腦卒中睡眠障礙與OSAHS識別干預腦卒中睡眠障礙第1頁前言睡眠是維持機體健康極其主要生理過程，其生理主要性僅次于心跳和呼吸睡眠障礙是指睡眠數(shù)量、質(zhì)量和時間發(fā)生紊亂約20~40%腦卒中患者易發(fā)生睡眠障礙，表現(xiàn)為夜間清醒、白天嗜睡、或伴精神癥狀覺醒一睡眠節(jié)律異常約10%~50%腦卒中患者可發(fā)生睡眠-覺醒障礙，包含失眠、覺醒障礙、睡眠運動障礙（如不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙、）異態(tài)睡眠（RBD）等，其中覺醒障礙發(fā)生率高達49%以上。覺醒障礙不但是腦卒中后常見并發(fā)癥，而且可延長患者住院時間，與腦卒中急性期病情嚴重程度、中遠期預后和生活質(zhì)量相關(guān)。卒中后睡眠障礙越來越受到人們重視腦卒中睡眠障礙第2頁1.Lepp?vuoriAetal.CerebrovascDis.;14(2):90-7.2.PasicZetal.MedArh.;65(4):225-7.3.孫曉玲等.中華神經(jīng)科雜志.;38(5):324-5.4.孫陽等.中國醫(yī)學會國際行為醫(yī)學大會論文.192-5.5.OhayonMMetal.SleepMed.Jan;13(1):52-7.50%以上卒中患者存在睡眠障礙孫曉玲等3n=522孫陽等4n=526Pasicetal2n=200Lepp?vuorietal1n=277已經(jīng)有大量小樣本試驗表明卒中患者睡眠障礙高發(fā)，遠高于普通人群睡眠不適率(26.2%)5。Pasic及孫陽研究綜合討論卒中患者各種睡眠障礙發(fā)生情況，包含失眠、睡眠呼吸暫停、打鼾等；Lepp?vuori及孫曉玲研究則針對卒中患者失眠情況。當前缺乏大樣本流行病學數(shù)據(jù)，卒中患者睡眠問題還未得到足夠重視1。卒中患者睡眠障礙發(fā)生率(%)腦卒中睡眠障礙第3頁WuMPetal.Stroke.May;45(5):1349-54.失眠患者卒中患病風險比非失眠者高54%失眠組患卒中入院風險IRR95%CI一項納入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者長達四年回顧性隊列研究。人群數(shù)據(jù)起源于臺灣健康保險數(shù)據(jù)庫。使用國際醫(yī)學操作分類(第九次修訂)ICD-9-CM定義失眠及卒中，并排除睡眠呼吸暫?；颊?。全部試驗者試驗開始前均未被診療為卒中、睡眠呼吸暫停和失眠。主要結(jié)局指標為第一次卒中急性發(fā)作入院治療。結(jié)果顯示：失眠患者卒中患病風險比非失眠者高54%(IRR=1.85；矯正風險比HR=1.54；95%CI1.38-1.72)。其中18到34歲組卒中患病相對風險最高(IRR=8.06)。IRR：發(fā)生率比（失眠患者較非失眠者患有卒中相對風險）p=0.0268p=0.0002p<0.00001p<0.00001p<0.00001腦卒中睡眠障礙第4頁前言對508名首次缺血性卒中患者3個月后情況進行綜合評定發(fā)覺高達36.6%患者有失眠癥狀ChenYK,etal.IntJGeriatPsychaitry,腦卒中慢性期患者睡眠情況研究腦卒中睡眠障礙第5頁楊亞娟等.解放軍護理雜志.;25(1A):16-8.睡眠改進

即能有效提升卒中患者生活質(zhì)量p<0.05一項納入70名卒中失眠患者隨機雙盲對照試驗。兩組均給予康復訓練及安眠藥品。教育組增加卒中及睡眠健康教育，包含安眠藥正確使用方法，睡眠衛(wèi)生及睡眠行為干預等。使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)衡量睡眠改進程度，生存治療評定表(QOL)評價生存質(zhì)量，巴瑟爾指數(shù)(BI)評價日常生活能力。教育組睡眠質(zhì)量顯著改進，同時伴隨生活質(zhì)量和日常生活能力提升，并顯著降低住院天數(shù)和住院費用。主動改進睡眠狀態(tài)能有效提升卒中患者生活質(zhì)量。腦卒中睡眠障礙第6頁前言失眠與OSA是最常見睡眠障礙，與腦卒中急性期病情嚴重程度、中遠期預后和生活質(zhì)量相關(guān)。一項針對219名慢性失眠癥患者和96名正常者研究結(jié)果表明，失眠而且MSLT（屢次睡眠潛伏期試驗，判斷白天嗜睡程度方法）大于14分鐘高血壓幾率增加300%（而失眠而且MSLT大于17分鐘深入增加400%高血壓幾率）?！狶iYun,VgontzasAlexandrosN,Fernandez-MendozaJulio,etal.Insomniawithphysiologicalhyperarousalisassociatedwithhypertension..Hypertension.;65(3):644-50.腦卒中睡眠障礙第7頁美國耶魯大學醫(yī)學院睡眠醫(yī)學中心YaggiH等研究在1022例患者中，697例(68％)存在OSAS,校正年紀、性別、種族、吸煙、飲酒、體重指數(shù)及是否患有糖尿病、血脂異常、心房顫動及高血壓等基礎(chǔ)疾病原因影響后，OSAS依然與腦卒中顯著相關(guān)，且OSAS越重，發(fā)生腦卒中危險度也越高?！猋aggiH，Mohsen．Obmuctivesleepapneaandsuoke．Neurol，

,3:333-342．

年ArztM等進行長久、前瞻性系列研究，證實OSAS是腦卒中獨立危險原因.——ArztM，YoungT，F(xiàn)innL，etaLAssociationofsleep-disorderedbreathingandtheOCCUlTenCeofstroke．AmJRespirCritCareMed..172：1447--1451．睡眠呼吸暫停綜合征與腦卒中腦卒中睡眠障礙第8頁TurkingtonPM等研究發(fā)覺腦卒中患者上呼吸道梗阻程度愈嚴重，則其預后功效恢復愈差，并可能會增加腦卒中患者病死率，認為對上呼吸道梗阻治療可能會改進腦卒中患者預后.——TurkingtonPM,AllgarV,BamfordJ,eta1.Effectofupperairwayobstructioninacutestrokeonfunctionaloutcomeat6months[J].Horax,,59(5):367-371.

——Martinez-GarciaMA，Soler-CatalunaJ,EjarqueMartinezL,etal.Continuouspositiveairwaypressuretreatmentreducesmortalityinpatientswithischemicstrokeandobstructivesleepapnea:a5yearfollow-upstudy[J].AmJRespirCritCareMed,,180(1):36-41.Martinez—GarciaMA等對166例缺血性腦卒中合并睡眠呼吸暫?；颊哌M行了5年追蹤調(diào)查，結(jié)果顯示：缺血性腦卒中合并OSAS患者死亡率顯著增加，而且使用CPAP治療后，能夠降低這些患者死亡風險。睡眠呼吸暫停綜合征與腦卒中腦卒中睡眠障礙第9頁1.YaggiHKetal.NEnglJMed.Nov10;353(19):2034-41.2.KernanWNetal.Stroke.May1.[Epubaheadofprint]死亡率更高：

睡眠障礙造成卒中預后不良一項納入1022名卒中后并發(fā)睡眠障礙(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥OSA)長達六年研究。AHI>5作為判斷OSA依據(jù)，共計697名患者判定同時患有OSA。試驗終點為死亡情況。對比OSA組及對照組，對照組無病存活率及總存活率均顯著好于OSA組(p=0.003及p=0.02)1。在最新AHA/ASA卒中二級預防指南中，睡眠障礙(主要為睡眠呼吸暫停SA)已列入卒中及TIA二級預防必須考慮并發(fā)癥范圍中2。腦卒中睡眠障礙第10頁年美國卒中一級預防指南簡明、應用范圍廣、易獲取、且能夠?qū)⒍嘀匚ｋU原因考慮在內(nèi)理想卒中風險評定工具是不存在，每一個可靠有效評定工具都存在不足，阻塞性睡眠缺氧等之前未被研究新卒中危險原因應給予考慮。腦卒中睡眠障礙第11頁年美國卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南腦卒中睡眠障礙第12頁

睡眠神經(jīng)生物學基礎(chǔ)

參加睡眠腦部結(jié)構(gòu)

與睡眠相關(guān)解剖部位相當廣泛，如額葉底部、眶部皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)、基底節(jié)區(qū)、丘腦和下丘腦等。當腦卒中損害上述部位時，即可引發(fā)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。睡眠與覺醒神經(jīng)調(diào)整

發(fā)覺許多神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)整因子與睡眠-覺醒循環(huán)相關(guān)。任何神經(jīng)化學因子過分產(chǎn)生或不足或受體改變均能在一定程度上對覺醒狀態(tài)發(fā)生產(chǎn)生影響。

腦卒中睡眠障礙第13頁睡眠神經(jīng)生物學基礎(chǔ)調(diào)整覺醒-睡眠周期關(guān)鍵通路

——上行激活系統(tǒng)背側(cè)及腹側(cè)通路——RitchieE.Brown,RadhikaBasheer,JamesT.McKenna.Conctrolofsleepand

wakefulness.PhysiolRev.(92):1087–1187.腦卒中睡眠障礙第14頁腦干細胞群主要包含去甲腎上腺素細胞群和背側(cè)中間背核5-羥色胺能神經(jīng)元，促進覺醒發(fā)生；腦橋網(wǎng)狀核、LDT-PPT對REM發(fā)生十分必要腦干丘腦下丘腦組成覺醒系統(tǒng)；丘腦中線核、髓板內(nèi)核（旁正中核）：維持覺醒促進NREM睡眠；丘腦-皮層激活系統(tǒng)：維持覺醒背外側(cè)核：上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)中繼站視上核：與睡眠相關(guān)生物鐘機制；外側(cè)下丘腦：產(chǎn)生orexin神經(jīng)肽，促進睡眠-覺醒轉(zhuǎn)換；視前腹外側(cè)核：促進睡眠發(fā)生，與NREM期相關(guān)眶額皮層能誘導皮層同時化活動和睡眠行為，在慢波活動和睡眠產(chǎn)生中起著非常主要作用；丘腦-皮層激活系統(tǒng)：與覺醒、REM發(fā)生相關(guān)睡眠神經(jīng)生物學基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)腦卒中睡眠障礙第15頁腦卒中睡眠障礙發(fā)病機制腦卒中睡眠障礙第16頁腦卒中睡眠障礙發(fā)病機制

腦卒中睡眠障礙第17頁腦卒中睡眠障礙臨床特點腦卒中后睡眠障礙表現(xiàn)形式：

多眠、覺醒障礙：雙側(cè)丘腦、丘腦下、下丘腦區(qū)域和腦橋

上部，紋狀體、腦橋被蓋、延髓內(nèi)側(cè)

區(qū)和單側(cè)半球卒中為卒中造成多眠

損害部位失眠：輕至中度失眠是急性卒中并發(fā)癥，重復覺醒、睡眠不

連續(xù)及睡眠剝奪所致。認為腦干背側(cè)或頂蓋部、旁正

中或者側(cè)丘腦以及皮層下病灶是造成卒中后失眠

主要原因。

腦卒中睡眠障礙第18頁腦卒中睡眠障礙臨床特點晝夜顛倒：夜間失眠而且興奮，白天多眠，皮層下、丘腦

、中腦以及腦橋被蓋部大面積卒中患者尤

為多見。睡眠呼吸障礙：腦卒中后約20~40%患者發(fā)生，呼吸暫停低

通氣指數(shù)>5次/h

異態(tài)睡眠：快速眼動睡眠行為障礙是因為生理性REM遲

緩喪失，腦橋被蓋部卒中可能是其產(chǎn)生

原因；單側(cè)卒中后睡眠中周期性腿動可增加

或降低腦卒中睡眠障礙第19頁腦卒中睡眠障礙臨床特點疲勞感：身體疲勞、虛脫感和缺乏活力同時伴有強烈

睡眠欲望而自然睡眠傾向正?；蛘邷p低（能夠使

用Epworth嗜睡量表或?qū)掖嗡邼摲鼫y定），疲勞

多見于腦干卒中——費英俊,趙忠新.腦卒中后睡眠障礙臨床特點、發(fā)病機制和治療[N].中國當代神經(jīng)疾病雜志,,8:200-202——Sleepdisturbance,psychosocialcorrelates,andcardiovascular

diseasein5201olderadults:theCardiovascularHealthStudy.——鄧麗影.腦卒中后覺醒障礙.中國當代神經(jīng)疾病雜志.,6(13):478-480.入睡困難：上床后不能很快入睡，睡眠時間>30min腦卒中睡眠障礙第20頁腦卒中后睡眠障礙臨床特點

——趙愛云，楊勇.腦卒中后睡眠障礙臨床分析.中國當代醫(yī)學雜志，，15：2702—2704．研究發(fā)覺，大腦皮質(zhì)下卒中患者睡眠障礙發(fā)生率高于皮質(zhì)卒中、小腦卒中者；左側(cè)大腦半球卒中睡眠障礙發(fā)生率較右側(cè)高；腦出血患者睡眠障礙發(fā)生率高于腦梗死患者，這可能是因為腦出血后繼發(fā)腦水腫阻斷了特異性上行投射系統(tǒng)傳導所致。腦卒中時因為損害了下丘腦或第三腦室側(cè)壁“覺醒中樞”，故可造成連續(xù)性昏睡甚至發(fā)生意識障礙。腦卒中睡眠障礙第21頁腦卒中后睡眠障礙臨床特點

——王贊，張艷鳳，劉群等.睡眠覺醒障礙與腦卒中.中國老年學雜志

.,2(26):277-278.皮層下、丘腦、中腦和橋腦梗死病人失眠可能伴伴隨睡眠和清醒周期顛倒現(xiàn)象,晚上興奮,白天睡眠過多。一例中腦梗死患者出現(xiàn)完全失眠超出兩個月。一些患者能夠快速地從失眠轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗝?表明丘腦、前腦基底部和腦橋延髓結(jié)合部在睡眠和覺醒調(diào)整中起雙重作用。腦卒中睡眠障礙第22頁腦卒中睡眠障礙臨床特點丘腦卒中LuigettiM等研究發(fā)覺雙側(cè)丘腦旁正中卒中后患者輕易出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷，患者睡眠結(jié)構(gòu)遭到嚴重破壞(NREM-I期增多，III期不一樣程度降低，REM期顯著降低)，可能是因為雙側(cè)丘腦板內(nèi)核組成部分——旁中央核受損，使得丘腦-皮層激活系統(tǒng)受到短暫破壞，從而造成意識障礙?！狶uigettiM,DiLazzaroV,BroccoliniA,etal.Bilateralthalamicstroketransientlyreduces

arousalsandNREMsleepinstability[J].

NeurolSci,,300:151-154.“家族致死性失眠癥”與丘腦核團選擇性退化相關(guān)。腦卒中睡眠障礙第23頁腦卒中睡眠障礙臨床特點腦干卒中

Vogel等認為去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-HT能神經(jīng)元胞體位于腦干,其軸突經(jīng)過丘腦及基底節(jié)到達額葉皮質(zhì),當病灶累及以上部位時,可影響區(qū)域內(nèi)去甲腎上腺素能和5-HT能神經(jīng)通路,造成去甲腎上腺素和5-HT含量下降,覺醒度降低，從而引發(fā)睡眠增多，REM睡眠降低。——VogelCH.Assessmentandapproachtotreat-mentinpost-strokedepression[J].JamAcadNursePract,1995,7(10):493.

腦卒中睡眠障礙第24頁失眠中樞神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，NA、5-HT等與覺醒有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)減少橋腦梗死累及被蓋部中縫核，表現(xiàn)為NREM減少，REM幾乎消失腦缺血缺氧導致腦細胞釋放大量毒性物質(zhì)作用于網(wǎng)狀系統(tǒng)，干擾睡眠-覺醒機制腦血流量、血流速度及血容量減少，影響睡眠1.諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.;7(11):1292-5.

2.孫陽等.中國醫(yī)學會國際行為醫(yī)學大會論文.192-5.3.王嬌.河北醫(yī)科大學學位論文..卒中患者失眠：警覺器質(zhì)性病變針對卒中后患者失眠原因，當前仍沒有一個一致結(jié)論。參加到睡眠中解剖部位包含：額葉底部、眶部皮質(zhì)、視交叉上核、中腦蓋部巨細胞區(qū)、藍斑、縫際核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等。卒中發(fā)作造成這些部位病變，都有可能造成失眠。腦卒中睡眠障礙第25頁腦卒中睡眠障礙第26頁國際相關(guān)研究睡眠障礙與工作-健康監(jiān)督、風險管理及防治指南

Sleep

disordersandwork:guidelinesforhealthsurveillance,riskmanagementandprevention--CostaG1,AccattoliMP,MedLav.Jul-Aug;104(4):251-66.[PMID:

24228304

]阻塞性睡眠呼吸暫停-診療指南

Obstructivesleepapnea:Adiagnosticandtreatmentguide---CeciliaGutierrez,MD;PatriciaBradyMD，JFamPract.Oct;62(10):565-72.[PMID:

24143347]成人阻塞性睡眠呼吸暫停管理-美國醫(yī)生臨床實用指南

ManagementofObstructiveSleepApneainAdults:AClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanCollegeofPhysicians---AmirQaseem,MD,PhD,MHA;Jon-ErikC.Holty,MD,MS----AnnalsofInternalMedicine,(10),Volume159?Number7[PMID:

24061345

]口腔矯治器治療對于打鼾及睡眠呼吸暫停臨床指南

Clinical

guidelines

fororalappliancetherapyinthetreatmentofsnoringand

obstructivesleepapnoea--NgiamJ1,BalasubramaniamR,AustDentJ.Dec;58(4):408-19.[PMID:

24320895]OSA患者圍手術(shù)期管理實踐指南-美國麻醉工作組對于OSA患者圍手術(shù)期管理更新Practiceguidelinesfortheperioperativemanagementofpatientswithobstructivesleepapnea:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonPerioperativeManagementofpatientswith

obstructivesleepapnea.---AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonPerioperativeManagementofpatientswithobstructivesleepapnea.Anesthesiology.Feb;120(2):268-86.[PMID:

24346178

]腦卒中睡眠障礙第27頁國內(nèi)教授共識阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療治療教授共識（年草案）---中國睡眠研究會睡眠呼吸障礙專業(yè)委員會睡眠呼吸暫停與心血管疾病教授共識

---

睡眠呼吸暫停與心血管疾病教授共識寫作組，中華全科醫(yī)師雜志，年阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病教授共識

---中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸學組，中華醫(yī)學會糖尿病學分會，中華糖尿病雜志，年6月阻塞型睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診療和治療教授共識

----中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會；中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組，中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，年9月阻塞型睡眠呼吸暫停與腦卒中診治教授共識---中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組；中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠學組，年8月腦卒中睡眠障礙第28頁

睡眠呼吸暫停（SleepApnea）睡眠過程中口鼻氣流消失或顯著減（較基線下降幅度≥90%）連續(xù)時間≥10秒。

低通氣是指睡眠過程中氣流幅度降低30%或更多并伴有≥3%氧飽和度下降或微覺醒，連續(xù)時間≥10秒。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)：是指每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣重復發(fā)作在30次以上，或AHI>~5次／h；患者日間有癥狀，如嗜睡及滓意力下降等。微覺醒：是指睡眠過程中腦電波頻率改變連續(xù)3秒以上，包含波，α波和（或）頻率大于16Hz腦電波（但不包含紡錘波）。覺醒反應：是指睡眠過程中因為呼吸障礙造成覺醒，能夠是較長覺醒而使睡眠時間縮短，也能夠引發(fā)頻繁而短暫微覺醒，不過當前還未將其計入總覺醒時間，可造成白天嗜睡加重。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療治療教授共識（年草案）---中國睡眠研究會睡眠呼吸障礙專業(yè)委員會腦卒中睡眠障礙第29頁睡眠片段：是指重復覺醒造成睡眠不連續(xù)。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣（obstructivesleepapnea-hypopnea，OSAH）特點是睡眠期間重復出現(xiàn)上氣道塌陷和阻塞。這些阻塞事件和重復出現(xiàn)氧減及睡眠中微覺醒相關(guān)。伴有日間癥狀（產(chǎn)生慢性間歇性低氧、二氧化碳潴留、重復胸腔內(nèi)負壓增大、重復微覺醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常、白天嗜睡、記憶力下降，并可出現(xiàn)自主神經(jīng)功效紊亂等）OSAH就是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS）。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療治療教授共識（年草案）---中國睡眠研究會睡眠呼吸障礙專業(yè)委員會腦卒中睡眠障礙第30頁SAHS分型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療治療教授共識（年草案）---中國睡眠研究會睡眠呼吸障礙專業(yè)委員會SAHS中阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者最多見，中樞型患者最少見，不超出總數(shù)10％。三種類型呼吸暫停常在一個患者身上共存，但以一個類型為主。腦卒中睡眠障礙第31頁提升OSA對心律失常影響警覺性心源性猝死發(fā)生高峰在6:00~10:00；而OSA患者在睡眠中（0:00-6:00）病死率最高（相對危險度為2.57）。Gami等回顧分析了112例曾做過PSG猝死患者臨床資料，發(fā)覺二分之一OSA患者死于睡眠中，無OSA者只有21%，而且這種死亡時間模式與OSA發(fā)病規(guī)律直接相關(guān)。當碰到以下情況應該考慮患者是否同時患有OSA難治性高血壓，尤其是血壓晝夜節(jié)律是非杓型甚至反杓型者。夜間重復發(fā)生心絞痛、心肌梗死及難以緩解嚴重心肌缺血睡眠過程中發(fā)生心律失常，尤其是遲緩性心律失常及快-慢交替性心律失常，如II-III度竇房傳導阻滯，眼紅竇性心動過緩，遲緩性房顫難以控制心衰，尤其同時表現(xiàn)出陳施呼吸胰島素抵抗，難以控制糖尿病睡眠呼吸暫停與心血管疾病教授共識

---睡眠呼吸暫停與心血管疾病教授共識寫作組，中華全科醫(yī)師雜志，年腦卒中睡眠障礙第32頁提升OSA和2型糖尿病早期診療警覺性臨床醫(yī)生在診治全部2型糖尿病和代謝綜合征患者都應考慮存在OSA可能性，尤其是出現(xiàn)以下情況時：

(1)打鼾、白天嗜睡；(2)肥胖、胰島素抵抗、糖尿病控制困難；(3)頑固性難治性高血壓，且以晨起高血壓為突出表現(xiàn)，晝夜血壓節(jié)律為非杓型或反杓型；(4)夜問心絞痛；(5)夜間頑固、嚴重、復雜難以糾正心律失常；(6)頑固性充血性心力衰竭；(7)重復發(fā)生腦血管疾病(出血性或缺血性)；(8)癲癇；(9)老年癡呆；(10)遺尿、夜尿增多；(11)性功效障礙；(12)性格改變；(13)不明原因慢性咳嗽；(14)不明原因紅細胞增多癥等。阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病教授共識

---中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸學組，中華醫(yī)學會糖尿病學分會，中華糖尿病雜志，年6月腦卒中睡眠障礙第33頁阻塞型睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診療

和治療教授共識

---中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會；中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組，中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，年9月

夜間及晨起血壓升高,日間高血壓或日間血壓正常。有部分患者表現(xiàn)為隱匿性高血壓。

血壓節(jié)律紊亂:24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)顯示血壓曲線為“非杓形”,甚至展現(xiàn)“反杓形”單純藥品治療降壓效果較差伴伴隨呼吸暫停血壓周期性升高:結(jié)合ABPM和多導睡眠圖監(jiān)測(polysomnography,PSG),可見夜間隨呼吸暫停重復發(fā)生,血壓表現(xiàn)為重復發(fā)作一過性升高。血壓高峰值普通出現(xiàn)在呼吸暫停事件末期、剛恢復通氣時。腦卒中睡眠障礙第34頁腦卒中合并OSA者神經(jīng)功效缺損重，住院及康復時間長，卒中再發(fā)及死亡率增加。年美國心臟及卒中協(xié)會已將睡眠呼吸紊亂列為卒中一級預防危險原因。不過,長久以來OSA作為腦卒中新認識、可干預危險原因一直沒有得到應有重視，為了提升OSA與腦卒中認識，提升腦卒中防控水平，國內(nèi)睡眠呼吸疾病教授和腦卒中教授參考了國內(nèi)外相關(guān)指南及研究結(jié)果，共同制訂了OSA與腦卒中教授共識。阻塞型睡眠呼吸暫停與腦卒中診治教授---

中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組；中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠學組，年1月

腦卒中睡眠障礙第35頁

OSA影響腦卒中發(fā)生與轉(zhuǎn)歸機制是復雜、多重，OSA能夠經(jīng)由自主神經(jīng)改變、血流動力學異常、凝血機制改變和血管內(nèi)皮細胞損傷直接損傷腦血管引發(fā)腦卒中，也可因其引發(fā)、加重腦卒中危險原因，如，高血壓、高血脂、糖代謝紊亂、心臟疾病等，而間接地影響腦卒中發(fā)生與轉(zhuǎn)歸。OSA影響腦卒中發(fā)生與轉(zhuǎn)歸主要機制腦卒中睡眠障礙第36頁約50%腦卒中患者出現(xiàn)認知障礙，OSAS加重腦卒中患者認知損害Caffarra等發(fā)覺，OSAS患者單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（SPECT）上存在腦血流量下降，且主要在海馬、海馬旁回、舌回、楔回、額頂顳皮質(zhì)等區(qū)域。這些部位腦血流下降造成記憶、執(zhí)行功效和語言能力受損。OSAS患者白天嗜睡，意識清楚度減低，注意力往往難以集中，短期記憶受損顯著。腦卒中伴OSAS與認知功效相關(guān)性CaffarraP,GhettiC,ConcariL,etal.Differentialpatternsofhypoperfusioninsubtypesofmildcognitiveimpairment[J].OpenNeuroimagingjournal,,2:20-28.腦卒中睡眠障礙第37頁低氧程度及間歇性低氧低氧／再氧合過程頻率神經(jīng)細胞凋亡程度認知功效受損程度腦卒中伴OSAS與認知功效相關(guān)性低氧程度與認知受損程度相關(guān)腦卒中睡眠障礙第38頁腦卒中伴OSAS與認知功效相關(guān)性O(shè)SAS認知功效受損與睡眠結(jié)構(gòu)相關(guān)可能機制深睡眠期有利于機體與大腦休息和組織合成代謝。腦內(nèi)蛋白合成及新突觸建立都在REM期完成，腦內(nèi)蛋白合成及新突觸建立與學習和記憶相關(guān)，故認知功效與深睡眠及REM期時間呈正相關(guān)，與淺睡眠呈負相關(guān).淺睡眠增加及深睡眠及REM期降低造成日間嗜睡,注意、集中及警覺性下降，影響整體認知功效。

腦卒中睡眠障礙第39頁認知功效與睡眠分期相關(guān)原因ClicktoaddText淺睡眠增多深睡眠降低

大腦不能充分休息、睡眠質(zhì)量及組織合成代謝下降日間嗜睡,注意、集中及警覺性下降

REM期降低腦內(nèi)蛋白合成及新突觸建立學習和記憶下降腦卒中伴OSAS與認知功效相關(guān)性腦卒中睡眠障礙第40頁我們課題研究納入188例患者顯示腦卒中合并OSAS組患者MMSE及MoCA總評分低于腦梗死組?？紤]合并OSAHS造成腦卒中患者出現(xiàn)更嚴重缺氧和睡眠障礙，加重了腦卒中患者認知功效受損。腦卒中合并OSAS組患者認知功效各個領(lǐng)域得分執(zhí)行功效、注意計算能力、語言能力、延遲記憶低于腦梗死組患者。與Mitchell等報道OSAS加重執(zhí)行功效，運動協(xié)調(diào)、短期記憶、注意及警覺受損一致。腦卒中伴OSAS與認知功效相關(guān)性盧俏麗，薛蓉，董麗霞等。阻塞性呼吸睡眠低通氣綜合征對缺血性腦血管病危險原因及認知功效影響【J】.中華老年心血管病，,13（4）：299-302腦卒中睡眠障礙第41頁我們課題研究顯示OSAS組患者MMSE評分與淺睡（S1+S2）呈線性負相關(guān),與深睡眠（S3+S4）呈線性正相關(guān)，與REM期呈正相關(guān)，相關(guān)未到達統(tǒng)計學差異OSAS組患者MoCA評分與深睡眠（S3+S4）呈線性相關(guān)，與淺睡眠（S1+S2）呈負相關(guān)，與REM期呈正相關(guān)，相關(guān)性有顯著統(tǒng)計學意義腦卒中伴OSAS與認知功效相關(guān)性盧俏麗，董麗霞，薛蓉等，阻塞性呼吸睡眠低通氣綜合征對伴腦梗塞患者睡眠結(jié)構(gòu)及認知功效相關(guān)性研究《中華神經(jīng)科雜志》年.6月發(fā)表腦卒中睡眠障礙第42頁腦卒中后OSA患病率顯著高于普通人，與不伴有OSA腦卒中患者比較有著不一樣臨床特征，不良轉(zhuǎn)歸更多更嚴重臨床表現(xiàn)：夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，重復出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒；或者患者自覺憋氣、夜尿增多、晨起頭痛、口干、白天嗜睡顯著、記憶力下降、嚴重者可出現(xiàn)心理、智能、行為異常；并可能合并高血壓、腦卒中、冠心病、心律失常尤其是以慢-快心律失常為主、肺心病、II型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進行性體重增加。

腦卒中后OSA臨床特征腦卒中睡眠障礙第43頁問詢病史

腦卒中患者OSA識別診療流程腦卒中睡眠障礙第44頁體格檢驗普通情況：身高、體重、腹圍等測量頜面部、鼻咽部解剖異常者請耳鼻喉科輔助檢驗

腦卒中患者OSA識別診療流程高度警覺以下特征：肥胖、頸粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、

舌體腫大、舌根后綴、懸雍垂過長過粗、咽腔狹窄、小頜畸形等腦卒中睡眠障礙第45頁試驗室檢驗多導睡眠圖檢測（PSG）腦卒中患者OSA識別診療流程腦卒中睡眠障礙第46頁試驗室檢驗整夜PSG監(jiān)測--是診療OSAHS金標準包含：1、雙導聯(lián)眼電圖（EEG）

2、雙導聯(lián)腦電圖(EOG)3、下頜肌電圖(EMG)4、鼾聲5、口鼻呼吸氣流6、胸腹呼吸運動7、心電圖8、血氧飽和度(SpO2)9、脛前肌EMG10、體位腦卒中患者OSA識別診療流程腦卒中睡眠障礙第47頁試驗室檢驗整夜PSG監(jiān)測PSG臨床使用指征腦卒中患者OSA識別診療流程腦卒中睡眠障礙第48頁試驗室檢驗夜間分段PSG監(jiān)測

--在同一晚上前2～4h進行PSG監(jiān)測,之后進行最少3h以上連續(xù)氣道正壓(CPAP)壓力調(diào)定,其優(yōu)點在于可降低檢驗和治療費用。

推薦使用情況：患者呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>15次/h,重復出現(xiàn)連續(xù)時間較長睡眠呼吸暫停或低通氣,伴有嚴重低氧血癥,后期快動眼睡眠相(rapideyemovement,REM)增多。CPAP壓力調(diào)定時間應>3h。當患者處于平臥位時,CPAP壓力可完全消除快動眼及非快動眼睡眠期全部呼吸暫停、低通氣及鼾聲腦卒中患者OSA識別診療流程午后短暫睡眠PSG檢驗

--對于白天嗜睡顯著患者能夠試用,通常需要確保有2～4h睡眠時間(包含快動眼和非快動眼睡眠相)才能滿足診療OSAHS需要腦卒中睡眠障礙第49頁試驗室檢驗睡眠評定打鼾程度評定嗜睡程度評定Epworth嗜睡評分量表（分）腦卒中患者OSA識別診療流程腦卒中睡眠障礙第50頁①睡眠時有沒有打鼾(患者同房間人員描述)②評價打鼾程度(打鼾程度分級):

輕度打鼾為鼾聲較正常人呼吸聲音粗重中等度打鼾為鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音重度打鼾為鼾聲響亮以致同一房間人無法入睡③鼾聲是否規(guī)律,有沒有呼吸暫停情況,預計暫停連續(xù)時間④是否重復發(fā)生覺醒⑤是否存在夜尿增多⑥晨起是否精神不佳、頭暈、頭痛,是否有記憶力進行性下降、性格改變,如急躁易怒、行為異常試驗室檢驗打鼾程度評定腦卒中患者OSA識別診療流程腦卒中睡眠障礙第51頁①嗜睡主觀評價:現(xiàn)多采取Epworth嗜睡量表(Epworthsleepinessscale,ESS)。依據(jù)總得分來評價患者白天嗜睡嚴重程度。1～8分為正常,9～15分為嗜睡,16～24分為過分嗜睡。因為患者在各種狀態(tài)下興奮程度有差異,掌握輕、中、重標準也不一致,ESS反應只是患者主觀情況。②嗜睡客觀評價:可進行屢次睡眠潛伏期試驗(multiplesleeplatencytest,MSIX)。經(jīng)過讓患者白天進行一系列短暫睡眠來客觀判斷其白天嗜睡程度一個檢驗方法。試驗室檢驗嗜睡程度評定腦卒中患者OSA識別診療流程腦卒中睡眠障礙第52頁試驗室檢驗初篩診療

多采取便攜式，大多數(shù)是用PSG監(jiān)測質(zhì)變中部分進行組合，如單純SpO2監(jiān)測、口鼻氣流+SpO2監(jiān)測、口鼻氣流+鼾聲+SpO2監(jiān)測+胸腹運動等。便攜式多導睡眠監(jiān)測儀含有靈敏快捷、不易漏診等優(yōu)點，可做為OSAHS一個篩查伎倆。腦卒中患者OSA識別診療流程腦卒中睡眠障礙第53頁OSA診療標準：依據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床有經(jīng)典夜間睡眠打鼾半呼吸暫停、日間嗜睡（ESS評分>9分）等癥狀，查體可見上氣道任何部位狹窄及阻塞，AHI>=5次/h者。病情分度：腦卒中患者OSA識別診療流程腦卒中睡眠障礙第54頁OSA診療

對于一些基層缺乏專門診療儀器單位，可采取簡易診療方法和標準，主要依據(jù)病史、體格檢驗、SaO監(jiān)測等，其診療標準以下：最少含有2項主要危險原因；肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大、懸雍垂肥大，或甲狀腺功效減退、肢端肥大癥；中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣、憋醒(觀察時間≥15min)；夜間睡眠節(jié)律紊亂，尤其是頻繁覺醒；白天嗜睡(ESS評分>9分)；SaO2監(jiān)測趨勢圖可見經(jīng)典改變、氧減飽和指數(shù)>10次／h。腦卒中患者OSA識別診療流程符合以上5條者即可作出初步診療，有條件單位可深入進行PSG監(jiān)測腦卒中睡眠障礙第55頁腦卒中睡眠障礙干預治療增加睡眠時間

急性期患者：主動治療原發(fā)?。?/p>

對丘腦和中腦梗死者可給予苯丙胺、莫達非尼、哌甲酯

和擬多巴胺類藥品促覺醒，增加睡眠時間；

加強心理護理，陪護人家及家眷應盡可能控制白天睡眠時

間以增加夜間睡眠和提升睡眠質(zhì)量。

緩解期患者：降低白天臥床時間，增加活動量，制訂合理作息時刻

表腦卒中睡眠障礙第56頁治療失眠，更有益卒中康復

——腦卒中患者失眠特異性藥品治療腦卒中并發(fā)睡眠障礙患者失眠藥品治療是否能夠照搬常規(guī)失眠藥品治療？腦卒中睡眠障礙第57頁ISCAbstractWMP41./content/45/Suppl_1/AWMP41.short動物試驗：GABA信號調(diào)整可作為卒中治療新策略，唑吡坦或能促進卒中康復年國際卒中會議（ISC）：卒中康復期增強GABA介導突觸抑制——一個全新卒中治療策略。試驗發(fā)覺針對卒中后小鼠使用小劑量唑吡坦，能夠增強5層椎體細胞GABAA相位信號，并在不改變梗塞面積情況下顯著增加行為性康復百分比和幅度。這些數(shù)據(jù)顯示，GABA信號調(diào)整可作為卒中治療全新治療策略，唑吡坦含有促進卒中康復可能性。腦卒中睡眠障礙第58頁張莉莉等.海峽藥學.:24(02):199-200.