感染相關(guān)性腦病復(fù)旦兒科演示文稿目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)（優(yōu)選）感染相關(guān)性腦病復(fù)旦兒科目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)相關(guān)概念感染相關(guān)性腦病≈急性中毒性腦炎（病）急性感染過程中全身毒血癥、代謝紊亂和缺氧等因素引起的一種腦部中毒性反應(yīng)腦功能障礙，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀未證實(shí)炎癥多呈可逆性或一過性表現(xiàn)預(yù)后良好，一般無后遺癥目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)可能相關(guān)的病原學(xué)急性細(xì)菌性感染：敗血癥、傷寒、肺炎、痢疾、猩紅熱、白喉急性病毒性感染：流感病毒、副流感病毒、合胞病毒、腺病毒、輪狀病毒其他病原體：瘧原蟲、鉤端螺旋體目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)發(fā)病機(jī)制研究-1腦血管痙攣、通透性增加、細(xì)胞變性腦缺氧、腦水腫腦功能障礙炎癥反應(yīng)代謝紊亂氧輸送障礙發(fā)病機(jī)制harsharT，AnnaneD，delaGrandmaisonGL，eta1．TheneuropathologyofsepticshockEJ]．BrainPathol，2004，14(1)：2133．目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞異常：皮質(zhì)、海馬腦內(nèi)信號(hào)系統(tǒng)激活腦灌注與微循環(huán)異常血腦屏障障礙，內(nèi)皮細(xì)胞激活炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激線粒體功能障礙醫(yī)源性：鎮(zhèn)靜劑、液體管理發(fā)病機(jī)制研究-2目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)病理改變腦血管痙攣腦實(shí)質(zhì)充血水腫，點(diǎn)狀出血；神經(jīng)細(xì)胞混濁腫脹、核質(zhì)溶解和漿內(nèi)空泡形成；崩潰壞死細(xì)胞集簇形成腦組織的小病灶等軟腦膜可見充血、水腫、靜脈瘀血或血栓形成目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)臨床表現(xiàn)高發(fā)年齡：多見于2～10歲兒童，嬰兒期少見原發(fā)病基礎(chǔ)上類似于腦炎的精神神經(jīng)癥狀高熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安精神障礙、認(rèn)知異常意識(shí)改變、譫妄，驚厥發(fā)作視力障礙、聽力減退、顱神經(jīng)麻痹、單癱或多肢癱、失語、瞳孔異常陽性錐體束征重癥患者去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)輕癥者多可恢復(fù)，但部分可遺留注意力不集中、學(xué)習(xí)能力降低、行為異常和性格改變等目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)臨床分型譫妄型沉睡型、嗜睡型、意識(shí)模糊型、昏迷型行為異常型驚厥型目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)CSF特點(diǎn)腦壓輕度升高蛋白輕度身高、糖、氯化物正常細(xì)胞數(shù)正常細(xì)菌培養(yǎng)陰性S-100B，NSE增高目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)CT及MRI檢查：腦水腫，有無器質(zhì)性改變目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)EEG/aEEG彌漫性慢波；平坦波（去皮層狀態(tài)）廣泛性間期性復(fù)合波a昏迷型波目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)診斷步驟明確的急性感染史腦病表現(xiàn)：精神神經(jīng)認(rèn)知多數(shù)無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征腦脊液僅壓力增高，常規(guī)與生化檢查正常或僅有蛋白和細(xì)胞數(shù)的輕微增加未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)感染及器質(zhì)性占位病變證據(jù)臨床易被漏診或誤診：原發(fā)病、鎮(zhèn)靜藥、醫(yī)療忽視目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)排除診斷炎癥性病變占位性病變變態(tài)反應(yīng)性病變發(fā)熱驚厥毒物所致腦病抗生素相關(guān)性腦病代謝性腦病目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)腦功能監(jiān)護(hù)方案-動(dòng)態(tài)評(píng)估腦電生理腦氧和糖代謝腦血流供應(yīng)腦灌注CPP腦氧和rSjO2監(jiān)測TCD監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測腦細(xì)胞活動(dòng)腦結(jié)構(gòu)CT/MRI、B超、病理fMRI(MRS/BOLD)PET-CT目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)治療方案原發(fā)病治療：是重點(diǎn)恢復(fù)顱內(nèi)壓力、穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制降低炎癥反應(yīng)改善神經(jīng)元功能支持CRRT的應(yīng)用目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)治療方案對癥治療降溫：降低腦代謝，減少分解性產(chǎn)物防治驚厥：參照2016國際指南，注意NCSE的存在確保腦灌注：平均動(dòng)脈壓>45-55，合理使用PEEP腦氧輸送：確保輸送正常，減少醫(yī)源性缺氧導(dǎo)致二次損傷目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)治療方案減輕腦水腫：血管源性、細(xì)胞性、滲透性、間質(zhì)性降低顱壓是關(guān)鍵（20以下）嚴(yán)格限液是重要步驟：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定基礎(chǔ)上首先使用3%氯化鈉（血鈉145-155）、甘油果糖、白蛋白、利尿劑，嚴(yán)重時(shí)使用過度通氣抬高體位、減少搬動(dòng)PEEP一般不要超過7目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)治療方案激素使用同膿毒性休克和細(xì)菌性腦炎使用標(biāo)準(zhǔn)病毒性腦炎：顱內(nèi)高壓可能有效、腦干腦炎可能使用目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)治療方案亞低溫治療促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物：乙酰谷氨酰胺、氨酪酸及胞二磷膽堿銀杏制劑、醒腦靜神經(jīng)促進(jìn)劑：神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、VitB12目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)MEDIATORAPPEARANCETIMECOURSEtimePlasmaConcentrationsENDOTOXININJECTIONProandantiinflammatoryresponseLPSTNFIL-1IL-6IL-8IL-10HVHFmayreducethepeakconcentrationsofPRO-and

ANTI-

inflammatorymediatorsExcess

inplasma目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)治療方案康復(fù)：功能位和功能鍛煉針灸、耳針呼吸功能高壓氧艙神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)常見臨床相關(guān)疾病相關(guān)性腦病肝性肺性尿毒癥性代謝性抗生素相關(guān)性腦病支原體相關(guān)性腦損傷膿毒癥腦病/膿毒癥相關(guān)性腦病急性壞死性腦病/急性流感相關(guān)性腦病腸道病毒相關(guān)性腦病出血性休克和腦病綜合征瑞氏綜合征瘧疾、鉤體目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)膿毒性腦?。⊿AE）Bright于1827年首次提出膿毒癥引起的彌漫性腦功能障礙，9-71%病死率約增加20%，以及遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）既往：中毒性腦病（菌?。﹉angLN，WangXT，AiYH，etal．Epidemiologicalfeaturesandriskfactorsofsepsis-associatedencephalopathyinintensivecareunitpatients：2008—2011[J]．ChinMedJ(En91)，2012，125(5)：828—831．目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)可能的發(fā)病機(jī)制目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)臨床特征皮層損傷為主中樞：精神神經(jīng)癥狀，譫妄最常見！注意力下降，定向力障礙，睡眠周期異常，易激惹，嚴(yán)重患者會(huì)出現(xiàn)昏睡，昏迷周圍神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉并發(fā)癥，注意繼發(fā)：CINMAS（炎癥、激素、高糖、肌松劑）EEG呈現(xiàn)抑制性，少數(shù)驚厥性目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)預(yù)后目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)急性壞死性腦?。ˋcutenecrotizingencephalopathyANE)1979年“丘腦對稱性病變”；1995年Mizuguchi首次報(bào)道地理：亞洲尤其東亞以及東南亞；國內(nèi)報(bào)道逐漸增多病死率：日本死亡率高達(dá)15％～30％，約半數(shù)生存者遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥疫苗：可降低發(fā)生，減輕重癥化目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)病原微生物關(guān)系確切病因仍不清楚目前主要與病毒（A型流感病毒最常見）、支原體感染有關(guān)，絕大部分病例均有前驅(qū)的呼吸道或者消化道感染病史報(bào)道A型流感24%發(fā)生ANE可能與病毒、支原體感染觸發(fā)了自身免疫有關(guān)

目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)年齡特點(diǎn)流感病毒腦病發(fā)病以1歲為高峰，幾乎全部集中于幼兒期(1～6歲)腦病發(fā)病時(shí)抗體陰性或效價(jià)較低認(rèn)為是腦病發(fā)病的原因目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)臨床分期前驅(qū)感染期急性腦病期發(fā)熱，驚厥最常見（42％），意識(shí)障礙（28％，嗜睡、譫妄)，頻繁嘔吐（20％）早期去大腦強(qiáng)直體位或去皮層體位恢復(fù)期：后遺癥明顯目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)CT影像表現(xiàn)特異性標(biāo)志：丘腦損害雙側(cè)丘腦、腦干、小腦的對稱性損害，低密度、腫脹深部腦白質(zhì)多灶性、對稱性低密度改變大腦皮層正常目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)CT/MRI目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)影像學(xué)改變Mizuguchi統(tǒng)計(jì)了60例患兒病灶分布:丘腦(100%)、腦白質(zhì)(56%)、小腦髓質(zhì)(46%)、上腦干的被蓋部(61%)主要分布在丘腦(100％)、上腦干被蓋(61％)、側(cè)腦室周圍白質(zhì)(56％)和小腦髓質(zhì)(51％)，而豆?fàn)詈饲安?、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、視神經(jīng)、黑質(zhì)和下橄欖核不受累目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)腦電圖彌散1～6Hz中高幅慢波(100％)，背景活動(dòng)隨病人意識(shí)恢復(fù)慢慢恢復(fù)，此期陣發(fā)性活動(dòng)罕見。但隨訪過程中陣發(fā)性活動(dòng)常見驚厥持續(xù)狀態(tài)/腦電持續(xù)狀態(tài)CSE/NCSE波形目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)臨床診斷-缺少標(biāo)準(zhǔn)急性起病，病變進(jìn)展迅猛發(fā)熱抽搐、震顫0.5~3天昏迷，淺昏迷多見影像學(xué)有特征性的丘腦對稱性損害為主的多灶性病變目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)腸道感染相關(guān)性腦病或腦病綜合征臨床特點(diǎn)：腹瀉患兒，驟然高熱、驚厥或意識(shí)障礙，繼之肝酶顯著升高可能機(jī)制：全身炎癥反應(yīng)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害影像學(xué)：皮質(zhì)、髓質(zhì)和基底神經(jīng)節(jié)等多部位水腫、缺血或出血性表現(xiàn)，廣泛性、多樣性和多變性動(dòng)態(tài)變化無DIC、休克，預(yù)后良好；與HSES可能是同一疾病的不同發(fā)展階段目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)臨床特點(diǎn)驟然高熱40℃以上，多于24h內(nèi)驟然降至38℃左右驚厥或意識(shí)障礙是最顯著的臨床特點(diǎn)，高熱同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可伴有意識(shí)障礙，多于24h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清。首發(fā)抽搐3d后，可再發(fā)驚厥，不伴有意識(shí)障礙患兒肝酶可顯著升高。可抬頭不穩(wěn)、肌張力低下驚厥24h內(nèi)肝酶可正?；蜉p微升高，第3天達(dá)高峰，2一3周恢復(fù)正常。血膽紅素不升高，血氨正常目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)出血性休克與腦病綜合征（HSES）1983年Levin首先命名，病原學(xué)主要為輪狀病毒，其次柯薩奇和?？刹《境Ｒ娪?～8個(gè)月的嬰兒突發(fā)抽搐和昏迷、休克、彌散性凝血功能障礙(DIC)、水樣腹瀉、代謝性酸中毒及肝腎功能障礙特點(diǎn)：神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的不可逆性和進(jìn)行性加重;死亡率高,生存者易留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。目前仍無確切的治療方案目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1989年,Levin提出出血性休克與腦病綜合征的診斷:必備條件:休克(液體擴(kuò)容量≥10ml/kg),驚厥和腦病

可有條件:高熱（98%）、腹瀉,肝腫大,出血;必須具有:ALT、AST升高,血紅蛋白、血小板下降，如入院24h不符,診斷可排除;排除瑞氏綜合征及膿毒性休克等目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)Reye綜合征=腦病合并內(nèi)臟脂肪變性線粒體功能障礙，多是變性，不是壞死易感因素：病毒（水痘、流感）+阿司匹林水楊酸非甾體類藥物：阿司匹林、美林丙戊酸鈉黃曲霉素、毒蘑菇、油漆等中毒新生兒遺傳代謝?。ň€粒體）可累及所有器官，肝腦腎常見目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)Reye綜合征線粒體功能障礙：脂肪酸B氧化障礙（腦無）、長鏈脂肪酸進(jìn)入腦、中鏈脂肪酸不能產(chǎn)能并抑制腦功能；線粒體滲透性增加；線粒體分子機(jī)制（干擾素調(diào)節(jié)因子）Reye綜合征相對特征性表現(xiàn):高氨血癥、低血糖、高乳酸血癥；ANEC少見

Reye綜合征影像學(xué)和神經(jīng)病理：腦水腫而丘腦對稱性多灶性損害少目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)流行病學(xué)特征阿司匹林停止后發(fā)生率明顯下降年齡在18歲（5-14歲）以下兒童，0.3-1/10萬2-3周內(nèi)病毒感染：流感B、流感A、水痘/帶狀2-10天恢復(fù)，部分死亡病毒活疫苗接種后、代謝病目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)臨床特征持續(xù)惡心、嚴(yán)重嘔吐

發(fā)熱、腹瀉、呼吸增快快速進(jìn)入中樞性呼衰意識(shí)下降：嗜睡、昏睡、昏迷、木僵、驚厥譫妄、不明原因的煩躁、定向力異常、好斗肝臟質(zhì)地一般不會(huì)硬，少有高膽目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)肝功能不全低血糖、酮尿血氨升高1.5倍（-1200mcg/dl）24-48小時(shí)肝酶升高（>3倍），嚴(yán)重（4-5期）肝酶回落少數(shù)膽紅素2-3mg/dl。如直膽>15%或>3mg/dL，應(yīng)排除其他診斷凝血因子合成下降代酸目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于十三點(diǎn)分期Stage0-Alert,abnormalhistoryandlaboratoryfindingsconversantwithReyesyndrome,noclinicalmanifestationsStage1-Vomiting,sleepiness,andlethargyStage2-Restlessness,irritability,combativeness,disorientation,delirium,tachycardia,hyperventilation,dilatedpupilswithsluggishresponse,hyperreflexia,positiveBabinskisign,andappropriateresponsetonoxiousstimuliStage3-Obtunded,comatose,decorticaterigidity,andinappropriateresponsetonoxiousstimuliStage4-Deepcoma,decerebraterigidity,fixedanddilatedpupils,lossofoculovestibularreflexes,anddysconjugategazewithcaloricstimulationStage5-Seizur