視網(wǎng)膜病變與周圍神經(jīng)炎癥狀及原因第1頁/共40頁視網(wǎng)膜病變什么是視網(wǎng)膜病變？（1）在眼球后面有一布滿微血管的薄膜即視網(wǎng)膜。（2）高血糖與高血壓可損傷視網(wǎng)膜上的微血管使其扭曲變形甚至破裂出血。長期、慢性高血糖導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變：出血、水腫、滲出、視網(wǎng)膜脫落等嚴重損害視力。第2頁/共40頁視網(wǎng)膜病變根據(jù)有無視網(wǎng)膜新生血管非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變第3頁/共40頁視網(wǎng)膜病變非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變第4頁/共40頁視網(wǎng)膜病變增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變第5頁/共40頁視網(wǎng)膜病變第6頁/共40頁視網(wǎng)膜病變基本病變：毛細血管內(nèi)皮細胞破壞周細胞的選擇性減少甚至消失細胞移行、增生新生血管形成出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜第7頁/共40頁視網(wǎng)膜病變臨床癥狀：早期：多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀晚期：嚴重視力下降出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫。第8頁/共40頁視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn)——有特征性微血管瘤出血斑滲出視網(wǎng)膜靜脈擴張、動脈變細、小血管封閉新生血管玻璃體積血牽拉性視網(wǎng)膜脫離第9頁/共40頁視網(wǎng)膜病變微血管瘤視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙最早的體征周細胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣眼底表現(xiàn)：邊境清楚，紅或暗紅色斑點病理：視網(wǎng)膜毛細血管前小動脈毛細血管、毛細血管后小動脈管壁呈球形或卵圓形側(cè)膨隆——多少和變化反映了病變輕重和進展——并非糖尿病所特有第10頁/共40頁視網(wǎng)膜病變出血：位于視網(wǎng)膜各層——小點狀或圓形出血多位于視網(wǎng)膜深層——條狀或火焰狀的出血淺層——大片的內(nèi)界膜下出血——視網(wǎng)膜前出血第11頁/共40頁視網(wǎng)膜病變第12頁/共40頁視網(wǎng)膜病變第13頁/共40頁視網(wǎng)膜病變硬性滲出機理：——血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積。眼底表現(xiàn)：——邊緣清楚的黃白色斑點狀，多位于后極部，可呈環(huán)形、扇形、星芒形、或不規(guī)則分布。第14頁/共40頁視網(wǎng)膜病變水腫機理：——血管屏障功能受損，液體滲出（細胞外水腫）導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫，以黃斑最容易受累。眼底表現(xiàn)：——視網(wǎng)膜局部或廣泛灰白色增厚，黃斑中心反射消失，嚴重者形成囊樣水腫。第15頁/共40頁視網(wǎng)膜病變第16頁/共40頁視網(wǎng)膜病變第17頁/共40頁視網(wǎng)膜病變第18頁/共40頁視網(wǎng)膜病變第19頁/共40頁視網(wǎng)膜病變

發(fā)病機理：糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病是一個很復(fù)雜的病理過程。它可能是多因素、多階段作用的結(jié)果。

一般認為，持續(xù)幾年的高血糖是糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生的先決條件。先有代謝的損害，然后才是微血管損害。第20頁/共40頁視網(wǎng)膜病變發(fā)病機理當(dāng)血中葡萄糖濃度升高時，可與蛋白形成可逆的早期糖化產(chǎn)物，葡萄糖濃度越高，形成的早期糖化產(chǎn)物越多。血糖控制正常后，早期糖化產(chǎn)物可降至正常。然而，一些位于血管壁膠原和其它蛋白上的早期糖化產(chǎn)物并不降解，而是通過緩慢的復(fù)雜的化學(xué)重排形成不可逆的晚期糖基化終末產(chǎn)物。形成大量的結(jié)合蛋白，可能使血管壁結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，血管內(nèi)皮細胞增殖，血管狹窄。第21頁/共40頁視網(wǎng)膜病變發(fā)病機理糖尿病患者的紅細胞流動性、變形性下降，紅細胞的聚集性明顯高于正常人，干擾了紅細胞在毛細血管和小靜脈內(nèi)的流通，引起血管壁的物理損傷，也可阻塞毛細血管，造成缺氧而引起損傷。第22頁/共40頁視網(wǎng)膜病變發(fā)病機理內(nèi)皮素增多使得新生血管大量產(chǎn)生。內(nèi)皮素是目前所知作用最強、持續(xù)最久的縮血管物質(zhì)，在生理情況下，血中內(nèi)皮素水平很低。血糖升高抑制內(nèi)皮素釋放，血管收縮活性降低，輸氧功能下降，缺氧導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管擴張。第23頁/共40頁視網(wǎng)膜病變發(fā)病機理隨著病程延長，眾多因素刺激血漿及局部內(nèi)皮素升高。內(nèi)皮素通過強烈收縮血管，促進平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞增殖，使視網(wǎng)膜微循環(huán)發(fā)生嚴重障礙，小動、靜脈狹窄，毛細血管脆性和通透性增加，引起出血、滲出病變。

另外，毛細血管閉塞，加重視網(wǎng)膜缺血缺氧，刺激血管生長因子釋放，產(chǎn)生大量無細胞結(jié)構(gòu)的新生血管。第24頁/共40頁視網(wǎng)膜病變發(fā)病機理總結(jié)：在高血糖的刺激下，通過干擾肌醇代謝及形成晚期糖基化終末產(chǎn)物產(chǎn)物，影響細胞Na-K-ATP酶活性。提高毛細血管的滲透性，使基底膜增厚，加重晚期糖基化終末產(chǎn)物堆積，毛細血管腔縮窄，視網(wǎng)膜缺血，釋放血管增殖因子，促進新生血管形成，發(fā)展為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變。第25頁/共40頁糖尿病周圍神經(jīng)炎第26頁/共40頁糖尿病周圍神經(jīng)炎糖尿病周圍神經(jīng)炎是糖尿病最主要的慢性并發(fā)癥，以周圍對稱性感覺和運動神經(jīng)病變及自主神經(jīng)病變最為多見，醫(yī)學(xué)上又稱糖尿病周圍神經(jīng)病變。臨床發(fā)病率約在50%以上。糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生與糖、蛋、脂的代謝紊亂及低血糖、微血管病變等相關(guān)，綜合發(fā)生原因較為復(fù)雜，尚未完全明確。

第27頁/共40頁癥狀主要表現(xiàn)：對稱性多神經(jīng)病

1）軀體感覺性：感覺減退或有麻痛、刺痛、灼燒等感覺，夜間較重，有時表現(xiàn)為肢體發(fā)涼

2）軀體運動性：對稱性肢體近端肌無力

病人相關(guān)癥狀：手腳麻木第28頁/共40頁癥狀3）自主神經(jīng)病變：主要表現(xiàn)為消化道、泌尿道、心血管等神經(jīng)支配功能障礙，也會出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)和異常出汗等癥狀

納差、多尿第29頁/共40頁次要表現(xiàn)：

糖尿病痛性神經(jīng)病

假性跛行

皮膚漸進性壞死

糖尿病性癲癇

糖尿病脊髓病變

第30頁/共40頁納差發(fā)病機制：非酶促蛋白糖基化Schiff堿→Amadori產(chǎn)物→糖基化代謝終產(chǎn)物（AGEs）→蛋白質(zhì)交聯(lián)、構(gòu)型改變及功能障礙AGEs↑→巨噬細胞特異性反應(yīng)→低密度脂蛋白↑→平滑肌增生→損傷神經(jīng)元蛋白質(zhì)的非酶糖基化是還原糖(如葡萄糖、果糖和半乳糖等)中醛基或酮基與蛋白質(zhì)、脂質(zhì)或核酸中的游離氨基結(jié)合形成糖基化蛋白的過程。第31頁/共40頁納差食管平滑肌的異常會使食管蠕動減少，食物通過時間，并因此引起胸部不適、吞咽困難、呃逆等癥狀，從而表現(xiàn)為納差第32頁/共40頁癥狀產(chǎn)生原因

代謝紊亂①多元醇代謝通路：葡萄糖山梨醇果糖高糖→多元醇代謝途徑↑→山梨醇↑→滲透壓↑，水電解質(zhì)平衡紊亂→神經(jīng)細胞變性→神經(jīng)傳導(dǎo)速度↓，膠質(zhì)細胞軸突分離→節(jié)段性脫髓鞘、軸突變性壞死醛糖還原酶山梨醇脫氫酶第33頁/共40頁②肌醇代謝通路肌醇與葡萄糖結(jié)構(gòu)相近高糖神經(jīng)組織對肌醇的攝取↓→細胞內(nèi)肌醇含量↓→Na-K-ATP酶活性↓→神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)破壞、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、脫髓鞘等變化。競爭性抑制第34頁/共40頁脫髓鞘是指髓鞘形成后發(fā)生的髓鞘損壞

，可以導(dǎo)致的癥狀有：肢體無力，肢體、軀干或面部針刺麻木感，肢體發(fā)冷、蟻走感，急性單眼視力下降，眼肌麻痹等等第35頁/共40頁癥狀產(chǎn)生原因

氧化應(yīng)激高糖→氧化應(yīng)激反應(yīng)↑→ROS↑→促氧化作用↑→神經(jīng)組織和細胞的毒性反應(yīng)→細胞損傷線粒體DNA對氧化應(yīng)激尤為敏感，氧化應(yīng)激可通過多種途徑改變線粒體內(nèi)能量調(diào)節(jié)，神經(jīng)元無法獲得大量能量而造成神經(jīng)元損傷第36頁/共40頁癥狀產(chǎn)生原因

血管因素大血管病變→動脈粥樣硬化→缺血缺氧微血管病變→神經(jīng)組織血流不足，神經(jīng)內(nèi)膜和纖維缺氧缺血→神經(jīng)變性壞死及功能異常動物實驗發(fā)現(xiàn)，高血糖狀態(tài)下神經(jīng)組織對缺血缺氧更敏感第37頁