發(fā)燒待查診療思緒和合理治療

發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第1頁什么是發(fā)燒待查？較長時間發(fā)燒病人？門診治療無效發(fā)燒病人？常規(guī)抗生素治療無效發(fā)燒病人？需住院治療不明原因發(fā)燒病人？發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第2頁經(jīng)典發(fā)燒待查定義發(fā)燒連續(xù)3周以上，體溫屢次超出38.3℃，經(jīng)過最少1周深入細致檢驗仍不能確診一組疾病。發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第3頁國外對特殊人群FUO定義HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3℃超出4周，其中住院病人熱程超出3天仍不能明確病因者。顆粒細胞缺乏者：外周血有核細胞計數(shù)小于500×106/L,體溫大于38.3℃超出3天且培養(yǎng)陰性2天以上。老年患者：除病者為老年人外，其它標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院病人發(fā)燒大于3天病因不能明確者。兒童FUO診療標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一。國內(nèi)，經(jīng)典FUO定義仍是最為適用發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第4頁發(fā)燒機制調(diào)定點理論有致熱原性發(fā)燒內(nèi)源性致熱源、外源性致熱源無致熱原性發(fā)燒體溫中樞、產(chǎn)熱過多、散熱過少、植物神經(jīng)紊亂對軀體影響發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第5頁發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第6頁FUO病因組成

發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第7頁

發(fā)燒病因雖極為復(fù)雜但如能詳細問詢病史進行詳盡體格檢驗以及必要試驗室和輔助檢驗絕大多數(shù)發(fā)燒病因能夠查明發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第8頁詳細采集病史主要性

是否發(fā)燒熱型熱程與熱度病史線索？伴隨癥狀發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第9頁表1發(fā)燒待查病史線索藥品或毒物接觸史藥品熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第10頁體格檢驗常是診療關(guān)鍵應(yīng)全方面而細致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏

要重視新出現(xiàn)尤其是一過性癥狀和體征

發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第11頁顳動脈腫大顳動脈炎結(jié)膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點SBE片狀出血歐氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢驗意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第12頁SBE結(jié)膜瘀點發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第13頁Jane-way損害發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第14頁Oslers結(jié)節(jié)發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第15頁Still病皮疹發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第16頁SLE手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第17頁試驗室檢驗作用試驗室檢驗在診療中含有主要意義

必要時應(yīng)重復(fù)送檢以提升陽性率

新技術(shù)、新設(shè)備出現(xiàn)和應(yīng)用重視創(chuàng)傷性檢驗價值既要重視又不盲從，應(yīng)結(jié)合臨床分析判斷

發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第18頁發(fā)燒待查常見病因分析

發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第19頁一、感染性疾病結(jié)核病許多地方，結(jié)核病已在感染性長久發(fā)燒病因中上升至首位。其中肺外結(jié)核遠較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可涉及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發(fā)燒可能是最初唯一臨床表現(xiàn)正確評價結(jié)核菌素試驗發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第20頁一、感染性疾病傷寒和副傷寒：國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)燒待查主要原因。不經(jīng)典者多見，相對緩脈與經(jīng)典玫瑰疹少見肥達反應(yīng)診療價值感染性心內(nèi)膜炎IE臨床特點發(fā)生了很大改變歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來愈多。

發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第21頁一、感染性疾病敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達六個月，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診療上困難。腹腔內(nèi)感染或其它部位膿腫腹腔內(nèi)感染是發(fā)燒待查中常見病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)燒病因。

發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第22頁一、感染性疾病膽道感染：上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。慢性尿路感染：可缺乏癥狀，尿常規(guī)可正常。艾滋?。喊滩C會性感染或其本身所引發(fā)長久發(fā)燒已顯著增加。其它各種感染：包含病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等

發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第23頁二、腫瘤

淋巴瘤以發(fā)燒為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱病程較長，最長可達3～4年可無特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦能夠不顯著。發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第24頁二、腫瘤惡性組織細胞病白血病肝腫瘤和其它實體性腫瘤發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第25頁三、結(jié)締組織疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上病例可出現(xiàn)發(fā)燒部分病例缺乏經(jīng)典皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上SLE病例抗核抗體試驗陽性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標(biāo)志性抗體發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第26頁三、結(jié)締組織疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：約占FUO病因中6％藥品熱亞急性甲狀腺炎混合性結(jié)締組織病(MCTD)發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第27頁四、其它肉芽腫性疾病——引發(fā)發(fā)燒待查肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結(jié)節(jié)病、不足回腸炎、老年性顳動脈炎等。偽裝熱家族性地中海熱(FMF)及周期熱發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第28頁

表2發(fā)燒待查最常見原因類型經(jīng)典顆粒細胞缺乏老年患者HIV住院病人兒童定義發(fā)燒超出3周ANC<500老年患者HIV陽性患者非感染性疾病入院住院病人年紀(jì)小于18歲發(fā)燒超出8天檢驗時間住院或門診隨訪1周住院病人3天同經(jīng)典住院3天或門診4周3天未定最常見原因感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織疾病、藥品熱真菌感染、肛周感染、細菌感染、藥品熱、基礎(chǔ)疾病腫瘤性疾病、感染性疾病、結(jié)締組織疾病、藥品熱感染性疾病(結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌、真菌)、淋巴瘤、藥品熱感染性疾病（細菌和真菌）、藥品熱感染性疾病、結(jié)締組織疾病、腫瘤性疾病、藥品熱發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第29頁

表3引發(fā)發(fā)燒待查疾病

常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、結(jié)腸癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤、myelodysplasticdisease感染性肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒狀結(jié)核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎、非結(jié)核分枝桿菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨細胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動脈瘤、落基山斑點熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復(fù)發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)締組織性Still病，顳動脈炎（老年人）結(jié)節(jié)性動脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（老年）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎（如Takayasu動脈炎，高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，假性痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病、家族性地中海熱其它藥品熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復(fù)發(fā)性）地域性腸炎、Whipple病、Fabry病、甲狀腺功效亢進、甲狀旁腺功效亢進、嗜鎘細胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細胞缺乏、多發(fā)性肌炎、Wegener肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Christian病、類肉瘤病、下丘腦功效損害、習(xí)慣性過高熱、功效性發(fā)燒、肝臟巨大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發(fā)性肉芽腫病、kikuchi病、軟化?。╩alakoplakia）、高IgD綜合癥發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第30頁

FUO應(yīng)針對病因做出對應(yīng)處理和治療不過在病因未明時合理處理十分主要

發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第31頁糖皮質(zhì)激素利用

發(fā)燒病人中濫用激素現(xiàn)象日益嚴(yán)重

激素濫用會改變原有熱型和臨床表現(xiàn)——延誤診療

長久應(yīng)用還將加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥——延誤必要治療

普通情況下不主張在病因未明發(fā)燒病人中使用激素

發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第32頁抗菌藥品使用

濫用抗菌素治療直接后果是造成經(jīng)濟上巨大浪費

抗生素使用將使細菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢驗陽性率大為下降

長久使用各種抗生素造成藥品熱、二重感染等情況并不鮮見

疑為感染性發(fā)燒且病情嚴(yán)重時，可在必要試驗室檢驗和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，予經(jīng)驗性抗菌治療

發(fā)熱待查的診療思路和合理治療專家講座第33頁退熱劑應(yīng)用

退熱劑會改變熱型，影響診療與預(yù)后判斷