診斷學(xué)便秘黃疸第1頁/共42頁一、便秘目的要求1、理解便秘的臨床表現(xiàn)及問診要點(diǎn)。2、熟悉便秘的概念及病因。3、了解便秘的發(fā)生機(jī)制與類型。第2頁/共42頁（一）概念

便秘（constipation）：大便次數(shù)減少，一般每周少于3次，排便困難，糞便干結(jié)。

第3頁/共42頁

（二）原因1、功能性便秘進(jìn)食量少或食物中缺乏纖維素；工作緊張、精神忽視或抑制便意；老年體弱、活動少；腸易激綜合征；腹肌盆肌張力不足；結(jié)腸冗長；藥物影響。第4頁/共42頁2、器質(zhì)性便秘直腸肛門病變:痔瘡、肛裂、肛周膿腫、潰瘍；局部病變致排便無力：大量腹水、營養(yǎng)不良結(jié)腸腫瘤、腸梗阻、腸粘連；盆腔腹腔腫瘤壓迫：子宮肌瘤；全身疾?。耗蚨景Y、糖尿病、甲低；第5頁/共42頁結(jié)腸功能結(jié)腸功能1、吸收水分及少量維生素2、存貯大便3、通過蠕動將大便從近端推向遠(yuǎn)端。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸4、較多大便刺激直腸，產(chǎn)生便意，出現(xiàn)排便第6頁/共42頁

（三）發(fā)病機(jī)制1、正常排便具備的條件：糞團(tuán)在直腸內(nèi)膨脹引起便意和排便反射及肌肉活動；直腸平滑肌的推動性收縮；肛門內(nèi)外括約肌松弛；腹肌膈肌收縮使腹壓增高；任何環(huán)節(jié)存在缺陷均會導(dǎo)致便秘第7頁/共42頁2、引起便秘常見的因素攝入食物過少、纖維素、水分不足，腸道內(nèi)的食糜或糞團(tuán)不足以刺激腸道的正常蠕動。各種原因引起腸道內(nèi)肌肉張力降低或蠕動減弱。腸蠕動受阻。神經(jīng)和肌肉活動功能障礙。第8頁/共42頁（四）臨床表現(xiàn)排便次數(shù)少，糞便干結(jié)、排便困難；上腹部飽脹、惡心、噯氣；腹部脹痛或隱痛，嚴(yán)重者伴有嘔吐；肛裂、痔瘡出血；精神緊張、藥物依賴；習(xí)慣性便秘常見于老年人；伴隨癥狀：嘔吐、腸絞痛、腹瀉、腫塊。第9頁/共42頁

（五）問診要點(diǎn)1、有無和便秘相關(guān)的疾病史、用藥史、活動量少等；2、排便的頻率、性狀、量、費(fèi)力程度等。3、診斷、治療及護(hù)理過程。第10頁/共42頁小病案1患者，男，40歲。入院前5天進(jìn)食大量豬腳及毛血旺后出現(xiàn)腹脹，惡心嘔吐，在外服用中藥后惡心嘔吐加重，伴頭昏、乏力就診。查體：左側(cè)腹捫及較多糞便。腹部立位片提示：結(jié)腸大量糞便。清潔灌腸后排出大量糞便，腹脹、惡心嘔吐緩解。第11頁/共42頁小病案2患者，女，17歲。訴便秘6月，每周大便1-2次，訴腹脹。飲水較少。查體：腹部膨隆，似6月孕。否認(rèn)有男友，訴10天前行經(jīng)。第12頁/共42頁小病案3患者，男，32歲。平素飲水少，不進(jìn)食水果，少進(jìn)食蔬菜。2年前入攀。訴2年來大便5-6日1次，干結(jié)。行腸鏡未見異常。第13頁/共42頁黃疸第14頁/共42頁目的要求

1、掌握黃疸的概念、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。2、掌握溶血性、阻塞性、肝細(xì)胞性黃疸的鑒別。3、理解各型黃疸的發(fā)生機(jī)制第15頁/共42頁（一）概念黃疸（jaundice）：由于血清中膽紅素升高使皮膚、黏膜、鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。隱性黃疸（latentjaundice）：膽紅素在17.1～34.2umol，臨床不易覺察，稱為隱性黃疸，超過34.2umol時出現(xiàn)黃疸。第16頁/共42頁第17頁/共42頁第18頁/共42頁

(二)分類1、按病因分類溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸2、按膽紅素性質(zhì)分類以UCB增高為主的黃疸以CB增高為主的黃疸第19頁/共42頁

病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)1、溶血性黃疸(hematogenousjaundice)紅細(xì)胞膜異常（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）紅細(xì)胞酶缺陷（丙酮酸激酶缺乏）血紅蛋白病（海洋性貧血）后天獲得性溶血性貧血（新生兒溶血）

第20頁/共42頁溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)制第21頁/共42頁

(四)、臨床表現(xiàn)1、溶血性黃疸黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬色；急性溶血可有發(fā)熱、寒顫、頭痛、腰酸、四肢酸痛和不同程度的貧血；血管內(nèi)溶血可有血紅蛋白尿，腎功能衰竭。慢性溶血起病緩慢，癥狀輕，常有貧血、黃疸、肝脾腫大、膽結(jié)石、肝功損害。第22頁/共42頁實(shí)驗(yàn)室檢查

血：TB↑,UCB↑（非結(jié)合膽紅素），CBФ或輕微↑

尿：尿膽原↑、尿膽紅素（-），Hb尿，OB(+)

糞：糞膽素↑

外周血：網(wǎng)織紅細(xì)胞↑第23頁/共42頁實(shí)驗(yàn)室檢查：TB增高，UCB為主，CB正?；蜉p度增加，糞膽素加深，尿中尿膽原增加。第24頁/共42頁第25頁/共42頁

2、肝細(xì)胞性黃疸

（hepatocellularjaundice）①原因：各種引起肝細(xì)胞廣泛損害的疾?、跈C(jī)制：肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄功能降低，血中非結(jié)合膽紅素（UCB）增加；未受損肝細(xì)胞產(chǎn)生的CB不能正常排入毛細(xì)膽管，而反流入血液循環(huán)，血中結(jié)合膽紅素增高產(chǎn)生黃疸。第26頁/共42頁肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)制第27頁/共42頁臨床表現(xiàn)皮膚黏膜淺黃至深黃色乏力、惡心嘔吐，食欲減退，肝區(qū)脹痛，便秘等出血、肝脾腫大原發(fā)病的表現(xiàn)第28頁/共42頁實(shí)驗(yàn)室檢查

血：TB↑，UCB↑，CB↑

尿：尿結(jié)合膽紅素（+）

肝功損害：ALT↑，AST↑第29頁/共42頁

3、膽汁淤積性黃疸

(cholestaticjaundice)肝內(nèi)阻塞：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性肝內(nèi)膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化。肝外阻塞：肝外膽管、膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥水腫、蛔蟲、腫瘤、肝管外腫瘤壓迫。第30頁/共42頁

梗阻性黃疸的發(fā)病機(jī)理

尿膽紅素陽性,尿膽原缺如或減少結(jié)合膽紅素積聚膽道系統(tǒng)阻塞水平網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞血紅蛋白非結(jié)合膽紅素

血液

結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素第31頁/共42頁皮膚暗黃色、黃綠色、綠褐色皮膚瘙癢、心動過緩尿色深糞便顏色變淺，呈陶土色臨床表現(xiàn)第32頁/共42頁實(shí)驗(yàn)室檢查

血：TB↑、UCBФ、CB↑，AKP↑、膽固醇↑、膽酸鹽↑

尿：膽紅素（+）、尿膽原減少或缺如

糞：糞膽素：減少或缺如

第33頁/共42頁4.先天性非溶血性黃疸非結(jié)合膽紅素增高型Gilbert綜合征:系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。結(jié)合膽紅素增高型Rotor綜合癥:系由肝細(xì)胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素高而出現(xiàn)黃疸。Dubin-Johnson綜合征:肝細(xì)胞對CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。肝穿刺組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)有深棕色色素顆粒（黑肝)。第34頁/共42頁三種黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加增加增加CB輕度增加中度增加明顯增加尿膽紅素－＋＋＋尿膽原明顯增加正?；蜉p度增加減少或消失皮膚顏色檸檬色金黃色深黃色、綠色

土黃色綠褐色糞便顏色

加深

陶土色尿液顏色

急性溶血

加深

加深

醬油色濃茶色濃茶色CB/STB

<0.2

0.2-0.5>0.5第35頁/共42頁(五)問診要點(diǎn)1、確定黃疸2、尿、糞、皮膚的顏色，有無皮膚瘙癢及程度1、進(jìn)食過多的胡蘿卜素、南瓜、橘子：皮膚黃染，手掌、足底、前額明顯，鞏膜正常。2、服用藥物阿的平、呋喃類、新生霉素：皮膚鞏膜黃染，以近角膜緣處明顯3、老年人球結(jié)膜下脂肪沉積引起鞏膜黃染，分布不均，內(nèi)眥處明顯第36頁/共42頁

出生后第三天第37頁/共42頁食用橘子引起的手掌發(fā)黃第38頁/共42頁

注意事項(xiàng)一：黃疸和年齡的關(guān)系新生兒黃疸：生理性、先天性膽管閉塞、先天性黃疸；兒童青少年：先天性溶血性或非溶血性黃疸；30歲以前：病毒性肝炎多見；40歲左右：膽石癥可能性大；30～50歲：肝硬化、原發(fā)性肝癌；50歲以上：癌。