圍手術(shù)期“多模式鎮(zhèn)痛”管理

及骨科“無(wú)痛病房”介紹圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房1/99內(nèi)容介紹骨科病人需求與疼痛管理現(xiàn)實(shí)狀況骨科圍手術(shù)期“多模式鎮(zhèn)痛”方法疼痛對(duì)骨科病人影響關(guān)于“無(wú)痛病房”骨科無(wú)痛病房實(shí)施及進(jìn)展介紹圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房2/99第一項(xiàng)內(nèi)容疼痛對(duì)骨科病人影響圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房3/99疼痛定義和涵義“疼痛”作為每個(gè)人一生中體驗(yàn)最早、最多主觀內(nèi)在感覺(jué)，是我們經(jīng)常遇見(jiàn)問(wèn)題；世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)關(guān)于“疼痛”定義—組織損傷或潛在組織損傷引發(fā)不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。長(zhǎng)久以來(lái)人們對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)比較片面，認(rèn)為疼痛只是疾病癥狀，只要疾病治好，疼痛就會(huì)消失，所以至今還有眾多病人正在忍受著疼痛折磨；第五大生命體征—呼吸、脈搏、體溫、血壓、疼痛！??！圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房4/99疼痛分類(lèi)按疼痛程度分類(lèi)輕，中，重按疼痛連續(xù)時(shí)間分類(lèi)急性，慢性按病理學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)傷害（感受）性疼痛，神經(jīng)（病理）性疼痛，混合型圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房5/99水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功效影響

肺功效影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國(guó)等,《疼痛藥品治療學(xué)》:264-266;276術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛對(duì)病人早期影響圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房6/99骨科常見(jiàn)急性疼痛類(lèi)型中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志;28(1):78-81圍手術(shù)期疼痛急性創(chuàng)傷/組織損傷慢性疼痛急性發(fā)作骨科常見(jiàn)急性疼痛類(lèi)型圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房7/99術(shù)后疼痛是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理急性傷害性疼痛1疼痛按時(shí)程分類(lèi)23個(gè)月≤3個(gè)月>3個(gè)月假如不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛手術(shù)后疼痛是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理急性傷害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),《成人手術(shù)后疼痛處理教授共識(shí)》,2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志;28(1):78-81圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房8/99急、慢性疼痛轉(zhuǎn)化急性疼痛是一個(gè)癥狀，它提醒人們應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院看病，是對(duì)身體一個(gè)生理性保護(hù)；疼痛治療不及時(shí)，可使局部長(zhǎng)久普遍疼痛轉(zhuǎn)化為復(fù)雜局部疼痛綜合癥或中樞性疼痛，成為難治疼痛性疾?。贿B續(xù)一個(gè)月以上疼痛是慢性疼痛，慢性疼痛已失去對(duì)身體保護(hù)作用，需要按疾病進(jìn)行治療；連續(xù)疼痛不但會(huì)造成生活質(zhì)量下降，而疼痛本身更會(huì)帶來(lái)各種不良影響，給家庭和社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)。

圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房9/99輕、中度術(shù)后疼痛不容忽略82%病人在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛這些病人中60%為輕至中度疼痛不一樣程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛全部疼痛60%JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg;97:534-40圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房10/99術(shù)后疼痛對(duì)病人帶來(lái)遠(yuǎn)期危害因疼痛不敢活動(dòng)可致肢體僵硬、萎縮；造成無(wú)法或不敢有力地咳嗽，無(wú)法去除呼吸道泌物，造成肺部并發(fā)癥；造成胃腸蠕動(dòng)降低和胃腸功效恢復(fù)延遲；使尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引發(fā)尿潴留；使肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促使深靜脈血栓形成；可造成病人失眠、焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、不滿、過(guò)分敏感、挫折、沮喪。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房11/99骨科疼痛危害假如不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，連續(xù)疼痛刺激可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)；急性疼痛可能發(fā)展為難以控制慢性疼痛：影響病人軀體和社會(huì)功效；造成病人及家眷出現(xiàn)心理問(wèn)題，部分病人出現(xiàn)焦慮、抑郁和睡眠障礙

，有病人甚至因無(wú)法忍受長(zhǎng)久疼痛而產(chǎn)生自殺念頭；延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用；影響病人正常生活和社交活動(dòng)。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房12/99關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后疼痛炎癥妨礙病人早期功效康復(fù)關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科最疼痛手術(shù)之一術(shù)后要求病人盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉阿片類(lèi)藥品對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效較差關(guān)節(jié)置換術(shù)后局部炎癥因子濃度升高關(guān)節(jié)置換術(shù)后炎癥反應(yīng)妨礙關(guān)節(jié)功效恢復(fù)骨關(guān)節(jié)科關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后疼痛問(wèn)題圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房13/99術(shù)后疼痛發(fā)病機(jī)制Julius&Basbaum.Nature:413(6852):203.術(shù)后組織損傷釋放炎癥介質(zhì)（包含前列腺素）刺激傷害感受器痛覺(jué)信息向大腦傳遞（阿片受體參加）圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房14/99tRNANa?ve1Hr2Hrs4Hrs6Hrs24Hrs12Hrs48HrsCOX-2炎癥時(shí)中樞神經(jīng)COX-2表示上調(diào)Broometal,Poster(756.7)presentedatAnnualMeetingoftheSocietyforNeuroscience

炎癥刺激可誘導(dǎo)COX-2（環(huán)氧酶-2）生成，因而造成炎性前列腺素類(lèi)物質(zhì)合成和聚積，尤其是前列腺素E2，引發(fā)炎癥、水腫和疼痛。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房15/99關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后炎癥反應(yīng)病人術(shù)后6周血清C-反應(yīng)蛋白水平才能恢復(fù)正常；病人術(shù)后26周血清紅細(xì)胞沉降率水平才能恢復(fù)至術(shù)前水平；病人術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度連續(xù)較高，直至術(shù)后第26周仍比對(duì)側(cè)高1℃。關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后炎癥反應(yīng)長(zhǎng)久存在術(shù)后炎癥危害局部反應(yīng)1水腫疼痛出血全身反應(yīng)2發(fā)燒不適疲勞痛覺(jué)敏化圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房16/99疼痛帶來(lái)困擾關(guān)節(jié)置換等大手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)疼痛是不可防止，是對(duì)病人“疼痛耐受力”和“意志力”考驗(yàn)；“止痛”是針對(duì)重度（不可耐受）疼痛方法，全部鎮(zhèn)痛方法都有“副反應(yīng)”，不用鎮(zhèn)痛藥是“最好”選擇；病人因?yàn)榈谝淮翁弁唇?jīng)歷而放棄后續(xù)治療，早期康復(fù)受阻，困擾醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師對(duì)病人實(shí)施下一步治療、護(hù)理和康復(fù)，功效恢復(fù)不滿意；疼痛可使病人臥床時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生并發(fā)癥幾率增加（DVT，PE，感染…)。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房17/99“忍痛”會(huì)影響手術(shù)效果嗎？病人在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下盡早進(jìn)行術(shù)后功效鍛煉，可促進(jìn)患處血液循環(huán)，降低肌肉萎縮，保持肌肉力量，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)骨折愈合；病人在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)往往會(huì)感到疼痛加劇，因而畏懼和降低功效鍛煉次數(shù)和運(yùn)動(dòng)量，造成肢體僵硬、萎縮，可影響手術(shù)效果；提議病人應(yīng)不要盡可能忍痛，主動(dòng)尋求醫(yī)生護(hù)士幫助，必要時(shí)在鎮(zhèn)痛藥品配合下，主動(dòng)進(jìn)行功效鍛煉；功效鍛煉是長(zhǎng)久過(guò)程，病人即使在出院之后也應(yīng)按照醫(yī)生要求堅(jiān)持進(jìn)行。會(huì)?。。中g(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房18/99第二項(xiàng)內(nèi)容骨科病人需求與疼痛管理現(xiàn)實(shí)狀況圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房19/9957514234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專(zhuān)業(yè)治療病人關(guān)心問(wèn)題%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094病人關(guān)心問(wèn)題圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房20/99病人對(duì)手術(shù)后疼痛管理?yè)?dān)憂75.5%病人擔(dān)心術(shù)后疼痛；92%病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛；80%病人反應(yīng)鎮(zhèn)痛不足；50%以上病人術(shù)后72h仍疼痛不止。外科擇期手術(shù)病人中：圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房21/99《骨科住院病人對(duì)疼痛護(hù)理認(rèn)知和需求情況調(diào)查》40.2%病人對(duì)待疼痛態(tài)度是自己盡可能忍耐；病人疼痛時(shí)首選傾訴對(duì)象：51%為護(hù)士，24.5%為家人，23.5%為醫(yī)生；39.3%病人對(duì)疼痛治療方法不了解或不太了解；48%病人對(duì)使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵有顧慮；96.3%病人希望醫(yī)生或護(hù)士介紹疼痛知識(shí)；99%病人認(rèn)為家眷了解疼痛護(hù)理知識(shí)對(duì)出院后功效鍛煉會(huì)有幫助。

上海交通大學(xué)從屬第六人民醫(yī)院胡三蓮、許燕玲、雄飛等.10圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房22/99骨科手術(shù)病人術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛特點(diǎn)疼痛強(qiáng)度大,8-10分局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈,可加重疼痛包括各年紀(jì)段：創(chuàng)傷患者多數(shù)為年輕，創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生可能性較高關(guān)節(jié)置換者多為老年人，屬于胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)人群術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高：需盡早功效鍛煉，希望能控制運(yùn)動(dòng)性疼痛鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)（10-14d）需權(quán)衡抗凝劑或抗血小板藥品與硬膜外麻醉利弊圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房23/99當(dāng)我們有了：

PCA泵、

微創(chuàng)手術(shù)、

更多項(xiàng)選擇擇藥品、

……術(shù)后鎮(zhèn)痛是否已經(jīng)到達(dá)理想狀態(tài)？圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房24/99傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是按需（PRN）給藥：疼痛不能耐受時(shí)給藥單一用藥階梯升級(jí)鎮(zhèn)痛泵使用圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房25/99術(shù)后疼痛有效管理障礙術(shù)后疼痛有效管理障礙：病人擔(dān)心通知醫(yī)生疼痛被認(rèn)為是在埋怨；擔(dān)心對(duì)鎮(zhèn)痛藥品產(chǎn)生依賴(lài)性；擔(dān)心藥品不良反應(yīng)；按需（PRN）給藥通常需要較長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)施；對(duì)政府管理結(jié)構(gòu)限制阿片類(lèi)藥品使用顧慮；疼痛管理并非是病房中最關(guān)注問(wèn)題；……。RuoffG,etal.JPainSymptomManage;25S:S21–S31.圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房26/99影響疼痛治療障礙原因圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房27/99疼痛治療需要新理念重視疼痛診療、評(píng)定和治療；疼痛治療作為理想醫(yī)療服務(wù)一部分；要傾聽(tīng)、尊重、了解、關(guān)心疼痛病人；7分以上疼痛按急診處理。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房28/99疼痛治療常見(jiàn)誤區(qū)非阿片類(lèi)藥品比阿片類(lèi)藥品更安全；只有疼痛猛烈時(shí)候才用鎮(zhèn)痛藥；疼痛治療能使疼痛部分緩解即可；應(yīng)用阿片類(lèi)出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜馬上停藥；使用哌替啶是最安全有效藥品；僅終末期癌癥才用最大耐受量阿片類(lèi)藥；長(zhǎng)久應(yīng)用阿片類(lèi)藥品不可防止成癮；阿片類(lèi)藥品廣泛使用必定造成濫用。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房29/99進(jìn)行疼痛評(píng)定和制訂疼痛治療方案仍?xún)H占少數(shù)BenhamouD,etal.Pain;136:134-141.-問(wèn)卷調(diào)查歐洲7個(gè)國(guó)家，746所醫(yī)院；1558名受訪者；59%麻醉醫(yī)師；41%外科醫(yī)師。34%未進(jìn)行任何疼痛評(píng)定；僅有44%進(jìn)行了疼痛評(píng)定且在病歷中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；僅有25%制訂了詳細(xì)書(shū)面術(shù)后疼痛治療方案。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房30/99第三項(xiàng)內(nèi)容關(guān)于“無(wú)痛病房”圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房31/991995年—美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)將疼痛列為第5大生命體征；年—國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)公布了“疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)”；年—亞太地域疼痛論壇把消除疼痛定為病人基本權(quán)利；年—第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)將慢性疼痛列為是一個(gè)疾病；年—國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)決定將每年10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。

孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，:2“無(wú)痛”希望醫(yī)生病人怎樣實(shí)現(xiàn)“無(wú)痛”理念源自對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)不停更新圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房32/99關(guān)于“JCI”JCI(JointCommissionInternational，國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì))。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可認(rèn)證模式。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房33/99JCI關(guān)于疼痛管理提議疼痛管理提議：降低疼痛是病人權(quán)利疼痛控制不充分是一個(gè)醫(yī)療過(guò)失強(qiáng)調(diào)進(jìn)行病人宣傳教育對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)行系統(tǒng)量化評(píng)定和再評(píng)定、監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)依據(jù)評(píng)定結(jié)果選擇合理治療依據(jù)治療結(jié)果調(diào)整改療方案出院后隨訪溝通全方面認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,,Vol284,No.4圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房34/99“無(wú)痛病房”理念由來(lái)

年JCI公布疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)年1月1日開(kāi)始執(zhí)行年中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)發(fā)表《骨科常見(jiàn)疼痛教授處理提議》年9月開(kāi)啟骨科在線網(wǎng)站--疼痛專(zhuān)區(qū)年11月COA—無(wú)痛病房專(zhuān)刊年樹(shù)立樣板，進(jìn)行推廣年已經(jīng)有近100家醫(yī)院開(kāi)始建立醫(yī)、護(hù)、患結(jié)合疼痛管理體系圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房35/99解析“無(wú)痛病房”所謂“無(wú)痛病房”，就是在無(wú)痛標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行主動(dòng)醫(yī)療和護(hù)理工作，盡可能地降低病人痛苦，將疼痛降低到最小化，使病人輕松、舒適渡過(guò)圍手術(shù)期和整個(gè)治療過(guò)程。無(wú)痛病房包含無(wú)痛治療、無(wú)痛檢驗(yàn)。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房36/99無(wú)痛病房理念表達(dá)新時(shí)代醫(yī)務(wù)工作者更完善技術(shù)境界和對(duì)病人強(qiáng)烈人道主義關(guān)心；在醫(yī)院聽(tīng)不到疼痛呻吟和尖叫，是醫(yī)患雙方共同追求?！档筒∪颂弁矗瑤?lái)更多滿意圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房37/99建立“無(wú)痛病房”優(yōu)勢(shì)

病人層面醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)評(píng)定、治療疼痛；可使病人疼痛降低，生活質(zhì)量提升：病人愈加配合功效康復(fù)鍛煉，提升手術(shù)預(yù)后效果病人感受到醫(yī)護(hù)人員關(guān)心，使醫(yī)患關(guān)系愈加友好，提升滿意度將自己良好體驗(yàn)分享給其它病人，降低恐懼，提升手術(shù)順應(yīng)性

科室建設(shè)層面鎮(zhèn)痛水平整體提升，成為管理創(chuàng)新突破口增加科室凝聚力經(jīng)過(guò)骨科官網(wǎng)“骨科在線”報(bào)道，提升科室在行業(yè)內(nèi)著名度圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房38/99“無(wú)痛”是當(dāng)代醫(yī)學(xué)基本要求醫(yī)院層面人類(lèi)文明已經(jīng)進(jìn)入要求醫(yī)院無(wú)痛時(shí)代。漠視疼痛，容忍疼痛醫(yī)院不是二十一世紀(jì)醫(yī)院，建立無(wú)痛醫(yī)院，確立無(wú)痛觀念是當(dāng)代化醫(yī)院應(yīng)該追求目標(biāo)，也是創(chuàng)辦醫(yī)院必備資質(zhì)。對(duì)病人疼痛漠視醫(yī)生是一個(gè)缺乏良好醫(yī)德醫(yī)生；不能駕馭疼痛醫(yī)生是不稱(chēng)職醫(yī)生。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房39/99“無(wú)痛”病房

“無(wú)痛病房”是對(duì)疼痛進(jìn)行規(guī)范化管理病房；經(jīng)過(guò)醫(yī)生、護(hù)士和病人共同努力來(lái)完成；盡可能將病人疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至無(wú)痛范圍內(nèi)。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房40/99“規(guī)范化疼痛”管理意義醫(yī)生、護(hù)士降低患者住院天數(shù)1，提升床位周轉(zhuǎn)2患者更早開(kāi)始功效鍛煉，有利于早期康復(fù)1大幅度提升患者滿意度2工作量降低21PainManagementNursing,Vol7,No3(September),:2骨科在線網(wǎng)站-鎮(zhèn)痛專(zhuān)區(qū)/zhentong/index.php患者：疼痛降低消除了對(duì)手術(shù)恐懼術(shù)后康復(fù)更加好圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房41/99個(gè)體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案完善疼痛評(píng)定體系患者教育（展板、患教手冊(cè)）醫(yī)護(hù)緊密配合規(guī)范化疼痛管理流程無(wú)痛病房關(guān)鍵圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房42/99個(gè)體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛關(guān)注療效與安全性

疼痛評(píng)定每日按時(shí)評(píng)定疼痛統(tǒng)計(jì)疼痛評(píng)分>3分通知醫(yī)生處理無(wú)痛病房中醫(yī)、護(hù)、患配合病人教育教育病人和家人，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合治療治療方案圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房43/99無(wú)痛病房中醫(yī)、護(hù)、患合作“木桶理論”=只有醫(yī)生、護(hù)士和患者三方同時(shí)更新鎮(zhèn)痛理念、豐富疼痛相關(guān)知識(shí)，才能取得更多獲益和到達(dá)鎮(zhèn)痛效果最大化。鎮(zhèn)痛效果溝通醫(yī)生疼痛評(píng)定主訴疼痛估疼痛評(píng)定結(jié)果反饋詳細(xì)評(píng)定并制訂治療方案護(hù)士患者312追蹤評(píng)定方案圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房44/99中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志，；78-81.無(wú)痛病房鎮(zhèn)痛模式理論基礎(chǔ)—多元化合理評(píng)定疼痛宣傳教育

個(gè)體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛優(yōu)化術(shù)后疼痛管理《骨科常見(jiàn)疼痛處理教授提議》+圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房45/99第四項(xiàng)內(nèi)容骨科圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方法圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房46/99JCI提議：疼痛管理機(jī)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定醫(yī)院設(shè)置一個(gè)跨學(xué)科疼痛委員會(huì)，包含臨床醫(yī)師、麻醉科、藥劑師和護(hù)理人員；多方面取得領(lǐng)導(dǎo)層支持，必須確保領(lǐng)導(dǎo)層能夠提供資源；明確并實(shí)施實(shí)際工作標(biāo)準(zhǔn)，包括疼痛診治方案應(yīng)用、跨學(xué)科評(píng)定工具、以及疼痛管理各種路徑——藥理學(xué)和非藥理學(xué)；明確疼痛管理責(zé)任與政策和流程、工作職責(zé)描述、包含將疼痛管理與績(jī)效和薪資綁定在一起，應(yīng)將責(zé)任預(yù)期用書(shū)面形式進(jìn)行要求；連續(xù)教育及致力于改進(jìn)疼痛管理質(zhì)量。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房47/99JCI提議：將疼痛評(píng)定和管理納入每日工作流程中對(duì)當(dāng)前疼痛管理現(xiàn)實(shí)狀況進(jìn)行評(píng)定；為病人疼痛管理設(shè)定基礎(chǔ)目標(biāo)；簡(jiǎn)化疼痛管理方法，如將疼痛方案印刷在口袋大小卡片上，為實(shí)現(xiàn)常規(guī)、綜合統(tǒng)計(jì)提供簡(jiǎn)單匯報(bào)工具；在設(shè)計(jì)疼痛管理流程之初即納入質(zhì)量改進(jìn)程序；人員應(yīng)不停提升效率。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房48/99多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念最新出版《疼痛藥品治療學(xué)》1以及《骨科常見(jiàn)疼痛處理教授提議》2提出了術(shù)后鎮(zhèn)痛治療新觀念：多模式鎮(zhèn)痛意義聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不一樣兩種或各種藥品，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同降低不良反應(yīng)加緊作用時(shí)間延長(zhǎng)作用時(shí)間1.徐建國(guó)等,《疼痛藥品治療學(xué)》,:2642.邱貴興等，《中華骨科雜志》，(1)圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房49/99骨科常見(jiàn)疼痛處理教授提議疼痛處理目標(biāo)解除或緩解疼痛改進(jìn)功效降低藥品不良反應(yīng)提升生活質(zhì)量疼痛處理標(biāo)準(zhǔn)重視健康宣傳教育選擇合理評(píng)定盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛重視個(gè)體化鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志;28(1):78-81圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房50/99圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛五要素疼痛宣傳教育合理評(píng)定疼痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛邱貴興等.中華骨科雜志，；78-81.《骨科常見(jiàn)疼痛教授處理提議》圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房51/99圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛目標(biāo)是緩解手術(shù)造成疼痛及其帶來(lái)不良反應(yīng)，實(shí)質(zhì)是預(yù)防外周及中樞敏化發(fā)生。預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采取連續(xù)、多模式、阻止痛敏感狀態(tài)形成預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全、長(zhǎng)時(shí)間、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期有效鎮(zhèn)痛伎倆。多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)阿片類(lèi)藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)觸發(fā)為目標(biāo)非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)，同時(shí)能夠有效抑制外周和中樞痛覺(jué)敏化…圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房52/99抑制痛覺(jué)敏化能夠從根本上解除疼痛阿片類(lèi)藥品只能緩解疼痛癥狀抑制痛覺(jué)敏化，才能根本鎮(zhèn)痛！圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房53/99圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念疼痛包括情況較為復(fù)雜，現(xiàn)有病理生理原因，又有心理原因，在治療上不能片面強(qiáng)調(diào)某一療法獨(dú)特征，要采取多元化綜合治療方法；聯(lián)合使用不一樣作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥品，或不一樣鎮(zhèn)痛辦法，經(jīng)過(guò)各種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以取得更加好鎮(zhèn)痛效果，從而使藥品副作用降低到最低。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房54/99圍手術(shù)期疼痛管理框架預(yù)先處理和制訂計(jì)劃疼痛評(píng)定了解疼痛類(lèi)型與形式通知與解釋個(gè)體差異與止痛劑治療再評(píng)定與監(jiān)測(cè)注意細(xì)節(jié)圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房55/99目標(biāo)1234524小時(shí)內(nèi)需要解救藥品≤3次24小時(shí)疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無(wú)痛功效鍛煉患者疼痛評(píng)分≤3分消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒圍手術(shù)期疼痛管理目標(biāo)

降低術(shù)后并發(fā)癥6圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房56/99麻醉醫(yī)師護(hù)理人員病人外科醫(yī)師目標(biāo)：-選擇個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案-使副作用減到最少-預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥-使病人滿意圍手術(shù)期疼痛管理團(tuán)體組成圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房57/99圍手術(shù)期疼痛處理流程

評(píng)定疼痛包含診療、病史、藥品史、體格檢驗(yàn)和相關(guān)輔助檢驗(yàn)結(jié)果、疼痛評(píng)分圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案標(biāo)準(zhǔn)：(1)參考原因：手術(shù)類(lèi)型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療利益風(fēng)險(xiǎn)。(2)疼痛治療計(jì)劃制訂標(biāo)準(zhǔn)：及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備：(1)藥品調(diào)整，防止突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；(4)患者及家眷教育(包含行為疼痛控制技巧等)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多路徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥品選擇多模式：阿片類(lèi)與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、路徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評(píng)定疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志;28(1):78-81圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房58/99圍手術(shù)期多元化鎮(zhèn)痛方案非藥品治療：包含病人教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法），分散注意力、放松療法和自我行為療法；非藥品治療對(duì)不一樣類(lèi)型疼痛有不一樣治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)依據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不一樣治療方法。輔助藥品：包含鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房59/99圍手術(shù)期多元化鎮(zhèn)痛方案術(shù)前鎮(zhèn)痛：疼痛出現(xiàn)前給藥以提升痛閾，使用西樂(lè)葆1#bid。術(shù)中鎮(zhèn)痛：局部浸潤(rùn)，雞尾酒方案（得寶松，羅哌卡因，嗎啡等）。術(shù)后鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥品聯(lián)合使用（帕瑞昔布，塞來(lái)昔布），打破按需給藥舊觀念采取按時(shí)給藥。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房60/99圍手術(shù)期疼痛評(píng)分與多元化鎮(zhèn)痛方案選擇疼痛評(píng)分≤3即輕度疼痛疼痛評(píng)分4~6即中度疼痛疼痛評(píng)分≥7即重度疼痛NSAIDs非藥品治療*（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類(lèi)藥品+NSAIDs/+-輔助藥品?非藥品治療等強(qiáng)阿片類(lèi)藥品+NSAIDs/+-輔助藥品?非藥品治療等重復(fù)評(píng)定；及時(shí)按階梯調(diào)整用藥劑量及給藥方式；確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提升生活質(zhì)量中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志;28(1):78-81疼痛評(píng)定圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房61/99圍手術(shù)期術(shù)前多元化鎮(zhèn)痛方案術(shù)前鎮(zhèn)痛——預(yù)防疼痛保持手術(shù)后無(wú)痛或輕度疼痛狀態(tài)疼痛出現(xiàn)后“止痛”用藥量將顯著增加在疼痛出現(xiàn)前給藥以提升痛閾選擇性Cox-2抑制劑圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房62/99術(shù)后鎮(zhèn)痛治療慣用止痛藥品分類(lèi)非甾體類(lèi)抗炎藥：使用廣泛，療效確切，用于常見(jiàn)疼痛。中樞性止痛藥：主要用于中等程度各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛等。麻醉性止痛藥：止痛作用很強(qiáng)，但長(zhǎng)久使用會(huì)成癮，有嚴(yán)格藥品管理制度，主要用于晚期癌癥病人。解痙止痛藥：主要用于治療胃腸和其它平滑肌痙攣性疼痛，比如胃腸、膽道、泌尿道絞痛?？菇箲]類(lèi)止痛藥：能夠使情緒穩(wěn)定、肌肉放松,用于頭痛治療。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房63/99不一樣鎮(zhèn)痛藥品特點(diǎn)藥品類(lèi)別作用機(jī)制適用范圍代表藥品非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)抗炎、止痛、解熱用于輕、中度疼痛或重度疼痛協(xié)同治療選擇性環(huán)COX-2抑制劑：塞來(lái)昔布、帕瑞昔布等特點(diǎn)：胃腸道安全性高，不增加出血非選擇性NSAIDs：雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等特點(diǎn)：胃腸道副作用顯著，增加潰瘍發(fā)生阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥作用于中樞或外周阿片類(lèi)受體用于中、重度疼痛弱阿片類(lèi)：可待因、曲馬多、強(qiáng)痛定等強(qiáng)阿片類(lèi)：?jiǎn)岱取⒎姨?、哌替啶、羥考酮等特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛強(qiáng)，無(wú)封頂效應(yīng)，不良反應(yīng)惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過(guò)分鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房64/99

重視病人高風(fēng)險(xiǎn)高齡1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)病人使用激素1—如脊髓損傷，脊柱術(shù)后病人使用抗凝藥品1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)病人應(yīng)激性潰瘍惡心、嘔吐等不良反應(yīng)—如使用阿片類(lèi)藥品可能出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)使用NSAID胃腸道高危人群1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志;28(1):78-81非選擇性NSAIDs會(huì)增加胃腸道潰瘍、出血風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)使用：選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs時(shí)加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇（misoprostol）等胃腸道保護(hù)劑圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房65/99塞來(lái)昔布PO2帕瑞昔布鈉TMIV/IM5布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯諾昔康IV/IM4嗎啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮貼劑哌替啶IV/IM曲馬多(弱阿片類(lèi))

PO/IV/IM/PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛治療慣用藥品及給藥方式阿片類(lèi)藥品1非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑1.徐建國(guó)等,《疼痛藥品治療學(xué)》:102-113;1612.徐建國(guó)等,《疼痛藥品治療學(xué)》:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液說(shuō)明書(shū)4.注射用氯諾昔康說(shuō)明書(shū)5.特耐TM產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房66/99副作用便秘最常見(jiàn)；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%；眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常；呼吸抑制，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡。阿片類(lèi)藥品問(wèn)題特殊問(wèn)題阿片類(lèi)藥品對(duì)靜息痛有很好療效，但對(duì)運(yùn)動(dòng)痛則療效果較差，所以不利于術(shù)后早期活動(dòng)和促進(jìn)康復(fù)；長(zhǎng)久應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性；多數(shù)阿片類(lèi)藥品半衰期短，代謝快。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房67/99阿片類(lèi)藥品無(wú)法滿足病人術(shù)后舒適鎮(zhèn)痛需求超出60%病人更傾向于術(shù)后能得到很好鎮(zhèn)痛，同時(shí)不產(chǎn)生惡心等不良反應(yīng)；從病人舒適鎮(zhèn)痛需求出發(fā)，阿片類(lèi)藥品含有副作用不能滿足病人需求。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房68/99非甾體類(lèi)抗炎藥在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中應(yīng)用對(duì)血小板功效無(wú)影響；消化道安全性顯著優(yōu)于非選擇性NSAIDs；無(wú)阿片類(lèi)不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等；圍手術(shù)期使用不會(huì)增加心血管及腎臟不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)；NSAIDs類(lèi)藥品抑制中樞敏化能力決定原因是血腦屏障穿透能力。選擇性非甾體類(lèi)抗炎藥（如選擇性COX-2抑制劑）鎮(zhèn)痛消炎作用圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房69/99

選擇性COX-2抑制劑鎮(zhèn)痛抗炎作用外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過(guò)量表示降低術(shù)后痛覺(jué)超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類(lèi)藥品與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.;31(1):6-13.選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房70/99選擇性COX-2抑制劑提升痛閾作用疼痛強(qiáng)度10

8

6

4

2

0刺激強(qiáng)度正常疼痛感受曲線異常痛敏疼痛反應(yīng)敏感性增強(qiáng)×痛覺(jué)過(guò)敏COX2抑制劑疼痛反應(yīng)部分脫敏9.20.95.5圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房71/99慣用選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布是新一代非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥治療藥品，不但沒(méi)有些人們擔(dān)心“成癮性”，而且大大降低了傳統(tǒng)止痛藥對(duì)胃腸道損害和血小板影響等副作用，已在國(guó)際上廣泛使用。塞來(lái)昔布是一個(gè)新一代化合物，含有獨(dú)特作用機(jī)制即特異性地抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2），經(jīng)過(guò)抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2）阻止炎性前列腺素類(lèi)物質(zhì)產(chǎn)生，到達(dá)抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房72/997-13分鐘時(shí)出現(xiàn)可感知止痛作用，并于2小時(shí)內(nèi)到達(dá)最大效果快久單次給藥后，帕瑞昔布止痛時(shí)間范圍，在6-12小時(shí)甚至更長(zhǎng)單次靜注或肌注帕瑞昔布40mg后選擇性COX-2抑制劑起效特快，耐久鎮(zhèn)痛選擇性COX-2抑制劑圍手術(shù)期應(yīng)用價(jià)值圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房73/99

Yu-MinHuangetal.BMCMusculoskeletalDisorders.,9(77):1-6塞來(lái)昔布可使全髖置換病人術(shù)后3天關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍顯著增加12-15°**術(shù)后時(shí)間平均活動(dòng)范圍**P<0.05(n=40)(n=40)??????15°15°13°塞來(lái)昔布用于全髖置換病人圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房74/9986.27°91.54°VS.P＜0.05術(shù)后48小時(shí)帕瑞昔布顯著增加術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，術(shù)前1h帕瑞昔布40mg，術(shù)后6h再次給予帕瑞昔布40mg，術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度提升5.27～5.99°VS.P＜0.05術(shù)后24小時(shí)76.24°82.23°撫慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房75/99第五項(xiàng)內(nèi)容“骨科無(wú)痛病房”實(shí)施及進(jìn)展介紹圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房76/99實(shí)施骨科無(wú)痛病房意義疼痛是絕大多數(shù)骨科疾病共有癥狀，又是許多骨科疾病首發(fā)癥狀；骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后對(duì)病人體位有非常嚴(yán)格限制，術(shù)后石膏繃帶固定、神經(jīng)組織炎性水腫等更易發(fā)生疼痛；術(shù)后1～3天內(nèi)疼痛發(fā)生率極高，到達(dá)90%以上，術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)，將對(duì)機(jī)體多個(gè)方面帶來(lái)不良反應(yīng)，直接影響術(shù)后康復(fù)，造成機(jī)體病理生理改變不容輕視；對(duì)病人而言，緩解疼痛比治療原發(fā)病更主要，無(wú)痛是當(dāng)代醫(yī)學(xué)基本要求；護(hù)理人員有責(zé)任幫助病人面對(duì)及處理疼痛，以促進(jìn)病人舒適感。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房77/99疼痛管理團(tuán)體職責(zé)及內(nèi)容環(huán)境及宣傳教育：病區(qū)內(nèi)設(shè)有相關(guān)疼痛宣傳資料和標(biāo)識(shí)，在病人就診、住院、手術(shù)期間，由醫(yī)生和護(hù)士向病人及家眷進(jìn)行疼痛知識(shí)健康宣傳教育，使其走出疼痛認(rèn)識(shí)誤區(qū)；病人主動(dòng)參加疼痛評(píng)定與處理；護(hù)士及時(shí)統(tǒng)計(jì)病人天天疼痛感受及評(píng)分，搜集后繪制疼痛程度改變曲線，為疼痛治療提供準(zhǔn)確依據(jù)；醫(yī)生依據(jù)“疼痛評(píng)分改變圖”即時(shí)調(diào)整臨床鎮(zhèn)痛方案，及時(shí)觀察、及時(shí)處理鎮(zhèn)痛治療不良反應(yīng)，并針對(duì)病人詳細(xì)病情制訂有效個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療方案，將疼痛降低到最小化，讓病人快速恢復(fù)健康。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房78/99護(hù)士在圍手術(shù)期疼痛評(píng)定中作用美國(guó)著名疼痛教授曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“假如我們不會(huì)評(píng)定疼痛，就不可能治療疼痛”。評(píng)定疼痛是正確治療前提，是規(guī)范性疼痛處理第一步，也是最關(guān)鍵一步。因護(hù)士為病人提供24h連續(xù)不停護(hù)理，故護(hù)士是病人疼痛代言人，是疼痛評(píng)定最正確人選。身為護(hù)士應(yīng)主動(dòng)參加疼痛管理，應(yīng)用評(píng)定工具開(kāi)展疼痛評(píng)定實(shí)踐，并統(tǒng)計(jì)評(píng)定結(jié)果；醫(yī)生與護(hù)士緊密結(jié)合。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房79/99圍手術(shù)期疼痛統(tǒng)計(jì)疼痛評(píng)定統(tǒng)計(jì)表日期時(shí)間部位疼痛評(píng)分連續(xù)時(shí)間睡眠影響處理方法護(hù)士署名□非藥品療法：心理疏導(dǎo)/冷敷/牽引/熱敷/患肢抬高/_______□藥品治療_______□其它_______□非藥品療法：心理疏導(dǎo)/冷敷/牽引/熱敷/患肢抬高/_______□藥品治療_______□其它______□非藥品療法：心理疏導(dǎo)/冷敷/牽引/熱敷/患肢抬高/_______□藥品治療_______□其它_______圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房80/99圍手術(shù)期疼痛統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期

疼痛統(tǒng)計(jì)

三測(cè)單圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房81/99創(chuàng)傷無(wú)痛病房疼痛護(hù)理路徑（試驗(yàn)組）

創(chuàng)傷無(wú)痛病房疼痛護(hù)理路徑（對(duì)照組）圍手術(shù)期疼痛管理對(duì)照試驗(yàn)圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房82/99疼痛評(píng)定流程病人入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評(píng)定，今后每日對(duì)病人進(jìn)行最少2次評(píng)定(在護(hù)理巡視測(cè)量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時(shí)進(jìn)行)，或依據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)定，并統(tǒng)計(jì)在《疼痛評(píng)定表》中。當(dāng)病人鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評(píng)定，匯報(bào)醫(yī)生，并統(tǒng)計(jì)入《疼痛評(píng)定表》中。醫(yī)生依據(jù)護(hù)士評(píng)定結(jié)果，于病人入院后在體格檢驗(yàn)時(shí)對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)疼痛評(píng)定，包含疼痛部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、連續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并記入病歷。今后每日查房時(shí)對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)定。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房83/99疼痛評(píng)定流程對(duì)于評(píng)定疼痛評(píng)分≥3分病人，護(hù)士將評(píng)定結(jié)果匯報(bào)醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理辦法；對(duì)于疼痛評(píng)定≥5分病人，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時(shí)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)定一次，直至疼痛評(píng)分＜5分。特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評(píng)定；進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療病人，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)定(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時(shí))，統(tǒng)計(jì)結(jié)果；在給病人進(jìn)行疼痛評(píng)定是應(yīng)注意以評(píng)定流程為準(zhǔn)則，不但要評(píng)定病人靜息狀態(tài)，而且還應(yīng)綜合評(píng)定深呼吸時(shí)、咳嗽時(shí)、下地行走時(shí)疼痛強(qiáng)度，以及康復(fù)訓(xùn)練時(shí)疼痛強(qiáng)度和對(duì)睡眠影響程度等。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房84/99疼痛強(qiáng)度評(píng)定主要方法(1)數(shù)字分級(jí)(NRS)法（數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表）

數(shù)字分級(jí)法用0~10代表不一樣程度疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛。《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房85/99疼痛強(qiáng)度評(píng)定主要方法(2)

依據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS法)

分級(jí)描述0級(jí)無(wú)疼痛I級(jí)(輕度)有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾II級(jí)(中度)疼痛顯著，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受干擾III級(jí)(重度)疼痛猛烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受?chē)?yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房86/99疼痛強(qiáng)度評(píng)定主要方法(3)視覺(jué)模擬法(VAS劃線法)劃一條直線(普通長(zhǎng)為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓病人在線上最能反