探討疫情常態(tài)化防控對卒中綠色通道靜脈溶栓的影響

【Summary】目的探討疫情常態(tài)化防控時期對卒中綠色通道靜脈溶栓效率的影響。方法連續(xù)納入南寧市第一人民醫(yī)院2018年5月至2019年5月（無疫情時期的2018組，對照組）和2021年5月至2022年5月（疫情常態(tài)化防控時期2021組，研究組）經(jīng)急診分診后由神經(jīng)內(nèi)科收治的靜脈溶栓患者，分析比較急診停留時間、CT檢查時間、入院到病房時間、DNT時間。結(jié)果與對照組相比，研究組的急診停留時間（23.36±11.46vs15.36±6.38，P=0.000）、入院到病房時間（40.59±13.93vs30.43±10.24，P=0.000）縮短，CT檢查時間（6.36±4.54vs7.58±2.84，P=0.074）、DNT（58.90±22.67vs53.96±22.86，P=0.210）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論長期疫情常態(tài)化防控并未影響卒中綠色通道靜脈溶栓的效率?！綤eys】疫情常態(tài)化防控；綠色通道；急性腦卒中；【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofnormalepidemicpreventionandcontrolperiodontheefficiencyofintravenousthrombolysisthroughgreenchannelforstroke.MethodsFromMay2018toMay2019(group2018inthenon-epidemicperiod,controlgroup)andfromMay2021toMay2022(group2021inthenormalizedepidemicpreventionandcontrolperiod,studygroup),patientswithintravenousthrombolytictherapyadmittedtotheDepartmentofNeurologyafteremergencytriagewereconsecutivelyenrolled.Thedurationofemergencystay,CTexaminationtime,admissiontimetoward,DNTtimewereanalyzedandcompared.ResultsComparedwiththecontrolgroup,theemergencystaytime(23.36±11.46vs15.36±6.38,P=0.000)andadmissiontowardtime(40.59±13.93vs30.43±10.24,P=0.000)wereshorterinthestudygroup.TherewasnosignificantdifferenceinCTexaminationtime(6.36±4.54vs7.58±2.84,P=0.074)andDNT(58.90±22.67vs53.96±22.86,P=0.210).ConclusionLong-termepidemicpreventionandcontroldidnotaffecttheefficiencyofgreenchannelintravenousthrombolysisforstroke.【Keywords】Normalepidemicpreventionandcontrol;Greenchannel;Acutecerebralapoplexy;腦卒中造成全球社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是我國居民死亡和成年人致殘的主要原因［1］。據(jù)《中國心血管病報告2018》顯示，1980—2016年間中國心腦血管疾病中各病種的出院人次數(shù)年均增速最快的是缺血性卒中（12.16%），而且其在2016年各類疾病住院總費(fèi)用（601.05億元）的排名中也居于順位第1［2］。目前急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS）早期的最有效的治療之一是靜脈溶栓治療，但其治療療效具有明顯的時間依賴性［3-4］。有研究顯示，發(fā)病到靜脈溶栓的時間每縮短1min，患者無殘疾生存期平均延長1.8d[5，6]。因此，旨在縮短時間延誤［包括患者到達(dá)醫(yī)院至靜脈溶栓時間，door-to-needtime，DNT和院內(nèi)延誤（如入院至頭顱影像學(xué)檢查時間，door-to-imagingtime，DIT）的卒中綠色通道是提高卒中診治效率和改善卒中患者預(yù)后的重要手段。為此，我院2015年通過了中國卒中學(xué)會綜合卒中中心評審，2016年成立南寧市腦卒中中心網(wǎng)絡(luò)，2017年6月建成并投入使用后，以神經(jīng)內(nèi)科為牽頭科室，聯(lián)合急診科、檢驗科、放射科開展全程優(yōu)化卒中綠色通道，明顯縮短了DNT（患者到達(dá)醫(yī)院至靜脈溶栓時間，door-to-needtime）時間，然而自新型冠狀病毒（coronavirusdisease2019，COVID－19）肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情開始，中國各省市均相繼進(jìn)入疫情防控的緊急狀態(tài)。新冠肺炎疫情具有傳播速度快、感染范圍廣，是防控難度大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。國外的大人群感染和變異病毒出現(xiàn)，國內(nèi)疫情的反復(fù)，均提示新冠肺炎的抗疫是一場長久戰(zhàn)，我國將長期處于后疫情時代。盡管2021年5月國家衛(wèi)生健康委員會頒布的新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）要求所有新入院患者及其陪護(hù)人員均需開展新冠病毒核酸檢測，但新增的體溫檢測及流行病學(xué)史詢問、健康碼的查驗等分診仍可能增加卒中綠色通道的時間延誤及降低其應(yīng)用效率，因而本研究旨在通過一項單中心回顧性病例對照數(shù)據(jù)分析新冠肺炎疫情（包括無疫情時期及長期疫情常態(tài)化防控時期2個時期）對卒中綠色通道靜脈溶栓效率的影響。1資料與方法研究對象連續(xù)納入我院2018年5月至2019年5月（無疫情時期的2018組，對照組）和2021年5月至2022年5月（疫情常態(tài)化防控時期2021組，研究組）經(jīng)急診分診后由神經(jīng)內(nèi)科收治的AISrt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑，recombinanttissueplasminogenactivator）靜脈溶栓患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合缺血性腦卒中[7]，符合靜脈溶栓適應(yīng)證，無相關(guān)禁忌癥[8]；(2)患者或家屬簽署溶栓知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)符合溶栓禁忌癥；(2)患者或家屬不同意。1.2研究方法卒中綠色通道的工作流程(如圖1所示)：對照組中疑似急性卒中患者經(jīng)急救人員或急診分診醫(yī)師確認(rèn)后，前者可通過使用移動電話直接通知急診分診人員或卒中小組人員，再經(jīng)急診分診人員電話通知卒中小組人員，由卒中小組人員再次評估，并同時啟動針對該病例的卒中綠色通道篩選路徑。研究組卒中病例救治的綠色通道流程對應(yīng)增加了以下內(nèi)容：（1）所有患者及陪同家屬由急診預(yù)檢分診護(hù)士詢問流行病學(xué)史及呼吸道癥狀及查驗健康碼，并測量體溫，有相關(guān)流行病學(xué)史或體溫≥37.3℃者或健康碼為黃/紅碼視為可疑患者，由專人專門通道引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診；（2）對排除新冠肺炎后的急性卒中疑似患者，由卒中小組人員接診并啟動卒中綠色通道，嚴(yán)格掌握靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證，對其中符合條件者且患者/家屬簽字同意后實施靜脈溶栓治療；（3）在原有卒中綠色通道的檢查項目（血常規(guī)、血糖、凝血、急診生化、頭顱CT平掃）以外，在長期疫情常態(tài)化防控時期還增加了新型冠狀病毒核酸咽拭子檢查；（4）卒中綠色通道相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在急診區(qū)域均實施二級以上防護(hù)級別，同時要求患者及其家屬應(yīng)全程佩戴口罩；（5）符合靜脈溶栓的患者在長期疫情常態(tài)化階段時期新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果未回前均收入單間過渡病房治療。圖1急性腦卒中綠色通道流程圖

無溶栓禁忌癥

有溶栓禁忌癥

有血管內(nèi)治療指征

無血管內(nèi)治療指征

有血管內(nèi)治療指征

急性腦卒中綠色通道流程圖1.3數(shù)據(jù)收集

進(jìn)入“卒中綠色通道”的患者，由卒中小組人員填寫自制的《急診卒中綠色通道患者記錄本》，內(nèi)容包括患者一般資料、生命體征、快測血糖及診療相關(guān)時間節(jié)點，包括患者到達(dá)急診時間點、在急診停留時間、頭顱影像學(xué)檢查時間、入院至卒中病房時間、DNT時間。1.4評價指標(biāo)救治時間

比較無疫情期間（2018組）及疫情常態(tài)化防控時期（2021組）接診的卒中綠色通道患者在急診停留時間、頭顱影像學(xué)檢查時間、入院至卒中病房時間、DNT時間有無統(tǒng)計學(xué)差異。1.5資料分析將收集到的信息雙人錄入Excel表格，采用SPSS23.0進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗比較組間差異；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗或非參數(shù)秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1一般情況比較兩組患者性別構(gòu)成比、平均年齡、合并高血壓、糖尿病的比例差別無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組的NIHSS評分（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003，即P<0.05），提示2021組NIHSS評分較低，輕型卒中（NIHSS評分≤3分）[9]患者較多。如表1。表1兩組患者一般情況比較2018組（n=58）2021組（n=81）χ2/TP男性[例（%）]38（65.5）19(74.0)1.1900.275年齡（）（歲）67.41±11.1865.54±12.270.9340.352高血壓[例（%）]38（65.5）50（61.7）0.2090.648糖尿病[例（%）]9（15.5）14（17.3）3.5530.059NIHSS評分（）（分）8.05±5.195.47±4.493.0570.003NIHSS評分≤3分[例（%）]13（22.4）32（39.5）4.5100.0342.2有效性比較兩組患者在CT檢查的時間及DNT時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），急診停留時間及入院到病房時間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。如表2.表2兩組患者入院至靜脈溶栓各個時間點比較2018組（n=58）2021組（n=81）TP急診停留時間（）（分）23.36±11.4615.36±6.384.8110.000CT檢查時間（）（分）6.36±4.547.58±2.841.8060.074入院到病房時間（）（分）40.59±13.9330.43±10.244.710.000DNT（）（分）58.90±22.6753.96±22.861.2610.2103討論急性缺血性腦卒中（AIS）作為臨床常見疾病，患者發(fā)病后易出現(xiàn)缺氧和缺血、神經(jīng)功能受損等情況，誘發(fā)意識障礙、認(rèn)知功能障礙和偏癱，重者出現(xiàn)植物狀態(tài)或死亡。靜脈溶栓是AIS早期非常有效的治療手段之一，其對溶栓時間有嚴(yán)格的要求。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓治療每延遲1min則可能死亡190萬個神經(jīng)元[10]，故越早實施靜脈溶栓，血管再通的比率越高，改善AIS患者的預(yù)后[11-12]。但自2019年底爆發(fā)新冠疫情后，雖經(jīng)嚴(yán)格抗疫，但因COVID-19以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，重癥會出現(xiàn)呼吸困難，可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克及多器官功能衰竭等[13]。故我國把它作為乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施管理[14]。而由于國外對新冠疫情的松散管控，病毒株的變異，導(dǎo)致國內(nèi)疫情反復(fù)，使得我國的疫情防控趨于常態(tài)化，這就增加了患者就診時體溫及流行病學(xué)史、查驗健康碼及核酸檢測等項目，延長了患者就診時間，但本研究發(fā)現(xiàn)，雖然患者在急診時增加了上述項目，但患者在疫情常態(tài)化防控時期急診停留時間及入院至病房的時間均是較無疫情時期短，這可能與急診醫(yī)護(hù)人員對新冠疫情常態(tài)化防控流程的熟悉掌握及對急性卒中的快速識別等有關(guān)，本研究還發(fā)現(xiàn)，在縮短急診停留時間及入院至病房時間和影像學(xué)檢查時間無變化的情況下，患者的DNT時間疫情常態(tài)化防控時期與無疫情時期比較無變化，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)疫情常態(tài)化防控時期就診的AIS患者輕型卒中（NIHSS評分≤3分）較多，這可能與發(fā)生新冠疫情后，居民對自身健康的關(guān)注度更高有關(guān)，但新冠疫情的反復(fù)，導(dǎo)致居民的收入銳減，尤其是低收入和自費(fèi)的患者，病情較輕（輕型卒中患者較多）對較貴的單藥（rt-PA）考慮時間的延長及擔(dān)心藥物的副作用等相關(guān)。綜上，疫情常態(tài)化防控時期醫(yī)院雖然增加了體溫檢測、流行病學(xué)史詢問及健康碼查驗、核酸檢測等項目，但并未出現(xiàn)院內(nèi)延誤及DNT延長的情況，長期疫情常態(tài)化防控并未影響卒中綠色通道靜脈溶栓的效率，反而是疫情的反復(fù)可能導(dǎo)致居民更加關(guān)注自身的健康，費(fèi)用問題及藥物副作用可能是導(dǎo)致DIT縮短但DNT無變化的原因之一。但是，本研究中具有一定局限性，本研究是單中心小樣本回顧性病例對照研究，以經(jīng)驗描述為主，只能表述為一個傾向性的參考，難以詳細(xì)定量分析新冠疫情常態(tài)化防控時期對急性腦卒中長期預(yù)后等的影響。利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。Reference1Global,regional,andnationalburdenofstrokeanditsriskfactors,1990-2019:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2019[J].

LancetNeurol,

2021,

20(10):795-820.

DOI:

10.1016/S1474-4422(21)00252-0.2胡盛壽,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報告2018》概要[J].中國循環(huán)雜志,2019,34(3):209-220.3EmbersonJ,LeesKR,LydenP,etal.Effectoftreatmentdelay,age,andstrokeseverityontheeffectsofintravenousthrombolysiswithalteplaseforacuteischaemicstroke:ameta-analysisofinpidualpatientdatafromrandomisedtrials[J].Lancet,2014,384(9958):1929-1935.4SaverJL,GoyalM,vanderLugtA,etal.Timetotreatmentwithendovascularthrombectomyandoutcomesfromischemicstroke:ameta-analysis[J].JAMA,2016,316(12):1279-1288.5PowersWJ,RabinsteinAA,AckersonT,etal.2018GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientswithAcuteIschemicStroke:AGuidelineforHealthcareProfessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2018.49(3):e46－e110.DOI:10.1161/STR.0000000000000158.6解晨.DNT延長的影響因素及急診綠色通道的優(yōu)化對急性缺血性卒中患者DNT及預(yù)后改善的研究[D].蘭州:蘭州大學(xué),2020.7中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018.中華神經(jīng)科雜志，2018,51（9）：666-682.8中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明專家組.急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明[J].中國卒中雜志,2017,12(3):267-284.9王伊龍，趙性泉，劉新峰，等.高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南中國卒中雜志2016，11（6）：481-491.10MURUETW,RUDDA,WOLFEC,etal.L