護理查房目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于七點查房目的

1、結(jié)合該病人的臨床癥狀，我們應該如何給予患者有效的皮膚護理

2、失禁性相關(guān)性皮炎的學習

目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于七點基本資料

患者，男，82歲，因“咳嗽氣喘間作10余年，加重近1月”，由門診擬“中醫(yī)：咳嗽、喘證；西醫(yī)：慢性阻塞性肺疾病急性加重期”于2013-09-20收住入院，輪椅推入病房。目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于七點基本資料

既往史：有“高血壓病”病史30余年，先用“尼群地平片”控制可；有“2型糖尿病”，現(xiàn)用“諾和靈30R、拜糖平”控制可；20年前因“前列腺增生癥”行手術(shù)治療，有“脈管炎”病史10余年。

個人史：出生生長于南京，否認疫區(qū)疫水接觸史，生活規(guī)律。

過敏史：否認藥物食物過敏史。

婚育史：適齡婚育，目前喪偶，子女均體健。

家族史：否認家族遺傳病史。目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于七點患者入院時：T:36.3℃,R:20次/分，P:82次/分，BP：130/80mmHg，咳嗽間作，咳少了白粘痰，伴氣喘，動則尤甚，食納尚可，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌紅夾紫氣，苔中白膩，脈細弦，證屬：痰濕蘊肺。目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于七點輔助檢查

血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.40×10-9/L,血紅蛋白103g/L,中性粒細胞百分比74.7%；糖化血紅蛋白：7.4%；

急診腎功能：尿素7.6mmol/L,葡萄糖6.94mmol/L，尿酸537umol/L，肌鈣蛋白：0.04ng/ml；

B型鈉尿肽：302pg/ml；

動脈血氣分析：PH7.351PCO2:57mmHg,HCO3-:31.5mmol/L,K+:3.9mmol/L

心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，房性早搏，右心室擴大。

目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于七點中醫(yī)辨證

患者以咳嗽，咳痰，氣喘為主苦，四診合參，當屬中醫(yī)學“咳嗽、喘證”范疇?；颊吣暧喟搜?，體質(zhì)較弱，冷暖失宜，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，外感風寒，肺失宣肅，津液不行，釀生痰濕，氣虛無力推動血行，淤血阻絡；久咳久喘，遷延失治，肺腎虧虛，氣陰不足。目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于七點辯證施護：

患者證屬氣陰兩虛，瘀滯不暢，予中藥湯劑益氣養(yǎng)陰，活血行滯，具體方藥如下：南沙參15g桃杏仁各10g茯苓12g竹茹10g僵蠶10g當歸10g麥冬15g天花粉15g百合20g大腹皮12g枳實10g蘆根30g2/日

中藥熏洗以清熱化濕，活血化瘀；具體方藥如下：金銀花50g連翹50g紫花地丁50g蒲公英50g虎杖50g1劑/日，外用目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于七點目前主要治療

平喘、化痰——多索茶堿、氨溴索

抗感染——頭孢吡肟

保護胃黏膜——蘭索拉唑

利尿——呋塞米

抗真菌感染（白色念珠菌）——氟康唑

控制血糖——拜糖平、精蛋白生物合成人胰島素

補鐵——速力菲

降壓——代文

目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于七點病情發(fā)展

入院時患者咳嗽，咳少量白粘痰，氣喘，動則喘甚，動脈血氣分析：PCO2:57mmHg，予無創(chuàng)呼吸機輔助機械通氣；B型鈉尿肽：302pg/ml，加強抗感染治療，平喘利尿，密切觀察血氣分析；尾骶部皮膚壓紅，予多愛膚敷料外貼保護。

10-21全身水腫明顯，陰囊腫脹明顯，與調(diào)整利尿劑，雙大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝、腰部及臀部皮膚發(fā)紅伴散在紅疹，臀裂左右兩側(cè)散在多處破皮，近坐骨結(jié)節(jié)處有一大小約1cm*1cm，其余三處大小約1cm*0.5cm，創(chuàng)面暗紅伴黃色滲出液。

目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于七點

目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于七點10-26查學甲功示：三碘甲狀腺原氨酸0.44ng/ml?；颊哧幠夷[大，雙側(cè)腹股溝有大片散在紅疹，予聯(lián)苯芐唑乳膏分次外用，予黃芩油膏分次外涂

11-02凝血示：白蛋白29.3g/L,陰囊腫大依舊并伴有破潰出血，色鮮紅，與紗布按壓止血.

目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于七點目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于七點心源性水腫

1.首先出現(xiàn)在身體最低垂部位，如陰囊，會陰部。

2.指端加壓水腫部位，局部可出現(xiàn)凹陷。

3.同時伴有尿量較少，體重增加。

目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于七點低蛋白血癥

1.血漿蛋白的不足

2.蛋白質(zhì)攝入與吸收減少

3.血漿膠體滲透壓下降目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于七點粘液性水腫

見于甲狀腺功能減退者。水腫以顏面部尤其是眼瞼及下肢脛骨前區(qū)最明顯，由于組織液中所含蛋白量較高，故指壓呈非凹陷性。

機制：原發(fā)性垂體病或損傷，引起甲狀腺刺激素分泌減少，導致繼發(fā)性甲狀腺功能不全

表現(xiàn)：出汗減少怕冷，疲困，胃口欠佳，面部表情淡漠眼瞼水腫，面色蒼白貧血，肌肉松弛無力，心動過緩，心臟擴大，心包積液，嚴重者可致昏迷。

目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于七點護理問題

1.氣體交換受損

——與不能維持自主呼吸有關(guān)

2.體液過多——與心功能不全、低蛋白血癥有關(guān)

3.皮膚完整性受損——與長期臥床、水腫有關(guān)

4.疼痛——與陰囊水腫有關(guān)

5.自理能力喪失——與長期臥床有關(guān)

6.營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量

7.焦慮——與疾病預后不良有關(guān)

目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于七點水腫病人的皮膚護理

皮膚護理水腫患者由于水濕浸淫泛溢肌膚，衛(wèi)氣不固，抵抗力低，皮膚易破潰，故應特別注意保護，防止損傷引發(fā)感染，可經(jīng)常清洗，用溫水40度左右為宜，將臟處反復沖洗，再用熱毛巾擦干，動作宜輕柔，切忌粗暴用力擦洗，對皮膚皺襞處，要細心擦干凈，，對高度水腫患者，皮膚很薄，血液循環(huán)差，且久臥不起，翻身不便，極易發(fā)生皮膚潰破或褥瘡，要定時給病人翻身，更換體位，輕輕按摩受壓處，防止褥瘡發(fā)生，并定時更換被褥，以柔軟\細棉為面料的被褥為宜，以免磨擦皮膚而致皮膚破損，保持被褥整潔，減少皮膚感染的機會。目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于七點中醫(yī)治療

水濕浸漬型癥見全身水腫按之沒指小便短少身體重而困倦胸悶納呆泛惡苔白膩脈沉緩治以健脾化濕通陽利水方用五苓散合五皮飲

加減:白術(shù)~云苓~陳皮~桂枝~豬苓~澤瀉~桑白皮~大腹皮~生姜皮目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于七點護理措施

(1)休息

輕度水腫者須限制活動，嚴重水腫者以及心、肝、腎功能不全伴水腫者，宜臥床休息，以增加肝、腎血流量，有利于水腫的消退。對日常生活自理能力明顯減退者應提供適當?shù)纳钭o理。

(2)體位

陰囊水腫者用陰囊托帶托起陰囊以利水腫消退，同時注意局部皮膚護理，防止?jié)⑵啤Ｏ轮[者應減少站立或坐位時間，盡量平臥，抬高下肢，以減輕水腫。目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于七點

(3)鈉、水的攝入量

原則上予少鹽飲食，每日以2～3g為宜，不再另加含鹽食物。

每日人水量依水腫原因、程度及尿量而定：心源性水腫者人水量一般情況下不限；腎性水腫每日尿量達1000ml者一般不限，但不宜過多飲水，如每日尿量小于500ml應限制液體入量，重者量入為出；肝性水腫者人水量限制在每日1000ml，低血鈉者每日500ml。目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于七點4)皮膚護理

①保護皮膚免受損傷衣著柔軟、寬松，床鋪平整、干燥，

避免水腫部位皮膚受摩擦和破損。長期臥床者，局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，可加重水腫，加之重力作用，液體積聚于骶尾部，極易發(fā)生壓瘡，必須協(xié)助患者定時更換體位，預防壓瘡，對陰囊水腫較重者，可用棉布吊帶托起。

②預防皮膚感染診斷或治療性穿刺時注射局部應嚴格消

毒，使用利尿劑尿頻者注意會陰部清潔。目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于七點用藥護理

①合理安排用藥時間利尿劑不宜在晚間服用，以免夜間因

利尿作用影響病人睡眠。

②觀察藥物療效監(jiān)測24小時尿量，觀察水腫有無消退。

③觀察藥物不良反應用藥期間根據(jù)需要測定血清電解質(zhì)濃度。目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于七點針對該病人的皮膚護理上我們還有哪些做的不足？目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于七點失禁性皮炎的概念

失禁性皮炎是指皮膚長期暴露在尿液和或糞便中所導致的皮膚炎癥，其表現(xiàn)為受刺激部位的皮膚出現(xiàn)片狀于受壓無關(guān)的潮紅、紅疹、濕疹、浸漬、糜爛，嚴重者出現(xiàn)皮膚表皮的缺失、滲液，伴或不伴有感染等，其發(fā)生部位不僅僅在會陰部，也發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處。目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于七點病因及發(fā)病機制

大小便失禁是失禁性皮炎發(fā)生的直接原因

尿液導致失禁性皮炎的機制為：

1.尿液使皮膚處于潮濕環(huán)境；

2.尿液中尿素氨等改變皮膚（弱酸性）的ｐＨ值，使其處于堿性環(huán)境；

3.尿液還增加了皮膚與床單或衣服的摩擦力，降低了其耐受性，導致失禁性皮炎的易發(fā)。

4.糞便中含有蛋白酶和脂酶，削弱了皮膚角質(zhì)層的防護作用而導致失禁性皮炎。

其中成形糞便對皮膚的損害較??；水樣糞便含較多的膽鹽和胰脂酶，且與皮膚的接觸面積增大，故對皮膚損害較大。二便失禁時在尿液導致的堿性環(huán)境中使糞便中的酶活性增強而刺激性更大。目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于七點導致失禁性皮炎有三大危險因素：

1.組織耐受力

2.會陰部環(huán)境

3.患者的移動力（包括否能上廁所及上廁所

的意識）。

也有研究認為皮膚狀況不良（如老齡）、疼痛、皮膚缺氧、發(fā)燒及活動減少也為失禁性皮炎的危險因素目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于七點失禁性皮炎與壓瘡的區(qū)別目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于七點目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于七點失禁性皮炎的預防

對于失禁性皮炎，防勝于治。預防的重要措施就是減少皮膚長期接觸刺激物，從根本上較少發(fā)生的幾率。

1.評估患者:早起發(fā)現(xiàn)各種有可能發(fā)生失禁性皮炎的患者，應給予足夠程度的重視，嚴格交接班，提高護理人員對失禁性皮炎的認知及重視程度，同時加強對患者及家屬的健康教育。

2.加強觀察巡視:及時發(fā)現(xiàn)和解除排泄物對皮膚的刺激:如及時更換污染的尿不濕、床單等，清洗時注意動作輕柔，清洗后用吹風機吹干局部皮膚，禁止在清潔皮膚后使用痱子粉，定時翻身，保持床單元的清潔和干燥。減少皮膚暴露于刺激物的時間，關(guān)注患者的排泄狀況，如失禁發(fā)生的頻率及滲出液等，必要時提醒醫(yī)生調(diào)整治療方式。目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于七點失禁性皮炎的護理

1.避免皮膚長期接觸刺激物:各種一次性地吸收產(chǎn)品應用最廣泛，如一次性的尿墊、成人尿不濕等，此類吸收性產(chǎn)品的使用可減少糞便、尿液于皮膚的接觸，但是吸收效果不理想，如果失禁患者的排泄物超過其吸收能力，則依然會對皮膚產(chǎn)生刺激，同時其會導致皮膚出汗的增加，對于小便失禁的患者，長使用留置導尿，但是長期留置導尿可引起各種并發(fā)癥如導尿管相關(guān)性尿路感染，因此臨床因嚴格掌握其適應指征，綜合進行評。目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于七點2.皮膚清潔：失禁患者的皮膚清潔是必不可少的，機械性地清潔皮膚，這樣可以較少排泄物在皮膚表面的附著，避免刺激。目前使用較多的是肥皂等堿性的皮膚清潔劑，但因為其破壞了皮膚正常的酸性環(huán)境，會陰部或失禁清潔產(chǎn)品通過其含有的清潔劑清潔皮膚，清除污物，同時其PH值接近正常皮膚，是較好的選擇。

3.皮膚保護:皮膚保護劑的作用在于在皮膚的表面形成一層不透或半透的屏障膜，防止尿液和糞便中含有水及刺激物的浸泡和損傷，同時維持皮膚正常的屏障功能，肛周外涂藥物法是肛周皮膚損傷護理中普遍采用的護理方法，外涂的藥物主要包括油膏、中藥、創(chuàng)口保護膜等。目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于七點中藥紫草油治療失禁性皮炎

紫草含有紫草素、乙酰紫草醌，性甘寒，具有涼血、活血、解毒、透疹等功效，用于血熱毒盛、麻疹不透、濕疹、燙傷、燒傷等，能加速上皮生長，促進傷口愈合。此外，紫草還具有抗炎抗菌作用，對大腸埃希菌、痢疾桿菌、綠膿桿菌、傷寒桿菌和金黃色葡萄球菌及皮膚真菌等有明顯抑制作用。麻油味甘性涼，有滋潤肌膚、調(diào)和藥物之作用。傳統(tǒng)中醫(yī)認為紫草為一種安全無毒的天然藥材，失禁性皮炎好發(fā)于會陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)及臀部，便后清潔皮膚后將紫草油涂擦在以上部位，可以在皮膚表面形成一層保護膜，對大小便刺激能起到隔離作用。目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于七點紫草油制作方法:麻油400ml加熱至沸，倒入紫草50g，冷卻后，藥物與藥渣一起倒入備好的消毒玻璃容器中備用，置陰涼干燥處保存。紫草油藥方價廉，制作簡單方便，無不良反應，醫(yī)院和家庭都可以自己制作，值得在臨床和家庭中推廣使用。目前三十四頁\總數(shù)三十九頁\編于七點3M傷口保護膜聯(lián)合造口護膚粉治療失禁性皮炎

3M傷口保護膜由聚合物、增塑劑、載體溶劑HMDS組成，在皮膚表面噴灑后形成的無色透明膜，具有防水、防摩擦作用，氧氣能滲透至膜下，膜下的水份和二氧化碳也能通過該膜揮發(fā)，可有效保護會陰部皮膚，免受糞水的侵襲和損害，同時避免了頻繁的沖洗或擦洗帶來的機械性刺激。由于不含酒精，使用時即使接觸破損皮膚，患者也無疼痛感，患者樂于接受。并且能防止皮炎的復發(fā)，值得臨床推廣應用。目前三十五頁\總數(shù)三十九頁\編于七點目前三十六頁\總數(shù)三十九頁\編于七點3M傷口保護膜聯(lián)合造口護膚粉使用方法

便后先用溫水初步清潔會陰部，然后用生理鹽水棉球清洗，最后將造口護膚粉均勻噴撒在會陰部皮膚處，