兒童流感規(guī)范化診療講者姓名兒童流感的規(guī)范化診療專家版第1頁主要內(nèi)容1.流感病原學(xué)和流行病學(xué)2.流感危害及對兒童影響3.兒童流感診療4.兒童流感治療5.兒童流感預(yù)防兒童流感的規(guī)范化診療專家版第2頁流感病原學(xué)和流行病學(xué)兒童流感的規(guī)范化診療專家版第3頁流行性感冒（influenza，簡稱流感）是由流感病毒引發(fā)急性呼吸道傳染病，是人類面臨主要公共健康問題之一，被稱為20世紀對人類危害最大疾病。流感不但帶降臨床負擔(dān)，對社會經(jīng)濟也有很大影響。流感概述4兒童流感的規(guī)范化診療專家版第4頁流感不一樣于普通感冒項目流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等傳染性

丙類傳染?。ò匆翌惞芾恚┓莻魅静“l(fā)病季節(jié)性有顯著季節(jié)性季節(jié)性不顯著發(fā)燒程度多高熱（39-40℃），可伴寒戰(zhàn)不發(fā)燒或輕中度發(fā)燒，無寒戰(zhàn)全身癥狀重，頭痛、全身肌肉酸痛，乏力少或沒有并發(fā)癥可見中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎等罕見發(fā)燒連續(xù)時間3~5d1~2d病程5~10d1~3d病死率較高，死亡多由并發(fā)癥引發(fā)較低5兒童流感診療與治療教授共識（年版）.兒童流感的規(guī)范化診療專家版第5頁流感病毒分型特點美國科學(xué)家最近發(fā)覺了一個新型流感病毒-D型病毒特點：1.與人流感病毒C有50%相同性；2.可感染豬和牛，

當(dāng)前對人沒有感染性起源：生命科學(xué)研究快報作者：koo-11-176兒童流感的規(guī)范化診療專家版第6頁流感傳輸源及傳輸路徑7茶具食具毛巾咳嗽噴嚏流感傳染源流感傳輸方式口鼻粘膜氣溶膠空氣飛沫患者分泌物病毒污染物體液直接接觸間接接觸霧霾花粉廚房油煙流感患者隱性感染者衛(wèi)生部，流行性感冒診療與治療指南（年版）兒童流感的規(guī)范化診療專家版第7頁流感病毒復(fù)制周期8唾液酸受體血凝素神經(jīng)氨酸酶①①流感病毒與呼吸道表皮細胞唾液酸受體結(jié)合；②細胞質(zhì)膜攝入病毒，形成吞飲泡，轉(zhuǎn)移至內(nèi)涵體小室；③內(nèi)涵體低pH環(huán)境誘導(dǎo)病毒包膜與內(nèi)涵體膜融合；④病毒RNA傳遞至細胞核，合成mRNA,開始復(fù)制；⑤子代病毒組裝，出胞⑥神經(jīng)氨酸酶水解新生病毒與宿主細胞之間血凝素與唾液酸連接，完成釋放，繼續(xù)感染其它正常細胞②③④⑤⑥JanCWilschut,etal.Rapidreferencetoinfluenza(漢字版)[M].Elsevier.:24.兒童流感的規(guī)范化診療專家版第8頁1918年西班牙流感，堪薩斯州1957年亞洲流感（中國貴州）香港，H5N1,H3N2年,上海,H7N91977,遼寧,俄羅斯流感1988年，黑龍江，H1N2亞型流感1998年,廣東,H9N21976年豬型流感，新澤西州4次大流行中有3次源自中國（貴州、香港、東北）流感首發(fā)地東亞和澳大利亞遷徙線中亞遷徙線東非西亞遷徙線[1]萬平,陳洪.生命科學(xué).,31(4):605-611.[2]/posts/3225[3]/english/-01/16/content_12822523.htm中國是國際公認流感高發(fā)地9兒童流感的規(guī)范化診療專家版第9頁流感暴發(fā)季與散發(fā)季流感整年都有可能發(fā)病，發(fā)病數(shù)存在季節(jié)波動性，之前流感流行季和非流感季說法是不確切，輕易引發(fā)誤導(dǎo)，將每年流感季分為暴發(fā)季和散發(fā)季更為確切。10兒童流感的規(guī)范化診療專家版第10頁流感危害及對兒童影響兒童流感的規(guī)范化診療專家版第11頁流感：20世紀對人類危害最大疾病121918年西班牙流感死亡5000萬人[1]1957年亞洲流感（H2N2）死亡100萬人[1]1968年香港流感（H3N2）死亡100萬人[2][1]JanCWilschut,etal.Rapidreferencetoinfluenza(漢字版)[M].Elsevier.:4.[2]袁帆等.1968年流感大流行流行病學(xué)概述.病毒學(xué)報.,25:32-35.20世紀共發(fā)生3次世界大流行：兒童流感的規(guī)范化診療專家版第12頁全球范圍內(nèi)每年感染流感患者數(shù)量驚人13WHO流行病學(xué)周刊流感全球發(fā)病率成人：5~10%兒童：20%~30%WeeklyepidemiologicalrecordNo.47，，87,461-476.兒童流感的規(guī)范化診療專家版第13頁全球范圍內(nèi)每年感染流感患者數(shù)量驚人14每年300萬-500萬例重癥病例每年25萬-50萬例死亡流感季節(jié)性流行造成全球中國季節(jié)性流感疫苗應(yīng)用技術(shù)指南（-）兒童流感的規(guī)范化診療專家版第14頁感染流感病毒0.65-1.9億/年18-53萬/天洪麗萍,陳云飛.上海醫(yī)藥;28(9):409-410.全球范圍內(nèi)每年感染流感患者數(shù)量驚人中國流感病毒受累人群尤為廣泛15兒童流感的規(guī)范化診療專家版第15頁兒童是流感高發(fā)人群及重癥病例高危人群[1]16[1]兒童流感診療與治療教授共識（年版）.[2]陸權(quán).小兒流行性感冒流行病學(xué)特點和治療進展[J]中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報.,18(23):17.[3]陳慧中.兒童流感流行病學(xué)特點[J].中華兒科雜志.,40(11):644-645[4]MistryRD,etal.Pediatrics.,134(3):1-7.[1,2][1,2][2,3][2,3][4][4]兒童流感的規(guī)范化診療專家版第16頁兒童流感并發(fā)癥17兒童流感并發(fā)癥肺炎心肌炎肝功效損害腎臟損害肌肉損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害兒童流感診療與治療教授共識（年版）.肺炎，兒童流感常見并發(fā)癥，在甲型H1N1重癥病例中，約2/3病例出現(xiàn)肺炎流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感并發(fā)癥H11N1重癥病例中有合并心肌炎、心包炎等報道，多發(fā)生于有基礎(chǔ)病患兒腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例中可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、Reye綜合征等兒童流感的規(guī)范化診療專家版第17頁流感患兒發(fā)生并發(fā)癥高危原因ASPIRIN年紀≤2歲兒童長久接收阿司匹林治療患慢性呼吸、心臟、腎臟、肝臟、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和免疫缺點患兒高危原因病態(tài)肥胖流感危重和死亡病例多發(fā)生與有慢性基礎(chǔ)疾病人群尤其是＜5歲兒童，尤其是＜1歲嬰兒123418兒童流感診療與治療教授共識（年版）.兒童流感的規(guī)范化診療專家版第18頁兒童流感診療兒童流感的規(guī)范化診療專家版第19頁兒童流感臨床表現(xiàn)20普通健康兒童感染流感可能表現(xiàn)為輕型流感，多突然起病，表現(xiàn)為流感樣癥狀，主要癥狀為發(fā)燒，體溫可達39-40℃，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，頭痛，肌痛等，少部分出現(xiàn)腹瀉和嘔吐等消化道癥狀。嬰幼兒流感癥狀往往不經(jīng)典。兒童流感診療與治療教授共識（年版）.兒童流感的規(guī)范化診療專家版第20頁兒童流感臨床表現(xiàn)21重癥患兒病情發(fā)展快速，多在5-7d出現(xiàn)肺炎，體溫經(jīng)常連續(xù)39℃以上，呼吸困難，伴頑固性低氧血癥，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥、感染性休克、心力衰竭、心臟停搏、腎衰竭，甚至多器官功效障礙。其首要死亡原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。合并細菌感染增加流感死亡率。常見細菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其它鏈球菌屬細菌。兒童流感診療與治療教授共識（年版）.兒童流感的規(guī)范化診療專家版第21頁流感病毒試驗室檢驗伎倆血常規(guī)檢驗流感試驗室檢驗抗原檢測核酸檢測病毒分離血清學(xué)診療血常規(guī)：白細胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細胞計數(shù)及比率增高。C-反應(yīng)蛋白(CRP)可正?；蜉p度增高。

特點：僅能作為早期輔助判定，混合細菌感染時輕易誤判。合并細菌感染時，白細胞和中性粒細胞總數(shù)增多22兒童流感的規(guī)范化診療專家版第22頁流感病毒試驗室檢驗伎倆血常規(guī)檢驗流感試驗室檢驗抗原檢測核酸檢測病毒分離血清學(xué)診療快速診療試劑檢測：（1）直接免疫熒光法：是當(dāng)前臨床上最為慣用快速診療方法之一。該方法使用熒光素標識抗流感病毒單克隆抗體檢測呼吸道上皮細胞中病毒抗原，大約2h就能判斷結(jié)果。但該方法受樣本質(zhì)量和處理過程影響較大，要求標本中有一定量呼吸道上皮細胞，不然會造成假陰性結(jié)果。鼻咽吸出物標本優(yōu)于鼻咽拭子。23兒童流感的規(guī)范化診療專家版第23頁流感病毒試驗室檢驗伎倆血常規(guī)檢驗流感試驗室檢驗抗原檢測核酸檢測病毒分離血清學(xué)診療快速診療試劑檢測：（2）膠體金免疫層析法：利用免疫層析原理，經(jīng)過抗原抗體結(jié)合，以膠體金為示蹤物展現(xiàn)顏色反應(yīng)，從而判斷是否存在檢測抗原或抗體。該方法含有特異性強、操作簡單、重復(fù)性好、方便快捷（10-30min），且不需要特殊設(shè)備和儀器，適合臨床早期診療和出入境等機構(gòu)現(xiàn)場篩查。但其敏感性低于PCR結(jié)果判定：輕易出現(xiàn)“假陰性”，陽性結(jié)果含有診療價值，陰性結(jié)果不能完全除外流感，采集時間和標本質(zhì)量都會影響結(jié)果判斷24兒童流感的規(guī)范化診療專家版第24頁流感病毒試驗室檢驗伎倆血常規(guī)檢驗流感試驗室檢驗抗原檢測核酸檢測病毒分離血清學(xué)診療核酸檢測含有特異性強、靈敏度高特點，準確度優(yōu)于其它檢測伎倆。陽性結(jié)果含有診療價值，陰性結(jié)果不能完全除外流感。RT-PCR：靈敏度和特異性均高于其它檢測方法，但檢測耗時較長（單樣2-3h），醫(yī)療費用較高。RT-LAMP(環(huán)介導(dǎo)反轉(zhuǎn)錄等溫擴增技術(shù))：操作簡單快速（單樣1.5-2.5h），結(jié)果易觀察、無需特殊儀器25兒童流感的規(guī)范化診療專家版第25頁流感病毒試驗室檢驗伎倆血常規(guī)檢驗流感試驗室檢驗抗原檢測核酸檢測病毒分離血清學(xué)診療分離方法：雞胚培養(yǎng)和傳代細胞培養(yǎng)該方法是流感病毒判定金標準，但靈敏度相對較低，且受病程影響較大，對試驗室條件和試驗人員技術(shù)要求高，培養(yǎng)時間較長，極少用于臨床快速診療結(jié)果判定：陽性結(jié)果含有診療價值，陰性結(jié)果不能除外流感26兒童流感的規(guī)范化診療專家版第26頁流感病毒試驗室檢驗伎倆27試驗室確診伎倆現(xiàn)實狀況小結(jié)：1.檢測耗時較長2.檢測費用較高3.試驗條件要求高4.快速檢測不確切性，易出現(xiàn)假陰性5.當(dāng)前仍缺乏快速、簡便、準確、成本低、

適合廣泛普及檢測方法試驗室檢驗伎倆血清學(xué)診療病毒分離抗原檢測核酸檢測血常規(guī)檢驗兒童流感的規(guī)范化診療專家版第27頁兒童流感癥狀分布[2]流感樣病例是臨床考慮流感第一步體溫≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其它試驗室判斷依據(jù)[1]起病急驟，病情發(fā)展快速

流感樣病例（influenza-likeillness,ILI）[1]衛(wèi)生部，流感樣病例暴發(fā)疫情處置指南（年版）[2]魏茂提.我國部分地域呼吸系統(tǒng)病毒性病原體檢測研究。：13-44.28咳嗽咽痛流涕頭痛咳痰乏力肌肉痛胸痛呼吸困難腹瀉腹痛兒童流感的規(guī)范化診療專家版第28頁早期給予經(jīng)驗性治療是防止兒童流感風(fēng)險關(guān)鍵[1]KarenK.Wong,etal.Pediatric.,132(5):796-804.《兒科學(xué)雜志》研究顯示[1]，不論健康兒童還是有基礎(chǔ)病等高危原因患者，流感都可造成發(fā)生嚴重風(fēng)險。這也提醒我們,應(yīng)早期對流感疑似或確診患兒給予經(jīng)驗性治療。1.住院兒童2.發(fā)生嚴重并發(fā)癥患兒；3.病程進展快速患兒；4.2歲以下或有基礎(chǔ)病患兒伴并發(fā)癥發(fā)生29兒童流感的規(guī)范化診療專家版第29頁流感散發(fā)季流感早期臨床診療策略301流感暴發(fā)季2流感樣病例+發(fā)燒門診量突然增多流感暴發(fā)季：一個集體或地域在短時間內(nèi)突然發(fā)生很多病例[1]。

要重視流感局部區(qū)域暴發(fā)，暴發(fā)時間每年都不盡相同流行性感冒診療與治療指南（年版）流感散發(fā)季：病例呈散在分布，發(fā)病時間及地點無顯著聯(lián)絡(luò)[1]。

流感整年都可發(fā)病，流感散發(fā)季易被忽略。兒童流感的規(guī)范化診療專家版第30頁暴發(fā)季流感病毒是兒童AURI主要病毒性病原體31北京兒研所從屬兒童醫(yī)院車莉等[1]對冬春季節(jié)（北方傳統(tǒng)流感暴發(fā)季）兒童急性上呼吸道感染（AURI）病原體進行了樣本研究（樣本數(shù)為738例），結(jié)果顯示陽性結(jié)果中68.2%為流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。車莉等.中華實用兒科雜志.,19(12)：724-727.流感病毒68.20%合胞病毒16.80%腺病毒8.60%副流感病毒5.40%兒童流感的規(guī)范化診療專家版第31頁暴發(fā)季以流感樣病例擬診準確率高[1,2]一項研究對1033名臨床診療流感病例進行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)和PCR三項檢測[1]：結(jié)果其中最少有一項為陽性患者為77%[1]MariaZambon,etal.ArchInternMed.,161:2116-2122.[2]MontoAS,etal.ArchInternMed.,160:3243-3247.32兒童流感的規(guī)范化診療專家版第32頁流感散發(fā)季流感早期臨床診療策略331流感暴發(fā)季2流感樣病例+接觸史+血常規(guī)等輔助檢測[1]重點關(guān)注高危人群[1]兒童流感診療與治療教授共識（年版）.兒童流感的規(guī)范化診療專家版第33頁兒童流感治療兒童流感的規(guī)范化診療專家版第34頁治療標準35“在發(fā)病48h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥品治療，合理使用對癥治療藥品，防止盲目或不恰當(dāng)使用抗生素”降低死亡率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短病程，減輕流感病情嚴重程度，降低患兒住院率，減輕經(jīng)濟負擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源早兒童流感診療與治療教授共識（年版）.兒童流感的規(guī)范化診療專家版第35頁抗流感病毒藥品種類36--++M2離子通道阻滯劑金剛烷胺金剛乙胺++磷酸奧司他韋（口服劑型，用于14天以上兒童治療，1歲以上兒童預(yù)防）扎那米韋（吸入劑型，7歲以上兒童治療，5歲以上兒童預(yù)防）+帕拉米韋（注射劑，用于成人及重癥患者治療）神經(jīng)氨酸酶抑制劑兒童流感診療與治療教授共識（年版）不提議單獨應(yīng)用金剛烷胺和金剛乙胺治療和預(yù)防甲型流感感染AAP兒童流感預(yù)防與控制提議-已不推薦M2離子通道抑制劑用于兒童流感治療與預(yù)防兒童流感的規(guī)范化診療專家版第36頁抗流感病毒藥品阻斷流感病毒復(fù)制機理唾液酸受體血凝素神經(jīng)氨酸酶37M2離子通道M2離子通道阻滯劑使M2蛋白失活，阻斷病毒pH調(diào)整，從而影響病毒脫殼。M2離子通道僅在甲型流感中存在，所以金剛烷胺類藥品對乙型流感無效兒童流感的規(guī)范化診療專家版第37頁抗流感病毒藥品阻斷流感病毒復(fù)制機理唾液酸受體血凝素神經(jīng)氨酸酶38兒童流感的規(guī)范化診療專家版第38頁奧司他韋扎那米韋劑型口服，顆粒劑和膠囊劑吸入劑推薦人群整年紀段治療治療≥7歲兒童患者指南推薦兒童流感治療用藥39兒童流感診療與治療教授共識（年版）AAP兒童流感預(yù)防與控制提議-√√√兒童用藥較難控制兒童流感的規(guī)范化診療專家版第39頁PediatrInfectDisJ.Feb;20(2):127-33.在一項隨機,雙盲,撫慰劑對照研究中,錄入了695例流感樣癥狀1-12歲兒童，使用奧司他韋2mg/(Kg·次)，bid治療5天后顯示：最嚴重不良事件為惡心、嘔吐，其發(fā)生率為5.8%，因不良反應(yīng)事件而終止治療概率與撫慰劑相比為1.8%vs1.1%結(jié)論：流感癥狀開始48h內(nèi)使用奧司他韋進行治療安全、有效、耐受性好。奧司他韋臨床獲益40兒童流感的規(guī)范化診療專家版第40頁ClinInfectDis.,51(8):887-94.奧司他韋越早使用獲益越大在一項隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗中選取了408名1-3歲患兒，在流感樣癥狀開始12h內(nèi)開始使用奧司他韋后結(jié)論：流感癥狀與體內(nèi)流感病毒載量成正相關(guān)，故越早使用奧司他韋，效果越好。41兒童流感的規(guī)范化診療專家版第41頁奧司他韋可顯著降低重癥流感患兒死亡率[1]JaniceK.Louie,etal.Pediatric.,132(6):e1539-1545.美國《兒科學(xué)》雜志一項研究[1]表明，神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAIs)可改進流感重癥患兒生存率。試驗對年H1N1流行期間加州784名重癥住院兒童進行生存率研究：發(fā)病48h內(nèi)使用NAIs，患兒病死率為3.5%；

大于14天后再使用奧司他韋病死率為26.1%；

開始抗病毒治療時間非常主要，早期進行NAIs治療可顯著降低流感重癥患兒病死率42兒童流感的規(guī)范化診療專家版第42頁奧司他韋對兒童安全性研究[1]PharmacoepidemiologyandDrugSafety;24:286–296

[2]http:///flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm一項非盲安全性觀察試驗中，選取了1065例小于24個月嬰幼兒，研究奧司他韋不良反應(yīng)事件，研究顯示：24個月以下嬰幼兒對奧司他韋治療及預(yù)防劑量耐受性好，無新不良事件發(fā)生[1]。美CDC在年2月最新公布流感預(yù)防與治療提議中指出[2]：43奧司他韋可用于治療整年紀段流感患兒及3個月以上兒童流感預(yù)防，且無不推薦使用項兒童流感的規(guī)范化診療專家版第43頁奧司他韋使用方法用量44簡明用量兒童流感診療與治療教授共識（年版）治療量(5天)預(yù)防量（10天）適應(yīng)人群≥12個月≤15Kg30mg/次，bid30mg/次，qd＞15~23Kg45mg/次，bid45mg/次，qd＞23~40Kg60mg/次，bid60mg/次，qd＞40Kg75mg/次，bid75mg/次，qd9~11個月3.5mg/(Kg·次)，bid3.5mg/(Kg·次)，qd0~8個月3.0mg/(Kg·次)，bid3-8月齡3.0mg/(Kg·次)，qd0-3月齡需經(jīng)臨床評定≥1歲：2mg/kg·次[1]＜1歲：3mg/kg·次[2][1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.,51（10）：751[2]FioreAE,etal.MMWRRecommRep,,60(1):1-24.兒童流感的規(guī)范化診療專家版第44頁兒童流感預(yù)防兒童流感的規(guī)范