三級綜合醫(yī)院等級標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則自檢自查實施方案根據(jù)《廣東省醫(yī)院等級標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則（相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合我的自檢自查工作實施方案。第一部分 成立相應(yīng)的各級組一．領(lǐng)導(dǎo)小組組長：黃旭東院長副組長：王成友、黃俊河、高樹生副院長成員：各職能科室主任下設(shè)辦公室由業(yè)務(wù)副院長牽頭，職能科室領(lǐng)導(dǎo)、職能科室相關(guān)成員參加，負(fù)責(zé)方案制定、相關(guān)材料的收集、撰寫、聯(lián)絡(luò)等工作。二．根據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則，按檢查內(nèi)容設(shè)立各工作小組：醫(yī)院管理部分；人力資源部分臨床部分；護理部分；門診部分；藥品部分；院感部分；財務(wù)部分；后勤保障部分；信息管理部分；設(shè)備管理部分；一．醫(yī)院管理分）（一）10分）職能科室設(shè)置：人力資源部提供資料和名冊；臨床科室設(shè)置：辦公室提供《醫(yī)療機構(gòu)診療科目核定三個以上重點?？疲恨k公室提供上級批復(fù)文件；醫(yī)技科室：辦公室提供《醫(yī)療機構(gòu)診療科目核定其他科室：（二）20分）編制床位與展開床位數(shù)：人力資源部提供；床位數(shù)與工作人員比例：人力資源部提供；提供；科室主任和重點專科學(xué)科帶頭人：人力資源部提供；梯隊建設(shè)：人力資源部提供；院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室主任培訓(xùn)：人力資源部提供；醫(yī)師定期考核：醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)（三）20分）醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)執(zhí)行情況：醫(yī)務(wù)部提供；衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)資格：人力資源部提供；護理部負(fù)責(zé)；法律法規(guī)培訓(xùn)計劃和記錄：醫(yī)務(wù)部；（四）組織機構(gòu)和管理20分）醫(yī)院組織架構(gòu)及領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)：辦公室；年度工作計劃和長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃：醫(yī)務(wù)部；醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)：醫(yī)務(wù)部；院長負(fù)責(zé)制及“三重一大”事項：辦公室、醫(yī)務(wù)部、財務(wù)部；會議制度和行政查房制度：辦公室、醫(yī)務(wù)部；職代會及制度：黃俊河副院長、辦公室；院務(wù)公開：醫(yī)務(wù)部；（五）10分）突發(fā)事件預(yù)案：醫(yī)務(wù)部；承擔(dān)突發(fā)事件任務(wù)：醫(yī)務(wù)部；傳染病應(yīng)急管理制定：醫(yī)務(wù)部；（六）20分）信息化組織機構(gòu)、建設(shè)規(guī)劃、經(jīng)費、制度：信息科、醫(yī)務(wù)部；《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的執(zhí)行：信息科、醫(yī)務(wù)部；信息化安全和保密制度：信息科、醫(yī)務(wù)部；《廣東省圖書館管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：醫(yī)務(wù)部；文獻(xiàn)采集及圖書經(jīng)費保障：醫(yī)務(wù)部、財務(wù)部；圖書館借閱管理：醫(yī)務(wù)部；圖書館館舍情況：辦公室、醫(yī)務(wù)部、后勤；病案管理：醫(yī)務(wù)部；合理用藥檢測：醫(yī)務(wù)部、社保辦、藥械科、信息科；電子病歷：醫(yī)務(wù)部、信息科；統(tǒng)計管理：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、病案室；（七）28分）財物管理部門設(shè)置及相關(guān)制定：財務(wù)部；設(shè)置會計科目、建立賬簿、會計核算：財務(wù)部；財物預(yù)算：財務(wù)部；財物決算和財物分析：財務(wù)部；重大項目報批制度和程序：財務(wù)部；獎金分配綜合目標(biāo)考核制度：財務(wù)部；醫(yī)療服務(wù)收費：財務(wù)部；物價管理及服務(wù)項目收費查詢：財務(wù)部；（八）醫(yī)療設(shè)備管理15分）設(shè)備科設(shè)置及制度、崗位職責(zé)：設(shè)備科；設(shè)備論證、采購、招標(biāo)、保養(yǎng)、維修、更新制度：設(shè)備科、采購部；3．100萬元以上設(shè)備設(shè)立檔案：設(shè)備科；4．急救設(shè)備管理制度與規(guī)范及使用情況：設(shè)備科；（九）15分）后勤保障管理組織、制度、崗位職責(zé)：辦公室；物資采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢制度：辦公室、采購部；開展治療飲食，食品衛(wèi)生情況：辦公室醫(yī)療廢物和污水處理：辦公室；安保制度和設(shè)施：辦公室；醫(yī)院環(huán)境及衛(wèi)生檢查、評比制度：辦公室；二．醫(yī)療質(zhì)量管理分）（一）醫(yī)療管理分）、醫(yī)療質(zhì)量管理體系8分）記錄、質(zhì)控小組組成：醫(yī)務(wù)部、各科室；核、評價等記錄：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、院感科、門診部、護理部；記錄：醫(yī)務(wù)部、護理部；、全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)24分）改意見：醫(yī)務(wù)部、護理部；量標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)部、護理部；對單病種質(zhì)量監(jiān)控管理的相關(guān)制度和規(guī)范：醫(yī)務(wù)部、信息科；臨床路徑管理：醫(yī)務(wù)部、各臨床科室；傳染病管理：醫(yī)務(wù)部、防保科；醫(yī)療安全管理制度、防范和處理流程和措施：醫(yī)務(wù)部；、醫(yī)療技術(shù)管理10分）合倫理、安全、有效：醫(yī)務(wù)部；醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度和新業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入制度：醫(yī)務(wù)部；技術(shù)風(fēng)險處置預(yù)案：醫(yī)務(wù)部；項目審批表、患者知情同意書：醫(yī)務(wù)部；手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告、審批制度：醫(yī)務(wù)部；（二）“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理：①培訓(xùn)管理制度、年度計劃、各年度全院考核成績表、原始技能考核評②年度“三基”考核登記本：醫(yī)務(wù)部；③急救技術(shù)培訓(xùn)和考核記錄本：醫(yī)務(wù)部；④“三基”和急救技術(shù)考核：醫(yī)務(wù)部、ICU（三）30分）醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、臨床科室；（四）醫(yī)院感染管理55分）院感各項制度、措施、流程、培訓(xùn)、考核、會議記錄：醫(yī)務(wù)部、院感科；院感檢測：全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測和調(diào)查材料：院感科；院感監(jiān)測年度計劃和目標(biāo)性監(jiān)測記錄：院感科；內(nèi)鏡室；NICU、血透室；3．重點部門管理、布局、清洗消毒流程、各類記錄：院感科、手術(shù)室、ICU、血透室、供應(yīng)室、檢驗科；4．醫(yī)院感染重點項目的管理：院感科；院感科；6．消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明：院感科、藥械科；（五）護理管理和技術(shù)水平100分）Ⅰ、加強管理，促進(jìn)臨床護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)分基礎(chǔ)護理項目、內(nèi)容、報告、標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)語言和服務(wù)禮儀：護理部；危重病人、術(shù)后病人的個人生活護理落實：護理部；部；醫(yī)院解決患者生活護理的舉措和方案：護理部；2、護理管理體制和機制的創(chuàng)新：（1）建立臨床護理單元組長制、高風(fēng)險?？谱o士長帶班制：護理部；政查房制度：護理部、人力資源部；崗位設(shè)置情況，護理工作的專業(yè)崗位、層級崗位、績效崗位的分配情況：護理部、人力資源部護理人員的勞務(wù)報酬（夜班勞務(wù)費、同工同酬）務(wù)部；3、完善臨床支持中心建設(shè)，以病人為中心：藥、物資領(lǐng)取、運送、財物結(jié)算的工作情況：護理部、辦公室；信息系統(tǒng)完善，安全給藥流程：護理部、信息科；護士工作條件，護理用具種類及使用情況：護理部；4、充實臨床護士隊伍和護理人力資源管理：護士配備比例高于《護士條例》要求：護理部、人力資源部；資源部；護士配置符合科室病床使用率、周轉(zhuǎn)率：護理部、人力資源部；護士排班模式和二、三線值班制度：護理部；5、落實護士工作責(zé)任制，護士管理模式改革：護理組長使用培訓(xùn)資料：護理部；高年資、高職稱、高學(xué)歷護士在臨床一線數(shù)量：護理部、人力資源部；護士床邊責(zé)任制、床邊交接班、定時巡視病人、床邊記錄制：護理部；6、護理記錄：護理記錄真實、客觀、準(zhǔn)確、及時：護理部；各類護理記錄單的使用：護理部；患者入院評估記錄：護理部；護理記錄范圍：護理部；7、護理質(zhì)量管理體系：責(zé)、制度、工作記錄：護理部；院、科兩級護理質(zhì)量、文化、組織（職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)（職責(zé)、工作指引、制度、環(huán)境、人力和能力建設(shè)情況，核心制度培訓(xùn)和運行情況：護理部；效果評估：護理部；功能、職責(zé)，質(zhì)控的概念和方法：護理部；非懲罰性不良事件報告制度：護理部；Ⅱ、護理技術(shù)水平60分）1、加強基礎(chǔ)護理，分層級落實責(zé)任：各級人員職責(zé)和制度：護理部；病區(qū)護理排班表和危重病人護理記錄：護理部；護理崗前培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)記錄：護理部；護理查房記錄和護理會診制度：護理部；/標(biāo)準(zhǔn)、工作指引相關(guān)資料：護理部；2、加強基礎(chǔ)護理，保障病人安全廣東省各專科10大護理安全質(zhì)量目標(biāo)、衛(wèi)生部患者安全10安全目標(biāo)培訓(xùn)記錄、制度、指引：護理部；查對制度實施：護理部；護理交接班制度：護理部；況：護理部；手術(shù)室質(zhì)量管理要求：護理部；臨床科室醫(yī)院感染控制制度和消毒隔離制度：護理部、院感科；臨床實驗室“危急值”報告制度：護理部；3、加強基礎(chǔ)護理，搭建醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)平臺患者出入院工作流程、首次護理單評估項目、宣教內(nèi)容：護理部；醫(yī)囑執(zhí)行制度：護理部；整體護理措施：護理部；護理部；探視制度：護理部、醫(yī)務(wù)部；4、加強基礎(chǔ)護理，滿足病人生理需要科室生活護理工作制度、晨間/晚間護理效果、特殊病人護理措施：護理部；5、加強基礎(chǔ)護理，提高護理專業(yè)內(nèi)涵感染預(yù)防及治療的評估：護理部；臥位護理：對護理并發(fā)癥的預(yù)防措施：護理部；預(yù)防壓瘡的制度、措施、風(fēng)險評估：護理部；臥位患者防壓瘡防并發(fā)癥的護理措施：護理部；失禁護理：制定干預(yù)措施及評估：護理部；6、重點?？谱o理，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PICC評價系統(tǒng)：護理部；重癥監(jiān)護：廣東省ICU10大安全目標(biāo)：護理部；科護理指引，廣東省骨科護理10大安全目標(biāo)，骨科護理質(zhì)量指標(biāo)評價系統(tǒng)：護理部；急診急救護理：廣東省急診急救10標(biāo)評價系統(tǒng)：護理部；/NICU及PICU護理：廣東省新生兒護理10新生兒護理質(zhì)量指標(biāo)評價系統(tǒng)：護理部；助產(chǎn)?？谱o理：護理措施，廣東省助產(chǎn)?？谱o理10?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)評價系統(tǒng)：護理部；/后評估，廣東省血液凈化護理10大安全目標(biāo)，血液凈化護理質(zhì)量指標(biāo)評價系統(tǒng)和護理措施：護理部；糖尿病護理：健康教育、藥物治療、護理和預(yù)防和治療并發(fā)癥，廣東10施：護理部；10安全目標(biāo)，手術(shù)室護理質(zhì)量指標(biāo)評價系統(tǒng)和護理措施：護理部；老年護理：廣東省老年護理10大安全目標(biāo)和護理措施：護理部；/傷口護理：造口患者的健康教育、腸造口護理單和評估項目、/10/指標(biāo)評價系統(tǒng)：護理部；三．安全管理（70分）（一）醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全（20分）1、醫(yī)療安全教育制度、學(xué)習(xí)教育資料、安全教育學(xué)習(xí)記錄本、登記本：醫(yī)務(wù)部；2、《醫(yī)院投訴管理辦法，》重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序及效果評價，醫(yī)療糾紛防范措施及醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛登記制度，醫(yī)療安全報告制度，每季度職能科室醫(yī)療安全分析報告：醫(yī)務(wù)部；3、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度：醫(yī)務(wù)部；4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防措施，非安全注射防范措施，影像科工作人員防護措施：醫(yī)務(wù)部；危值”報告制度，手衛(wèi)生制度，特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，醫(yī)療（不良）事件報告制度與措施：醫(yī)務(wù)部、護理部；（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全分）1、醫(yī)院基本建設(shè)規(guī)劃：辦公室、后勤部；22008綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)院建筑總體規(guī)劃、設(shè)計圖紙：辦公室、后勤部；3勤部；4、雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送系統(tǒng)：辦公室、后勤部；（三）危險物品及要害部門安全分）1、醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品安全管理制度，醫(yī)用放射源、放射藥物、毒性藥物、麻醉藥品、精神藥品等安全管理措施和審批制度：醫(yī)務(wù)部；2、處理放射事故等意外事件預(yù)案：醫(yī)務(wù)部；3、放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室等安全設(shè)施：后勤部、辦公室、醫(yī)務(wù)部；四．醫(yī)院服務(wù)分）（一）維護患者合法權(quán)益分）1、醫(yī)學(xué)倫理委員會組成、工作制度、會議記錄：醫(yī)務(wù)部；2、維護病人合法權(quán)益規(guī)范、制度，各類知情同意書：醫(yī)務(wù)部；3、患者投訴流程、投訴記錄材料：醫(yī)務(wù)部；（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)分）1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)計劃、總結(jié)、設(shè)施方案、獎勵措施、會議記錄：醫(yī)務(wù)部；2、廉潔行醫(yī)制度和措施：醫(yī)務(wù)部；3、醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表：護理部；（三）服務(wù)環(huán)境和流程分）1、預(yù)約診療服務(wù)方式、制度、措施、方案：門診部；2、門診咨詢服務(wù)、導(dǎo)診服務(wù)、就醫(yī)指南：門診部、策劃部；3、門診醫(yī)療服務(wù)標(biāo)示：門診部、策劃部；4、醫(yī)療服務(wù)流程：急診、門診、入院、出院、臨床：醫(yī)務(wù)部、護理部；5、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)，布局合理、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)：門診部；6、醫(yī)療服務(wù)價格公示制度、醫(yī)療價格公示欄：門診部、策劃部；7、醫(yī)技科室工作效率：醫(yī)務(wù)部、檢驗科、功能科、放射科；五．教學(xué)、科研管理與水平（70分）（一）教學(xué)管理與水平（25分）1、醫(yī)院教學(xué)管理委員會組成、制度、職責(zé)、會議記錄：醫(yī)務(wù)部；2、承擔(dān)高校臨床教學(xué)的協(xié)議書、授課表、實習(xí)及見習(xí)輪轉(zhuǎn)表：醫(yī)務(wù)部、護理部；3、教學(xué)計劃，教學(xué)工作規(guī)章制度，備課、評教和督導(dǎo)性聽課制度，教學(xué)工作計劃，檢查督導(dǎo)活動記錄：醫(yī)務(wù)部、護理部；4、教師隊伍組成情況，教學(xué)工作安排表：醫(yī)務(wù)部、護理部；5、教學(xué)資料、教學(xué)設(shè)備，教室、示教室、學(xué)生宿舍、圖書館：醫(yī)務(wù)部、護理部、后勤部；6、?？漆t(yī)師/住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度：醫(yī)務(wù)部；7、?？漆t(yī)師/住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)手冊、考核表、成績表：醫(yī)務(wù)部；（二）繼續(xù)教育（10分）1人員繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率：醫(yī)務(wù)部、護理部；2、進(jìn)修教育管理制度、管理辦法、管理記錄、考核登記：醫(yī)務(wù)部、護理部；3、承擔(dān)各類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目，上級管理部門批文：醫(yī)務(wù)部、辦公室；（三）科研管理與水平（35分）1、醫(yī)院科研管理委員會組成、制度、職責(zé)、會議記錄：醫(yī)務(wù)部；2、科研規(guī)劃、年度計劃及管理制度：醫(yī)務(wù)部；3、上級主管部門關(guān)于重點學(xué)科的批文：辦公室、醫(yī)務(wù)部；4、碩士或博士導(dǎo)師數(shù)量及情況：人力資源部；5、上級主管部門下達(dá)的計劃任務(wù)書：辦公室、醫(yī)務(wù)部；6、市級科研成果三等獎以上：醫(yī)務(wù)部；7、SCI/EI和核心期刊發(fā)表論文情況：醫(yī)務(wù)部；六．臨床科室管理與技術(shù)水平（195分）（一）臨床科室管理與技術(shù)水平、重點?？疲?20分）Ⅰ、臨床科室管理（40分）1、科室管理：①科室主任負(fù)責(zé)制②科室概況、人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、工作計劃、工作總結(jié)、培訓(xùn)計劃及實施、醫(yī)療質(zhì)量控制管理：醫(yī)務(wù)部、護理部、各臨床