圍手術(shù)期高血壓患者管理教授共識保定市第一中心醫(yī)院麻醉科張金立圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第1頁概述

高血壓是常見心血管疾病，是威脅中老年人健康主要疾病之一?！吨袊难懿R報》指出，當(dāng)前我國高血壓患病率為24%，估算全國高血壓患者達(dá)2.66億，并逐步展現(xiàn)出年輕化趨勢，合并高血壓手術(shù)患者數(shù)量也在不停增加。圍術(shù)期高血壓可增加手術(shù)出血、誘發(fā)或加重心肌缺血、造成腦卒中以及腎臟衰竭等并發(fā)癥。我國高血壓展現(xiàn)三高三低流行病學(xué)特點，即發(fā)病率、傷殘率與死亡率高；知曉率、服藥率與控制率低，從而大大增加了國內(nèi)圍手術(shù)期高血壓處理風(fēng)險。1圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第2頁一、高血壓定義、分類及危險性評定

（一）定義和分類高血壓標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)臨床和流行病學(xué)資料界定，其定義為在未使用降壓藥品情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，其中90%～95%為原發(fā)性高血壓，余為繼發(fā)性高血壓。依據(jù)血壓升高水平，又深入將高血壓分為1～3級（表1）。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第3頁表1血壓（mmHg）定義和分級

圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第4頁（二）心血管總體危險評定

高血壓患者診療和治療不能只依據(jù)血壓水平，必須對患者進(jìn)行心血管風(fēng)險評定并分層。高血壓患者按心血管風(fēng)險水平分為低危、中危、高危和極高危四個層次（表2、3）。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第5頁表2高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層

圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第6頁表3影響高血壓患者心血管預(yù)后主要原因

圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第7頁表3影響高血壓患者心血管預(yù)后主要原因圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第8頁二、圍術(shù)期高血壓病因

（一）原發(fā)性高血壓約占90%～95%，是遺傳易感性和環(huán)境原因相互作用結(jié)果，一些其它原因如體重超重、口服避孕藥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。（二）繼發(fā)性高血壓約占5%～10%，血壓升高是一些疾病一個表現(xiàn)，主要見于腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、血管疾病、顱腦疾病以及妊娠期高血壓等。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第9頁二、圍術(shù)期高血壓病因（三）擔(dān)心焦慮主要因為患者對麻醉、手術(shù)強烈恐懼感所致，這類患者僅在入手術(shù)室后測量血壓時才出現(xiàn)高血壓，回到病房或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后,血壓即可恢復(fù)正常。（四）麻醉麻醉期間發(fā)生高血壓原因較多，主要與麻醉方式、麻醉期間管理以及一些藥品應(yīng)用相關(guān)。1.麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全；2.淺麻醉下氣管內(nèi)插管或拔管；3.缺氧或CO2蓄積。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第10頁二、圍術(shù)期高血壓病因（五）手術(shù)操作一些手術(shù)操作如顱腦手術(shù)牽拉、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)腎上腺血流阻斷前等，可引發(fā)短時血壓增高。對引發(fā)繼發(fā)性高血壓腎血管病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等,術(shù)中都有可能發(fā)生嚴(yán)重高血壓,甚至心、腦血管意外。（六）其它除上述外,較為常見引發(fā)血壓升高原因還有：①液體輸入過量或體外循環(huán)流量較大；②顱內(nèi)壓升高；③升壓藥品使用不妥；④腸脹氣；⑤尿潴留；⑥嚴(yán)寒與低溫；⑦術(shù)畢應(yīng)用納絡(luò)酮拮抗阿片類藥品呼吸抑制作用；⑧術(shù)后傷口疼痛、咳嗽、惡心嘔吐等；⑨術(shù)后因麻醉對血管舒張作用消失，血容量過多。

圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第11頁三、高血壓患者術(shù)前評定及術(shù)前準(zhǔn)備

（一）實施手術(shù)與麻醉耐受性評價1.高血壓病程與進(jìn)展情況:高血壓病程越長，主要臟器越易受累，麻醉危險性越大；高血壓病程雖短，但進(jìn)展快速者，即惡性高血壓，早期就可出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險性很大。2.高血壓程度:1、2級高血壓（BP<180/110mmHg），麻醉危險性與普通病人相仿，手術(shù)并不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。而3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時，圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外危險性顯著增加。3.靶器官受累情況:伴主要臟器功效損害者,麻醉手術(shù)危險性顯著增加。對于高血壓患者,應(yīng)注意了解有沒有心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病,以及脂類代謝紊亂等合并癥。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第12頁三、高血壓患者術(shù)前評定及術(shù)前準(zhǔn)備4.擬行手術(shù)危險程度①高危手術(shù)（心臟危險性>5%）：急診大手術(shù)，尤其是老年人；主動脈或其它大血管手術(shù)；外周血管手術(shù)；長時間手術(shù)（>4h）、大量體液移位和（或）失血較多等。②中危手術(shù)（心臟危險性<5%）：頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)；頭頸部手術(shù)；腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)手術(shù)；矯形外科手術(shù)；前列腺手術(shù)等。③低危手術(shù)（心臟危險性<1%）：內(nèi)鏡檢驗；淺表手術(shù)；白內(nèi)障手術(shù)；乳腺手術(shù)等。對于高血壓患者，術(shù)前首先應(yīng)經(jīng)過全方面檢驗明確是原發(fā)性高血壓，還是繼發(fā)性高血壓，尤其要警覺是否為未診療出嗜鉻細(xì)胞瘤。伴有嚴(yán)重器官損害患者,在實施外科手術(shù)前,應(yīng)給予詳細(xì)術(shù)前檢驗，衡量手術(shù)與麻醉耐受性,并給予主動術(shù)前準(zhǔn)備與處理。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第13頁三、高血壓患者術(shù)前評定及術(shù)前準(zhǔn)備（二）權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）在年發(fā)表指南中指出,輕～中度高血壓（<180/110mmHg）能夠進(jìn)行手術(shù),因為它不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生危險,但提議重度高血壓（≥180/110mmHg）應(yīng)延遲擇期手術(shù),爭取時間控制血壓。如原發(fā)疾病為危及生命緊急狀態(tài)，則血壓高低不應(yīng)成為馬上麻醉手術(shù)障礙。因為嚴(yán)重高血壓患者研究數(shù)量少,尚無大樣本隨機(jī)對照試驗研究，所以當(dāng)前尚無明確推遲手術(shù)高血壓閾值。當(dāng)前推遲手術(shù)只有兩點理由:①推遲手術(shù)能夠改進(jìn)高血壓患者靶器官損害；②高血壓患者疑有靶器官損害需深入評定治療。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第14頁（三）麻醉前準(zhǔn)備

除緊急手術(shù)外,擇期手術(shù)普通應(yīng)在血壓得到控制之后進(jìn)行，并調(diào)整受損器官功效穩(wěn)定。擇期手術(shù)降壓目標(biāo):中青年患者血壓控制<130/85mmHg，老年患者<140/90mmHg為宜。對于合并糖尿病高血壓患者,應(yīng)降至130/80mmHg以下。高血壓合并慢性腎臟病者，血壓應(yīng)控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降壓宜個體化，不可過分，以免因嚴(yán)重低血壓而造成腦缺血或心肌缺血。對于急診手術(shù)病人，可在做術(shù)前準(zhǔn)備同時適當(dāng)控制血壓。血壓>180/110mmHg患者，可在嚴(yán)密監(jiān)測下，行控制性降壓，調(diào)整血壓至140/90mmHg左右。情況較為復(fù)雜患者，提議請心血管內(nèi)科醫(yī)師共同商議處理方法。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第15頁四、慣用抗高血壓藥品及對麻醉影響

1.利尿藥是抗高血壓治療傳統(tǒng)藥品，因為其降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性，增加術(shù)中血壓控制難度，同時利尿藥可能會加重手術(shù)相關(guān)體液缺失。所以，當(dāng)前主張術(shù)前2～3天停用利尿藥。長久服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，一旦發(fā)覺有低鉀趨向應(yīng)及時補鉀并進(jìn)行必要監(jiān)護(hù)。2.β受體阻滯劑是當(dāng)前臨床應(yīng)用較多一類藥，其可降低術(shù)后房顫發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，適合用于術(shù)前血壓控制。術(shù)前要防止突然停用β受體阻滯劑，預(yù)防術(shù)中心率反跳。圍術(shù)期要維持這類藥品使用種類以及劑量，無法口服藥品高血壓患者可經(jīng)腸道外給藥。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第16頁四、慣用抗高血壓藥品及對麻醉影響

3.鈣通道阻滯劑;可改進(jìn)心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流動力學(xué)無顯著影響。同時，能增強靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥作用，故不主張術(shù)前停藥，可連續(xù)用到術(shù)晨。4.血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）這兩類是抗高血壓治療中最廣泛應(yīng)用藥品，它們在降低蛋白尿和改進(jìn)慢性心衰轉(zhuǎn)歸方面含有獨特效果。高血壓患者術(shù)中易發(fā)生低血壓，ACEI和ARB類藥品可能會加重手術(shù)相關(guān)體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓風(fēng)險。ACEI作用緩解，手術(shù)前無須停藥，可適當(dāng)調(diào)整。ARB類藥品氯沙坦和其代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管擔(dān)心素Ⅱ受體和血管擔(dān)心素Ⅰ受體，且羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍，當(dāng)前推薦手術(shù)當(dāng)日停用，待體液容量恢復(fù)后再服用。5.交感神經(jīng)抑制劑可樂定是中樞性抗高血壓藥，若術(shù)前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引發(fā)術(shù)中血壓嚴(yán)重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。同時，可樂定可強化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥藥量，所以，術(shù)前無須停用。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第17頁四、慣用抗高血壓藥品及對麻醉影響

6.其它:利血平主要經(jīng)過消耗外周交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺而發(fā)揮作用。服用該藥患者對麻醉藥心血管抑制作用非常敏感，術(shù)中很輕易發(fā)生血壓下降和心率減慢，故需尤其警覺。術(shù)中出現(xiàn)低血壓，在選取藥品治療時應(yīng)格外慎重。直接作用擬交感神經(jīng)藥品如腎上腺素、去甲腎上腺素，可發(fā)生增敏效應(yīng)和引發(fā)血壓驟升，而使用間接作用擬交感神經(jīng)藥品如麻黃素和多巴胺則升壓效應(yīng)往往不顯著。提議使用甲氧胺小劑量分次給藥，每次0.25mg以提升血壓至滿意水平。對于長久服用利血平患者最好術(shù)前7天停服并改用其它抗高血壓藥品，以確保手術(shù)和麻醉安全。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第18頁五、圍術(shù)期高血壓麻醉管理（一）麻醉前用藥高血壓患者易于激動，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜。術(shù)前訪視時做好撫慰和解釋工作，消除顧慮，手術(shù)前夜應(yīng)確保有良好睡眠。術(shù)前口服地西泮5～10mg，或勞拉西泮2～4mg，可產(chǎn)生很好鎮(zhèn)靜效果?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室并開放靜脈、建立無創(chuàng)監(jiān)測后，可依據(jù)血壓、心率和麻醉需要給予咪達(dá)唑侖。對于服用利血平或普萘洛爾患者，麻醉誘導(dǎo)前可給予阿托品，防止心動過緩。（二）麻醉選擇高血壓患者麻醉選擇，應(yīng)依據(jù)病情和手術(shù)要求，選擇對循環(huán)影響最小麻醉方法和藥品，同時提供較完善鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低病人應(yīng)激反應(yīng)。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第19頁五、圍術(shù)期高血壓麻醉管理1.局部麻醉較小手術(shù)選取局部浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯時應(yīng)注意麻醉藥中不宜加用腎上腺素，阻滯需完全，并給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。重度高血壓患者不宜選擇頸叢阻滯，易引發(fā)血壓升高。除低位脊麻和鞍區(qū)麻醉外，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯普通不宜用于重度高血壓患者，因其可引發(fā)血壓猛烈波動。連續(xù)硬膜外阻滯對循環(huán)影響雖較緩解，但阻滯范圍較廣泛時仍可引發(fā)血壓嚴(yán)重下降，故必須控制好麻醉平面，注意容量補充，合理使用血管活性藥品。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第20頁五、圍術(shù)期高血壓麻醉管理2.全身麻醉除短小手術(shù)外，大多數(shù)高血壓患者手術(shù)，選擇全身麻醉較為安全，當(dāng)前大多采取靜吸復(fù)合全麻。吸入麻醉藥慣用于術(shù)中控制血壓，尤其是異氟醚含有擴(kuò)血管和心肌保護(hù)雙重作用，適合在高血壓患者中使用。靜脈麻醉藥中，氯.胺.酮可使血壓顯著升高，心率加緊，不宜用于高血壓患者。丙泊酚心肌抑制和血管擴(kuò)張作用呈劑量依賴性，使用時需注意。咪達(dá)唑侖引發(fā)輕度全身血管擴(kuò)張和心排血量下降。丙泊酚和咪達(dá)唑侖對心率影響均不顯著。芬太尼及其衍生物對心血管系統(tǒng)影響較輕，不抑制心肌收縮力，普通不影響血壓。因為其能降低交感神經(jīng)活性，小劑量芬太尼或舒芬太尼可有效地減弱氣管插管高血壓反應(yīng)。肌松藥選擇主要取決于患者心、腎功效。所以，高血壓患者麻醉以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼和肌松藥復(fù)合低濃度吸入麻醉藥平衡麻醉較為適宜。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第21頁五、圍術(shù)期高血壓麻醉管理3.聯(lián)合麻醉全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯適合用于胸、腹及下肢手術(shù)。硬膜外阻滯可有效阻斷手術(shù)傷害性刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。但其存在一定不足，如迷走反射存在，手術(shù)探查可致內(nèi)臟牽拉痛、鼓腸、呃逆、惡心、嘔吐等；阻滯平面過高可抑制呼吸循環(huán)功效；有時肌肉松弛不佳。全身麻醉可使患者舒適、意識消失、肌肉松弛，控制呼吸確保有效通氣，滿足對應(yīng)手術(shù)要求。但淺麻醉時不能有效阻斷傷害性刺激。二者復(fù)合應(yīng)用可顯著降低麻醉藥品用量，利用各自優(yōu)點，使麻醉更平穩(wěn)。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第22頁五、圍術(shù)期高血壓麻醉管理（三）氣管插管與拔管時高血壓預(yù)防實施全身麻醉時，置入喉鏡、氣管插管和拔管時易引發(fā)高血壓反應(yīng)。插管應(yīng)在麻醉深度足夠情況下進(jìn)行，盡可能縮短喉鏡置入連續(xù)時間。氣管插管前可采取下述方法之一，以減輕高血壓反應(yīng)：1.使用強效吸入麻醉藥5～10min，加深麻醉。2.單次使用阿片類藥品（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。3.靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因1～1.5mg/kg。4.給予0.2～0.4μg/kg硝酸甘油靜脈注射，同時有利于預(yù)防心肌缺血。5.靜脈注射尼卡地平10～20μg/kg，或烏拉地爾0.25～0.5mg/kg，或艾司洛爾0.2～1mg/kg。6.靜脈泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15min泵注完。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第23頁五、圍術(shù)期高血壓麻醉管理拔除氣管導(dǎo)管時，尤其淺麻醉下更易引發(fā)血壓嚴(yán)重反跳。所以，在手術(shù)結(jié)束、還未完全清醒前，就應(yīng)開始實施術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時可實施一定深度麻醉下拔管。較深麻醉下拔管技術(shù)，是與以往所強調(diào)咳嗽、吞咽反射恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、潮氣量正常、患者基本清醒后再拔管概念不一樣，它是微創(chuàng)麻醉主要組成部分。其關(guān)鍵點以下：1.評定停頓吸入麻醉藥時機(jī)。通常異氟醚在距手術(shù)結(jié)束前30min，安氟醚在45min，七氟醚在10min，地氟醚可在手術(shù)結(jié)束時，停頓吸入。2.術(shù)畢前10min將氣流量開大至5～10L/min以加速吸入麻醉藥洗出，同時丙泊酚繼續(xù)維持至術(shù)畢。3.靜脈注射芬太尼1μg/kg。給予肌松藥拮抗劑時機(jī)包含：TOF出現(xiàn)2個反應(yīng)或開始有自主呼吸時拮抗肌松藥殘留肌松作用；拮抗藥劑量：新斯明0.04～0.07mg/kg，最大劑量5mg，阿托品劑量為新斯明半量或三分之一。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第24頁五、圍術(shù)期高血壓麻醉管理4.自主呼吸下呼吸次數(shù)<20次/min，節(jié)律規(guī)則，PETCO2有良好肺泡氣平臺，VT>5ml/kg，呼吸空氣SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸運動消失，即可拔管。5.拔管前不刺激患者咳嗽，較深麻醉下吸盡氣管及口咽部分泌物。6.拔管后托起下頜，如舌后墜顯著，可置入口咽通氣道，如患者仍屏氣可用麻醉機(jī)面罩行輔助呼吸。7.停頓吸氧，觀察患者吸空氣后SpO2改變，如能維持SpO2>95%，則自主呼吸已基本恢復(fù)，連續(xù)給氧直至完全清醒。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第25頁六、特殊類型高血壓處理

（一）高血壓急癥高血壓急癥（hypertensiveemergencies）是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在一些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（普通超出180/120mmHg），同時伴有進(jìn)行性心、腦、腎等主要靶器官功效不全表現(xiàn)。高血壓急癥嚴(yán)重危及患者生命，需作緊急處理。但短時間內(nèi)血壓急驟下降，可能使主要器官血流灌注顯著降低，應(yīng)采取逐步控制性降壓。普通情況下，初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）血壓控制目標(biāo)為平均動脈壓降低幅度不超出治療前水平25％。在隨即2~6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，普通為160／100mmHg左右，假如可耐受這么血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h逐步降低血壓到達(dá)正常水平。降壓時需充分考慮到患者年紀(jì)、病程、血壓升高程度、靶器官損害和合并臨床情況，因人而異地制訂詳細(xì)方案。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第26頁六、特殊類型高血壓處理慣用控制性降壓方法:1.吸入麻醉藥降壓:吸入麻醉藥品對心肌有較強抑制作用，舒張血管平滑肌，使血壓降低。其中，異氟醚對心肌抑制作用較輕，利于確保組織灌注，適合用于術(shù)中短時間降壓。如需長時間降壓，多與其它降壓藥復(fù)合應(yīng)用。2.血管擴(kuò)張藥降壓硝普鈉降壓快速、停藥后血壓快速恢復(fù)，大劑量使用時應(yīng)注意監(jiān)測動脈血氣，防止代謝性酸中毒，同時注意可能發(fā)生硫氰酸中毒。硝酸甘油效應(yīng)即使稍差，但在預(yù)防、治療心肌缺血方面非常有效。對于心率較快患者，艾司洛爾是不錯選擇，但禁用于支氣管疾病患者。尼卡地平較適合用于支氣管疾病患者，降壓作用同時改進(jìn)腦血流量，尤其適合用于顱腦手術(shù)。烏拉地爾含有自限性降壓效應(yīng)，使用較大劑量亦不產(chǎn)生過分低血壓，是誘導(dǎo)中度低血壓（MAP為70mmHg）最適當(dāng)藥品。拉貝洛爾不升高顱內(nèi)壓，能很好地維持生命器官血流量，主要用于妊娠或腎衰竭時高血壓急癥。圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第27頁表4高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥

圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第28頁表4高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識第29頁嗜鉻細(xì)胞瘤（二）嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻性組織內(nèi)生長出來一個分泌大量兒茶酚胺