèi)藥1.磺胺嘧啶銀既抗菌又收斂、促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂和愈合－臨床防治燒傷、創(chuàng)傷感染。2.磺胺醋酰鈉對(duì)眼科細(xì)菌感染和沙眼有較強(qiáng)作用－主治結(jié)膜炎、角膜炎和沙眼等?？咕幍暮侠響?yīng)用第100頁(yè)復(fù)方磺胺藥特點(diǎn)

1.組成：磺胺甲噁唑＋甲氧芐啶2.優(yōu)點(diǎn)（1）抗菌活性↑（雙重阻斷葉酸合成）；（2）半衰期和到達(dá)血藥峰濃度時(shí)間相近；（3）降低耐藥性發(fā)生；（4）復(fù)方制劑慣用于A.治療慢性重復(fù)發(fā)作性泌尿道感染；B.首選治療卡氏肺囊蟲(chóng)、奴卡菌感染；C.治療慢性支氣管炎急性發(fā)作；D.治療腸道感染（菌痢、傷寒）。抗菌藥的合理應(yīng)用第101頁(yè)6.3其它人工合成抗菌藥（一）硝基呋喃類(lèi)（新生兒不宜應(yīng)用-溶血）

1.呋喃妥因（furantoyin,呋喃坦啶）1）血藥濃度低，不適用全身感染治療2）尿中濃度高－用于治療尿路感染3）不良反應(yīng)重A.胃腸道反應(yīng)（與食物同服可減輕）B.周?chē)窠?jīng)炎C.中毒性精神癥狀抗菌藥的合理應(yīng)用第102頁(yè)2.呋喃唑酮（furazolidone,痢特靈）1）口服吸收少，腸內(nèi)濃度高2）主治腸道感染3）近年用于幽門(mén)螺桿菌所致胃竇炎治療4）不良反應(yīng)A.胃腸道反應(yīng)B.過(guò)敏反應(yīng)抗菌藥的合理應(yīng)用第103頁(yè)（二）硝基咪唑類(lèi)A)甲硝唑（又稱(chēng)滅滴靈）1.口服易吸收，分布廣，肝代謝而腎排出；2.應(yīng)用范圍廣（1）治療厭氧菌感染；（2）阿米巴病首選；（3）陰道滴蟲(chóng)病首選；（4）治療賈第鞭毛蟲(chóng)病。3.對(duì)需氧菌無(wú)效4.長(zhǎng)久大量使用有致癌作用；抗菌藥的合理應(yīng)用第104頁(yè)B）替硝唑與甲硝唑比較含有以下優(yōu)點(diǎn)：1.抗厭氧菌和滴蟲(chóng)作用相同或略強(qiáng)。2.維持時(shí)間長(zhǎng)（t1/212～14h）。3.不良反應(yīng)相同但毒性低。抗菌藥的合理應(yīng)用第105頁(yè)第七章抗結(jié)核病藥

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)慢性傳染病。伴隨科學(xué)技術(shù)進(jìn)步和抗結(jié)核藥品有效應(yīng)用，世界范圍內(nèi)結(jié)核病流行曾得到有效遏制，其發(fā)病率和死亡率均顯著下降。不過(guò)近年來(lái)，因?yàn)槟退幗Y(jié)核菌感染增多、抗結(jié)核治療不規(guī)范以及艾滋病傳輸，結(jié)核病死灰復(fù)燃，再次形成流行之勢(shì)，成為傳染病中引發(fā)死亡主要疾病之一，給人們生命健康和生存質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重威脅?？咕幍暮侠響?yīng)用第106頁(yè)抗結(jié)核病藥(antituberculousdrugs)主要分為兩類(lèi)：①第一線抗結(jié)核病藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素等。②第二線抗結(jié)核病藥，包含對(duì)氨水楊 酸、丙硫異煙胺、新氨基糖苷類(lèi) 抗生素、氟喹諾酮類(lèi)藥品等?？咕幍暮侠響?yīng)用第107頁(yè)

一、異煙肼(isoniazid，INH，雷米封) 1.優(yōu)點(diǎn)：口服方便、分布廣、穿透性強(qiáng)、療效高、毒性小、價(jià)格廉價(jià)。 2.人類(lèi)對(duì)INH乙酰化代謝速度有顯著人種和個(gè)體差異。3.抗菌機(jī)制可能為抑制結(jié)核桿菌細(xì)胞壁特有成份－分枝菌酸合成，破壞細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，使結(jié)核桿菌失去耐酸性、疏水性和繁殖力而死亡。4.窄譜，靜止期抑菌，繁殖期殺菌，單用易產(chǎn)生耐藥性

抗菌藥的合理應(yīng)用第108頁(yè)5.應(yīng)用（1）單用：預(yù)防結(jié)核；治療早期輕癥肺結(jié)核；（2）聯(lián)適用藥：治療各型結(jié)核病。6.主要不良反應(yīng)（1）神經(jīng)系統(tǒng)毒性：周?chē)窠?jīng)炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮。（2）過(guò)敏反應(yīng)。（3）肝毒性。故肝病、癲癇和精神病患者禁用。

抗菌藥的合理應(yīng)用第109頁(yè)二、利福平(rifampicin)1.空腹口服吸收快而完全，分布廣、穿透力強(qiáng)，主要從膽汁排泄，服藥后病人分泌液呈桔紅色。2.特異性地抑制細(xì)菌依賴DNARNA多聚酶，從而妨礙mRNA合成，蛋白質(zhì)合成停頓。易產(chǎn)生耐藥性。3.抗菌譜：廣譜，結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌、G+球菌4.主治（1）聯(lián)適用藥治療各種型結(jié)核病腎功效不全尤適用；（2）治療麻風(fēng)病和耐藥金黃色葡萄球菌嚴(yán)重感染，膽道感染效果好。抗菌藥的合理應(yīng)用第110頁(yè)5.不良反應(yīng)：輕。（1）胃腸道反應(yīng)－較常見(jiàn)；（2）過(guò)敏反應(yīng)；（3）肝毒性；（4）加強(qiáng)乙胺丁醇對(duì)視力損害。6.利福平誘導(dǎo)肝藥酶，能使許多藥品藥效降低；對(duì)氨水楊酸可延緩利福平吸收；利福平與異煙肼或?qū)Π彼畻钏徇m用可增加肝毒性。抗菌藥的合理應(yīng)用第111頁(yè)三、乙胺丁醇(ethambuto1)1.口服吸收好，不受食物干擾，尿液排泄。2.抗菌機(jī)制：與Mg2+結(jié)合，干擾敏感菌RNA合成。3.聯(lián)適用藥治療各型結(jié)核病，尤其是經(jīng)鏈霉素和INH治療無(wú)效患者。4.最嚴(yán)重毒性反應(yīng)是球后視神經(jīng)炎，與用量及療程關(guān)系親密，及早發(fā)覺(jué)停頓用 藥可恢復(fù)正常?？咕幍暮侠響?yīng)用第112頁(yè)四、鏈霉素(streptomycin)1.口服無(wú)效，需注射給藥。不易滲透細(xì)胞,故不能殺滅細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌。2.主要與其它藥品適用治療重癥結(jié)核病?？咕幍暮侠響?yīng)用第113頁(yè)五、抗結(jié)核病藥臨床應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)早期、聯(lián)合、足量、堅(jiān)持規(guī)律用藥。1.早期用藥。結(jié)核桿菌生長(zhǎng)旺盛對(duì)藥品敏感；病變部位血液循環(huán)良好，藥品易滲透病灶。2.聯(lián)適用藥。延緩耐藥、提升療效、降低毒性。3.適宜劑量。要足量用藥。但劑量不宜太大。4.堅(jiān)持規(guī)律用藥?；颊卟灰?guī)則用藥或不堅(jiān)持全療程，常是結(jié)核病化療失敗主要原因?？咕幍暮侠響?yīng)用第114頁(yè)第八章抗菌藥品合理應(yīng)用抗菌藥的合理應(yīng)用第115頁(yè)吸收吸收速度：口服1-2h;肌注0.5-1h---Cmax吸收程度:一些抗菌藥口服后吸收快速而完全---80~90%

一些抗菌藥口服后吸收不完全或吸收很差8.1抗菌藥臨床藥動(dòng)學(xué)抗菌藥的合理應(yīng)用第116頁(yè)分布血供豐富：肝、腎、肺組織血供較差：腦、骨、前列腺血腦屏障胎盤(pán)屏障關(guān)節(jié)腔抗菌藥的合理應(yīng)用第117頁(yè)代謝

腎臟肝臟抗菌藥的合理應(yīng)用第118頁(yè)排泄腎臟膽汁