腦卒中防治與小區(qū)管理僅供醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士使用1醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第1頁(yè)腦卒中是中國(guó)人首要心血管并發(fā)癥腦卒中分型、危險(xiǎn)原因及診療基本標(biāo)準(zhǔn)腦卒中一級(jí)預(yù)防腦卒中二級(jí)預(yù)防腦卒中患者血壓管理 小區(qū)腦卒中防治關(guān)鍵點(diǎn)病例討論內(nèi)容2醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第2頁(yè)心腦血管疾病是全球首要致死原因ChronicDiseasesandHealthPromotion–/chp/en心血管疾病包含心臟病和腦卒中3醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第3頁(yè)我國(guó)心腦血管死亡組成比超出40%城市縣城年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》數(shù)據(jù)41%40%中國(guó)衛(wèi)生部：/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest/index.htm4醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第4頁(yè)與西方國(guó)家相比，

亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高JAMA.1991Jun26;265(24):3255-64BrMedJ(ClinResEd).1985July27;291(6490):277–278Lancet.1997Sep13;350(9080):757-64.JHypertens.1996Oct;14(10):1237-45.JHypertens.1998Dec;16(12Pt1):1823-9.HypertensRes.Jan;23(1):33-7.腦卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國(guó)英格蘭歐洲中國(guó)中國(guó)日本發(fā)病率（事件/1000高血壓患者）5醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第5頁(yè)每1小時(shí)約57人新發(fā)心梗約228人新發(fā)卒中我國(guó)腦卒中展現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率特點(diǎn)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.《中國(guó)心血管疾病匯報(bào)》1/2

心梗患者喪失勞動(dòng)力2/3

卒中患者伴有不一樣程度殘疾或喪失勞動(dòng)力6醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第6頁(yè)我國(guó)腦卒中死亡率遠(yuǎn)高于冠心病150-135-120-105-90-75-60-45-30-15-0-標(biāo)化死亡率（1/10萬(wàn)）198519901995腦血管疾病冠心病16-14-12-10-8-6-4-2-0-風(fēng)心病高血壓冠心病腦血管病其它標(biāo)化死亡率（1/10萬(wàn)）中國(guó)卒中雜志.年第2卷第1期：20-377醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第7頁(yè)腦卒中是中國(guó)人首要心血管并發(fā)癥腦卒中分型、危險(xiǎn)原因及診療基本標(biāo)準(zhǔn)腦卒中一級(jí)預(yù)防腦卒中二級(jí)預(yù)防腦卒中患者血壓管理 小區(qū)腦卒中防治關(guān)鍵點(diǎn)病例討論內(nèi)容8醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第8頁(yè)腦卒中分型腦卒中缺血性腦卒中（2/3）腦梗死短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）出血性腦卒中（1/3）腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血中國(guó)全科醫(yī)生教程：1479醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第9頁(yè)腦卒中危險(xiǎn)原因可調(diào)控危險(xiǎn)原因：高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒頸動(dòng)脈狹窄肥胖其它不可調(diào)控危險(xiǎn)原因：年紀(jì)（55歲后每10年危險(xiǎn)性增加1倍）性別（男女之比1.1-1.5:1）種族家族遺傳性中國(guó)腦血管病防治指南：210醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第10頁(yè)高血壓是我國(guó)腦卒中最常見(jiàn)危險(xiǎn)原因黃久儀等.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制年10月第15卷第5期:416-9.11醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第11頁(yè)腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升快速升高JNC7.Hypertension.;42:1206–1252.80-89歲70-79歲腦卒中死亡率收縮壓腦卒中死亡率60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)12醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第12頁(yè)INTERSTROKE研究：34.6%腦卒中歸因于高血壓O'DonnellMJ,etal.Lancet.;376(9735):112-23.國(guó)際腦卒中研究（INTERSTROKE）納入全球22個(gè)國(guó)家（包含中國(guó)）3000例初發(fā)急性腦卒中患者和3000例對(duì)照受試者13醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第13頁(yè)高血壓增加腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)甚于冠心病JHypertens.;27(3):468–475.14醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第14頁(yè)高血壓增加我國(guó)腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均高于冠心病中華流行病學(xué)雜志.;27(9):744-7.15醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第15頁(yè)腦卒中危險(xiǎn)原因--心臟病各種類(lèi)型心臟病都與腦卒中親密相關(guān)房顫是腦卒中非常主要危險(xiǎn)原因，每年發(fā)生危險(xiǎn)為3-5%，占血栓栓塞性卒中50%缺血性卒中約有20%是心源性栓塞急性心梗后近期內(nèi)有0.8%患者發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生率為10%

中國(guó)腦血管病防治指南：516醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第16頁(yè)腦卒中危險(xiǎn)原因--糖尿病糖尿病為腦卒中主要危險(xiǎn)原因，且常合并高血壓和心臟病糖尿病不但能夠使顱內(nèi)大、中、小動(dòng)脈粥樣硬化加重，還造成小動(dòng)脈和毛細(xì)血管病變，使血液粘稠度增加、紅細(xì)胞變形能力降低，從而使發(fā)生腦卒中尤其是缺血性卒中機(jī)會(huì)增加糖尿病使腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍腦血管病病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者血糖水平及控制程度相關(guān)中國(guó)腦血管病防治指南：5-617醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第17頁(yè)應(yīng)用他汀類(lèi)等降脂藥品可降低腦卒中發(fā)病率和死亡率有3項(xiàng)關(guān)于他汀類(lèi)藥品大規(guī)模二級(jí)預(yù)防研究（北歐4S、美國(guó)CARE、澳大利亞LIPID試驗(yàn)）顯示他汀類(lèi)藥品預(yù)防治療可使缺血性腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)降低19-31%腦卒中危險(xiǎn)原因--血脂異常中國(guó)腦血管病防治指南：7-818醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第18頁(yè)吸煙是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)原因，吸煙者發(fā)生缺血性卒中相對(duì)危險(xiǎn)度約為2.5-5.6，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加長(zhǎng)久被動(dòng)吸煙者腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)比不暴露于吸煙環(huán)境者增加1.82酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接劑量相關(guān)性長(zhǎng)久大量飲酒和急性酒精中毒是造成青年人腦梗危險(xiǎn)原因，老年人大量飲酒也是缺血性卒中危險(xiǎn)原因吸煙及飲酒中國(guó)腦血管病防治指南：8-919醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第19頁(yè)肥胖者缺血性卒中發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2男性腹部肥胖和女性體重指數(shù)（BMI）增高是卒中一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)原因

腦卒中危險(xiǎn)原因--肥胖分類(lèi)體重指數(shù)（kg/m2）相關(guān)疾病危險(xiǎn)度*腰圍（cm）男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95體重過(guò)低<18.5---體重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高中國(guó)成年人超重和肥胖界限值*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)原因聚集中國(guó)腦血管病防治指南：9-1020醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第20頁(yè)中風(fēng)主要癥狀面癱(Facialweakness)能微笑嗎？有嘴角或眼角下垂嗎？肌無(wú)力(Armweakness)能伸舉上肢嗎？言語(yǔ)困難(Speechdifficulty)能吐字清楚并進(jìn)行溝通嗎？盡早就診，快速行動(dòng)(Timetoactfast)假如出現(xiàn)中風(fēng)發(fā)作癥狀，請(qǐng)馬上致電120醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第21頁(yè)缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：重復(fù)發(fā)作TIA發(fā)病早期常無(wú)猛烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較顯著意識(shí)障礙不顯著或清醒腦卒中診療基本標(biāo)準(zhǔn)—癥狀中國(guó)全科醫(yī)生教程：14722醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第22頁(yè)短暫性腦缺血發(fā)作

(TIA)因連續(xù)時(shí)間很短，病情快速好轉(zhuǎn)，常被患者及家眷忽略。不過(guò)：半數(shù)以上病人在腦中風(fēng)發(fā)作前都曾發(fā)生過(guò)TIA20％TIA患者在隨即3個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)生中風(fēng)TIA是發(fā)生中風(fēng)主要先兆醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第23頁(yè)TIA后24小時(shí)內(nèi)，

20人里就有1人會(huì)繼發(fā)中風(fēng)中風(fēng)Neurology;72:1941–1947醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第24頁(yè)出血性腦卒中可表現(xiàn)為：發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)連續(xù)性意識(shí)障礙，提醒有急性顱內(nèi)血腫面-腿-臂程度一致偏身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，尤其伴有意識(shí)障礙時(shí)，多提醒大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴(yán)重頭痛和/或意識(shí)障礙，合并腦干受壓體征，提醒小腦血腫單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運(yùn)動(dòng)功效障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴(yán)重病例常出現(xiàn)意識(shí)障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象腦卒中診療基本標(biāo)準(zhǔn)—癥狀中國(guó)全科醫(yī)生教程：14725醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第25頁(yè)TIA發(fā)作史血管雜音、動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊、眼底動(dòng)脈改變風(fēng)心病、房顫主要危險(xiǎn)原因：高血壓糖尿病血脂異常高凝狀態(tài)吸煙嗜酒腦卒中診療基本標(biāo)準(zhǔn)—病因和危險(xiǎn)原因中國(guó)全科醫(yī)生教程：14726醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第26頁(yè)CT掃描：快速判別出血性和缺血性腦卒中，取得腦卒中部位、大小、類(lèi)型或其它腦損傷信息MRI：更早、更清楚地顯示卒中引發(fā)腦組織異常改變經(jīng)顱多普勒超聲檢驗(yàn)（TCD）：床旁操作，隨時(shí)觀(guān)察進(jìn)展頸動(dòng)脈超聲：檢驗(yàn)是否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影（DSA）：檢測(cè)有沒(méi)有腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形放射性核素SPECT掃描：了解腦血流情況PET掃描：檢測(cè)腦細(xì)胞代謝情況和腦組織功效是否正常心超：檢測(cè)心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜病和有沒(méi)有缺損腦卒中診療基本標(biāo)準(zhǔn)—輔助檢驗(yàn)中國(guó)全科醫(yī)生教程：14727醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第27頁(yè)CT顯示低密度腦梗死病灶28醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第28頁(yè)CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶29醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第29頁(yè)CT顯示小腦出血30醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第30頁(yè)CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影31醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第31頁(yè)DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈32醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第32頁(yè)腦卒中是中國(guó)人首要心血管并發(fā)癥腦卒中分型、危險(xiǎn)原因及診療基本標(biāo)準(zhǔn)腦卒中一級(jí)預(yù)防腦卒中二級(jí)預(yù)防腦卒中患者血壓管理 小區(qū)腦卒中防治關(guān)鍵點(diǎn)病例討論內(nèi)容33醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第33頁(yè)腦卒中預(yù)防一級(jí)預(yù)防針對(duì)人群：沒(méi)有發(fā)生過(guò)腦卒中的人群目的：通過(guò)查明和干預(yù)可調(diào)控的危險(xiǎn)因素，預(yù)防腦卒中的首次發(fā)生二級(jí)預(yù)防針對(duì)人群：已有腦卒中/TIA病史的患者目的：通過(guò)查明原因和干預(yù)可調(diào)控的危險(xiǎn)因素，預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)一級(jí)預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級(jí)預(yù)防中國(guó)腦血管病防治指南：1、1834醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第34頁(yè)健康教育：內(nèi)容：腦卒中危害、危險(xiǎn)原因、發(fā)生腦卒中后應(yīng)對(duì)方法：醫(yī)院健康教育、小區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預(yù)：控制行為學(xué)危險(xiǎn)原因戒煙：防止主動(dòng)及被動(dòng)吸煙膳食：控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽攝入量，每日半千克蔬菜和水果運(yùn)動(dòng)：天天最少30分鐘中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如：快走控制體重：定時(shí)評(píng)定BMI，勉勵(lì)減重限酒：男性<20-30g/d，女性<15-20g/d心理原因：保持樂(lè)觀(guān)、放松，調(diào)整生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)藥品干預(yù)：控制生理學(xué)危險(xiǎn)原因（高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄）腦卒中一級(jí)預(yù)防內(nèi)容中國(guó)全科醫(yī)生教程：149-15035醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第35頁(yè)薈萃分析顯示：

降壓治療可顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%血壓每降低10/5mmHg時(shí)腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)BMJ;338:b1665.降壓試驗(yàn)無(wú)血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史全部試驗(yàn)隊(duì)列研究試驗(yàn)數(shù)2512134561事件數(shù)2843984159354202939相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)傾向于治療傾向于撫慰劑36醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第36頁(yè)不論基線(xiàn)血壓情況，

降壓治療均可帶來(lái)卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降獲益MRLaw,etal.BMJ;338:b1665治療前DBP(mmHg)試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）

70-7422840.64(0.50to0.80)

75-791113940.76(0.62to0.92)

80-8469090.76(0.66to0.88)

85-891014580.78(0.66to0.92)

90-94710300.63(0.56to0.72)

>9593320.54(0.42to0.69)未匯報(bào)2130.63(0.21to1.92)全部試驗(yàn)4554200.70(0.64to0.76)治療前SBP(mmHg)

110-11900

120-1292270.56(0.26to1.17)

130-1391213010.75(0.63to0.89)

140-149817090.77(0.62to0.95)

150-1591113390.69(0.60to0.80)

160-16944790.66(0.50to0.87)

>17052610.58(0.46to0.74)未匯報(bào)43040.62(0.49to0.77)0.50.711.42傾向于治療傾向于撫慰劑37醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第37頁(yè)ACCORD研究顯示：

強(qiáng)化降壓相比標(biāo)準(zhǔn)降壓可深入降低卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)37%標(biāo)準(zhǔn)治療(N=2371)強(qiáng)化治療(N=2363)非致死性卒中發(fā)生率隨訪(fǎng)時(shí)間（年）HR：0.63(0.41–0.96)NEnglJMed.Mar14.[Epubaheadofprint]37%38醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第38頁(yè)HYVET研究：

主動(dòng)降壓治療可降低老年患者卒中風(fēng)險(xiǎn)NEJM.;358:1887-9830%01234撫慰劑組N=1912活性治療組N=1933P=0.055876543210隨訪(fǎng)時(shí)間（年）事件數(shù)/100名患者全部卒中事件數(shù)/100名患者0123439%致死性卒中P=0.046隨訪(fǎng)時(shí)間（年）54321039醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第39頁(yè)亞洲人群從降壓治療中獲益更大年亞太群組協(xié)作研究進(jìn)行了一項(xiàng)廣泛東方卒中項(xiàng)目分析分析基于37項(xiàng)在澳大利亞，中國(guó)，香港，日本，新西蘭，新加坡，韓國(guó)，臺(tái)灣研究AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JournalofHypertension;21:707-16.N=42532540醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第40頁(yè)中國(guó)高血壓指南指出

主動(dòng)控制高血壓是預(yù)防卒中主要辦法

中國(guó)高血壓防治指南（年修訂版）P2.41醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第41頁(yè)高血壓治療目標(biāo)

高血壓治療目標(biāo)：最大程度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)血壓：-普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下-老年高血壓患者收縮壓降至150mmHg以下-年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下-如能耐受，全部患者血壓還可深入降低；但冠心病或高齡患者DBP普通不低于60-70mmHg中國(guó)高血壓指南年修訂版42醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第42頁(yè)鈣拮抗劑(CCB)ACE抑制劑(ACEI)血管擔(dān)心素II受體拮抗劑（ARB)β受體阻滯劑(BB)利尿劑(DD)中國(guó)高血壓指南一線(xiàn)降壓藥品推薦中國(guó)高血壓指南年修訂版43醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第43頁(yè)薈萃分析顯示：

CCB可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)34%MRLaw,etal.BMJ;338:b1665對(duì)147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)定不一樣降壓藥品心血管事件風(fēng)險(xiǎn)卒中事件試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB開(kāi)放藥品選擇全部藥品類(lèi)別107130943813706901220097676347120.62（0.53-0.72）0.83（0.70-0.99）0.78（0.66-0.92）0.66（0.58-0.75）0.96（0.75-1.23）0.73（0.66-0.80）藥品更加好撫慰劑更加好0.50.711.4244醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第44頁(yè)JournalofHypertension,27:1136–115111/235377/90486/66316/828207/2196617/12970ABCDALLHATaceCAMELOTaceJMIC-BSTOP-2ace小計(jì)(l-squared=0.0%,P=0.479)

比較P=0.016ARBCASE-JMOSESVALUE小計(jì)(l-squared=54.1.0%,P=0.113)

比較P=0.48總體(l-squared=25.4%,P=0.123)

比較P=0.0001

CCBs很好試驗(yàn)0.20.52危險(xiǎn)比(95%可信區(qū)間)ACEI事件CCBs事件非CCBs15ACEI或撫慰劑好0.82(0.71,0.94)0.76(0.27,2.18)0.99(0.49,2.00)0.96(0.79,1.18)0.87(0.78,0.79)1.59(0.62,4.06)7/235457/90548/67316/822215/2205703/129891.29(088,1.89)1.20(0.76,1.89)0.87(0.74,1.03)0.95(0.82,1.10)0.86(0.82,0.9)47/235436/681322/7649405/106843505/9455960/234942/671281/7596383/10616278/88126薈萃分析顯示：

長(zhǎng)期有效CCB在預(yù)防高血壓患者腦卒中方面優(yōu)于ACEI與ARB45醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第45頁(yè)鈣拮抗劑防治高血壓患者發(fā)生腦卒中含有

充分理論基礎(chǔ)降壓療效出眾,且血壓變異率小聯(lián)適用藥譜廣46醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第46頁(yè)ACC：

血壓變異率增加顯著提升卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)PeterMRothwell,etal.Lancet;375:895–905經(jīng)平均收縮壓調(diào)整收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(SBP變異率)最高十分位數(shù)與卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性(3.03–7.74)(1.78–10.36)(1.68–11.50)(1.21–2.62)(1.63–6.87)（n=1324）（n=1012）（n=999）（n=1247）（n=3150）47醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第47頁(yè)鈣拮抗劑收縮壓血壓變異率最小，

卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小血壓變異率（95%CI）0.890.961.171.201.001.151.331.26CCBs非二氫吡啶類(lèi)CCBs非袢利尿劑ARBACEIβ阻滯劑ɑ1阻滯劑撫慰劑AlastairJSWebb,etal.Lancet;375:906–15.一項(xiàng)比較不一樣種類(lèi)降壓藥品在隨訪(fǎng)期間收縮壓血壓變異率薈萃分析，共納入了389項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，將試驗(yàn)中提出收縮壓均值基線(xiàn)及隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，利用隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析進(jìn)行匯總評(píng)定48醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第48頁(yè)鈣拮抗劑較其它藥品降低SBP血管變異率，從而降低高血壓患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)與全部其它種類(lèi)藥品比較CCB

34413CCBND1419DD30214ARB1142ACEI44018BB41124與撫慰劑比較CCB

2718DD3036ARB341ACEI1544BB44311藥品種類(lèi)之間比較CCBvsBB1575CCBvsACE3755CCBvsDD1182DDvsBB2175DDvsACE2054ARBvsACE802ACEvsBB2167

0.72(0.58–0.90)

<0.0001

0.72(0.47–1.10)

0.1297

0.83(0.66–1.04)

0.1124

1.59(0.84–3.01)

0.1450

1.13(0.93–1.37)

0.1834

1.40(1.15–1.71)

0.0018

0.56(0.39–0.80)

0.0016

0.86(0.62–1.20)

0.3900

1.40(0.51–3.87)

0.5100

0.94(0.59–1.52)

0.8100

1.03(0.78–1.36)

0.8400

0.54(0.33–0.87)

0.0110

0.78(0.58–1.05)

0.1000

0.84(0.50–1.43)

0.5200

0.68(0.46–1.02)

0.0610

0.80(0.54–1.20)

0.2900

1.59(0.83–3.06)

0.1600

1.02(0.68–1.53)

0.9200患者試驗(yàn)變異率(95%CI)P值A(chǔ)lastairJSWebb,etal.Lancet;375:906–15.49醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第49頁(yè)ESH/ESC高血壓指南:鈣拮抗劑聯(lián)適用藥譜廣EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,.β-BCCBDDACEIα-BARBONTARGETASCOTACCOMPLISHASCOTACCOMPLISHASCOTALLHAT50醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第50頁(yè)以CCB為基礎(chǔ)聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu)

(ACEI+CCB>βB+DD)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、前瞻、對(duì)照試驗(yàn)，納入了19257例年紀(jì)40–79歲伴最少3個(gè)其它心血管危險(xiǎn)原因高血壓患者，平均隨訪(fǎng)5.5年β-阻滯劑+利尿劑（n=9618）ACEI+CCB（n=9639）平均差異=1.9,P<0.0001時(shí)間(年)血壓(mmHg)6010001.02.03.04.05.0終點(diǎn)00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差異=2.7,P<0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4Dahl?fBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.;366:895-906.ASCOT-BPLA研究51醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第51頁(yè)以CCB為基礎(chǔ)聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu)

(ACEI+CCB>ACEI+DD)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，納入了11506例伴心血管高危原因高血壓患者主要終點(diǎn)：包含心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住院、復(fù)蘇和冠脈重建心血管復(fù)合終點(diǎn)基線(xiàn)時(shí)達(dá)標(biāo)率37.337.3ACEI/HCTZN=5733達(dá)標(biāo)率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809072.475.4隨訪(fǎng)30個(gè)月時(shí)：P<0.001目標(biāo)血壓：<140/90mmHg(伴有糖尿病或腎病患者推薦<130/80mmHg)KennethJamerson,etal.NEnglJMed;359:2417-28.ACCOMPLISH研究52醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第52頁(yè)有利于CCB有利于NCCBFEVER研究提醒：非洛地平緩釋片降低卒中風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于同類(lèi)二氫吡啶類(lèi)CCB研究名稱(chēng)事件CCB事件NCCBOR（95%CI)0.76(0.57,1.01)0.50(0.20,1.27)0.70(0.58,0.85)82/38256/663177/4841108/384012/65525/48701.09(0.93,1.29)0.72(0.36,1.44)0.72(0.53,0.97)320/382514/66371/4841296/384019/65599/48700.94(0.841.06)0.72(0.43,1.18)0.69(0.60,0.80)673/382528/663339/4841711/384038/655478/4870卒中心梗主要心血管事件ACTIONCAMELOTplaceboFEVERACTIONCAMELOTplaceboFEVERACTIONCAMELOTplaceboFEVER0.20.5125JournalofHypertension,27:1136–115153醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第53頁(yè)成年人（≥40歲）定時(shí)體檢，早期發(fā)覺(jué)心臟病確診為心臟病，應(yīng)主動(dòng)接收專(zhuān)科治療非瓣膜病性房顫患者：酌情使用華法令抗凝治療，但須監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），控制在2.0-3.0之間，75歲以上者控制在1.6-2.5之間或口服阿司匹林50-300mg/d或口服其它抗血小板聚集藥品有多重冠心病高危原因者，若無(wú)禁忌，應(yīng)服用小劑量阿司匹林50-150mg/d，或其它抗血小板聚集藥品腦卒中一級(jí)預(yù)防中心臟疾病干預(yù)中國(guó)腦血管病防治指南：554醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第54頁(yè)定時(shí)檢測(cè)血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉若2-3個(gè)月血糖控制仍不理想，應(yīng)選取口服降糖藥或胰島素治療糖尿病患者更應(yīng)主動(dòng)治療高血壓，控制體重和降低膽固醇水平腦卒中一級(jí)預(yù)防中糖尿病干預(yù)中國(guó)腦血管病防治指南：655醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第55頁(yè)有危險(xiǎn)原因者首先改變不健康生活方式，并定時(shí)檢驗(yàn)血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）經(jīng)3-6個(gè)月生活方式調(diào)整，血脂水平仍未到達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)選取調(diào)脂藥品治療藥品選擇依據(jù)血脂水平及血脂異常分型：他汀類(lèi)：?jiǎn)渭僒C增高，或以TC、LDL-C增高為主混合型貝特類(lèi)：?jiǎn)渭僒G增高，或以TG增高為主混合型，必要時(shí)可聯(lián)適用藥治療過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)肝腎功效必要時(shí)測(cè)試肌酶腦卒中一級(jí)預(yù)防中血脂異常干預(yù)中國(guó)腦血管病防治指南：7-856醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第56頁(yè)若無(wú)癥狀，首選阿司匹林和他汀類(lèi)藥品治療對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄（>70%）患者，應(yīng)酌情考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)腦卒中一級(jí)預(yù)防中頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)中國(guó)腦血管病防治指南：957醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第57頁(yè)腦卒中是中國(guó)人首要心血管并發(fā)癥腦卒中分型、危險(xiǎn)原因及診療基本標(biāo)準(zhǔn)腦卒中一級(jí)預(yù)防腦卒中二級(jí)預(yù)防腦卒中患者血壓管理 小區(qū)腦卒中防治關(guān)鍵點(diǎn)病例討論內(nèi)容58醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第58頁(yè)進(jìn)行必要影像學(xué)或其它試驗(yàn)室檢驗(yàn)，正確評(píng)定首次腦卒中發(fā)病機(jī)制、類(lèi)型及相關(guān)危險(xiǎn)原因主動(dòng)控制血壓，如可耐受盡可能降至140/90mmHg以下使用抗血小板藥品治療阿司匹林50-150mg/d,qd小劑量阿司匹林（25mg）加潘丁生緩釋劑（200mg）復(fù)合制劑，bid有條件、高危、不能耐受阿司匹林可選取氯吡格雷，75mg/d確診為非瓣膜性房顫誘發(fā)心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之間，如無(wú)監(jiān)測(cè)INR條件則改用阿司匹林主動(dòng)治療心臟病頸動(dòng)脈狹窄首選內(nèi)科保守治療，必要時(shí)考慮外科手術(shù)糾正高半胱氨酸血癥腦卒中二級(jí)預(yù)防內(nèi)容-1中國(guó)腦血管病防治指南：18-2159醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第59頁(yè)主動(dòng)干預(yù)TIATIA患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中危險(xiǎn)，且多在首次卒中后2周內(nèi)發(fā)生尋找并治療TIA原因在中青年卒中患者中預(yù)防第二次更嚴(yán)重卒中十分主要主動(dòng)去除危險(xiǎn)原因：高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、吸煙、過(guò)量飲酒、高脂血癥、頸動(dòng)脈狹窄一旦出現(xiàn)TIA，給予主動(dòng)抗血小板治療定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血脂，采取飲食控制和增加體育鍛煉，必要時(shí)藥品治療健康宣傳教育，干預(yù)行為學(xué)危險(xiǎn)原因腦卒中二級(jí)預(yù)防內(nèi)容-2中國(guó)腦血管病防治指南：18-2160醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第60頁(yè)腦卒中是中國(guó)人首要心血管并發(fā)癥腦卒中分型、危險(xiǎn)原因及診療基本標(biāo)準(zhǔn)腦卒中一級(jí)預(yù)防腦卒中二級(jí)預(yù)防腦卒中患者血壓管理

小區(qū)腦卒中防治關(guān)鍵點(diǎn)病例討論內(nèi)容61醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第61頁(yè)主動(dòng)平穩(wěn)控制過(guò)高血壓預(yù)防降壓過(guò)低、過(guò)快嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓改變，尤其在降壓治療過(guò)程中降壓宜遲緩進(jìn)行，防止造成腦缺血個(gè)體化治療降壓過(guò)程中注意心、腦、腎等靶器官保護(hù)采取長(zhǎng)期有效降壓藥品，既要有效、持久地降壓，又不影響主要器官血流量腦卒中患者血壓調(diào)控處理標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)腦血管病防治指南：6162醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第62頁(yè)JSH指南：

鈣拮抗是腦卒中慢性期降壓治療首選藥品之一HypertensRes,,32:3-107.治療目標(biāo)在開(kāi)始治療后1-3個(gè)月,到達(dá)<140/90mmHg治療藥品鈣拮抗劑ACEIARB利尿劑慢性期(發(fā)生后1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間)63醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第63頁(yè)非洛地平有效降壓同時(shí)不影響正常腦血流量ThulinT,etal.JHypertens.1993Jan;11(1):83-8.研究入選了12例嚴(yán)重高血壓急診入院患者，給予非洛地平靜脈注射，0.01mg/min連續(xù)40-60分鐘，其后給予5-10mg非洛地平治療3周，評(píng)定非洛地平對(duì)腦血流量影響結(jié)果顯示，非洛地平不論短時(shí)給藥還是長(zhǎng)久用藥都對(duì)腦血流量無(wú)不利影響腦血流（ml/100g/min）治療前N=12靜脈注射時(shí)N=122030405060口服治療3周N=1037±840±1037±764醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第64頁(yè)非洛地平降低腦血管阻力，提升腦血流量一項(xiàng)評(píng)定非洛地平和尼卡地平對(duì)腦循環(huán)影響研究，給予受試狗非洛地平0.3-10μg/kg或尼卡地平0.3-10μg/kg靜脈注射結(jié)果顯示，非洛地平可經(jīng)過(guò)舒張腦血管改進(jìn)腦血流量JapanJPharmacol.1990;52:273-9.0–-10–-20–-30–-40–40–30–20–10–0–0.313100.31310腦血管阻力（△改變%）劑量（μg/kg）腦血流量（△改變%）劑量（μg/kg）非洛地平（n=6）尼卡地平（n=6）非洛地平（n=6）尼卡地平（n=6）P<0.05P<0.05P<0.0565醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第65頁(yè)老年高血壓診療與治療中國(guó)教授共識(shí)：

老年高血壓合并卒中患者治療推薦急性腦梗死<72h降壓治療應(yīng)慎重血壓過(guò)高(收縮壓≥200mmHg)時(shí)或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓治療，收縮壓如需降至<180mmHg，24h的降壓幅度應(yīng)<15%急性腦出血收縮壓≥180mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史者應(yīng)評(píng)估腦血管病變的情況，如無(wú)禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平(<130/80mmHg)伴有雙側(cè)頸動(dòng)脈≥70%狹窄者降壓治療應(yīng)慎重，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg中華內(nèi)科雜志.年12期47卷：1048-5466醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第66頁(yè)腦卒中是中國(guó)人首要心血管并發(fā)癥腦卒中分型、危險(xiǎn)原因及診療基本標(biāo)準(zhǔn)腦卒中一級(jí)預(yù)防腦卒中二級(jí)預(yù)防腦卒中患者血壓管理 小區(qū)腦卒中防治關(guān)鍵點(diǎn)病例討論內(nèi)容67醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第67頁(yè)小區(qū)腦卒中防治關(guān)鍵點(diǎn)重視腦卒中一級(jí)預(yù)防，對(duì)高危人群進(jìn)行盡早干預(yù)在小區(qū)及早發(fā)覺(jué)、識(shí)別急性腦卒中，主動(dòng)幫助患者轉(zhuǎn)診到有條件大醫(yī)院就診一旦高度懷疑急性腦卒中，全科醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)開(kāi)展院前搶救，同時(shí)聯(lián)絡(luò)救護(hù)車(chē)進(jìn)行轉(zhuǎn)診患者康復(fù)出院回到小區(qū)后，全科醫(yī)生與患者、家眷、社會(huì)工作者協(xié)作，負(fù)擔(dān)起患者防治責(zé)任中國(guó)全科醫(yī)生教程：147-15468醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第68頁(yè)腦卒中識(shí)別癥狀突然發(fā)生一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、拙笨、沉重或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話(huà)不清或了解語(yǔ)言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或含糊視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙既往少見(jiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐當(dāng)含有腦卒中危險(xiǎn)原因者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑腦卒中突然出現(xiàn)神志含糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中可能性中國(guó)腦血管病防治指南：2569醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第69頁(yè)院前搶救關(guān)鍵點(diǎn)采集相關(guān)病史，發(fā)病時(shí)間信息尤其主要聯(lián)絡(luò)救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)診至有搶救條件專(zhuān)科醫(yī)院監(jiān)測(cè)和維持生命體征，必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢，解開(kāi)衣領(lǐng)，取出假牙，必要時(shí)吸痰、去除口腔嘔吐物或分泌物昏迷患者應(yīng)采取側(cè)臥位，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車(chē)速平穩(wěn)，保護(hù)頭部免受振動(dòng)對(duì)癥處理中國(guó)腦血管病防治指南：2670醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第70頁(yè)切記:時(shí)間就是大腦！！“中風(fēng)如若未得到及時(shí)救治，患者將以每分鐘一百九十萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元速度喪失腦神經(jīng)功效

”醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第71頁(yè)出院后回到小區(qū)防治關(guān)鍵點(diǎn)生活指導(dǎo)：幫助患者及家眷實(shí)施腦卒中自我管理，指導(dǎo)合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重，防止擔(dān)心、過(guò)飽、勞累、嚴(yán)寒、情緒激動(dòng)等誘因，勸導(dǎo)戒煙戒酒用藥指導(dǎo)：囑咐服藥依從性，同時(shí)通知藥品療效、劑量、不良反應(yīng)，幫助患者實(shí)施自我監(jiān)測(cè)，同時(shí)主動(dòng)治療腦卒中相關(guān)疾病定時(shí)復(fù)查：體重、血壓、血糖、血脂、血粘度、心電圖和頸動(dòng)脈超聲，以及所服藥品針對(duì)性檢驗(yàn)心理疏導(dǎo)：疏導(dǎo)不良情緒，與家眷和社會(huì)工作者主動(dòng)溝通，幫助患者重回工作和社會(huì)。若病情需要可考慮給予抗抑郁藥品等治療中國(guó)全科醫(yī)生教程：15472醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第72頁(yè)腦卒中是中國(guó)人首要心血管并發(fā)癥腦卒中分型、危險(xiǎn)原因及診療基本標(biāo)準(zhǔn)腦卒中一級(jí)預(yù)防腦卒中二級(jí)預(yù)防腦卒中患者血壓管理 小區(qū)腦卒中防治關(guān)鍵點(diǎn)病例討論內(nèi)容73醫(yī)藥衛(wèi)生腦卒中的防治和社區(qū)管理專(zhuān)家講座第73頁(yè)病例1患者：朱某女性66歲血壓高20年，一過(guò)性右手活動(dòng)失靈1天20年前發(fā)覺(jué)血壓高，長(zhǎng)久規(guī)律性用復(fù)方降壓