第第10頁共22頁三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報(bào)三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報(bào)三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報(bào)20 年對于院感科來說是難忘的一年。第一，人員的新老80年。我科根據(jù)浙江省中醫(yī)院20 年全年工作部署安排，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在相關(guān)臨床和職能部門的積配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠仁和”的院訓(xùn)精神，以人為中心，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無終點(diǎn)，采多種形式，開展了以下一些工作，現(xiàn)簡要總結(jié)如下。一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理制度（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)院感染管理工作順利開展院感染管理委員會成員。完善醫(yī)院感染管理組織三級體系，三切實(shí)可行的管理方案；②臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會議，討論相關(guān)方案的實(shí)施方法，信息反饋及相關(guān)感控知識培工作完成情況。（二）完善管理制度，促進(jìn)各項(xiàng)工作有效落實(shí)以三甲等級醫(yī)院評審為契機(jī)，院感科對原有制度進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善，于20 年2月修訂完成《浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（第二版）》，并下發(fā)每個(gè)臨床科室供全院醫(yī)務(wù)員參閱。本《制度》包含全部涉及院感的規(guī)章制度，包括消隔離制度，職業(yè)暴露防護(hù)制度，重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事的應(yīng)急預(yù)案等制度。我科定期檢查制度落實(shí)情況，充分發(fā)揮度的制約作用，使各項(xiàng)工作落到實(shí)處。二、醫(yī)療安全警鐘長鳴，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松（一）1上半年：1～61～6167597014.18%，與去年相比（279874.68%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.05。下半年：1111302（1）ICU監(jiān)測1～10月，ICU患者日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率為22.74‰，其中與尿道插管相關(guān)的泌尿道感染發(fā)病率（CRSUTI）3.07‰，與動靜脈插管相關(guān)的血液感染發(fā)病率為(CRBSI)13.17‰，與呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率(VAP)為26.20‰。20CRSUTI2.15‰,CRBSI13.60‰，VAP30.41‰。因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染發(fā)病率和呼吸機(jī)相關(guān)的肺部ICU改進(jìn)。（2）Ⅰ類切口感染率監(jiān)測1～102150.47%。消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)20100%。不斷完善消毒隔離措施與護(hù)理部、后勤保障部合作，在等級醫(yī)院評審前對針灸點(diǎn)部門和科室的消毒隔離措施進(jìn)行整改（取一次性復(fù)合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續(xù)實(shí)際操作中得到不斷改進(jìn)。在等級醫(yī)院自查和專家的檢查中發(fā)現(xiàn)，主要存在問題的是內(nèi)腔和器械的清洗、消毒。為此，6小組，每季度檢查、培訓(xùn)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化操作流程》的培訓(xùn)講座。（二）加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。針對20 年11月1日由省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)檢查中存在的①從事醫(yī)療廢棄物專職人員未體檢或培訓(xùn)；②醫(yī)廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問題，我科迅速采取如整改措施：健全相關(guān)的管理文件；加強(qiáng)對收集醫(yī)療廢棄物工的個(gè)人防護(hù)，提供所需的防護(hù)工具；督促其參加體檢，建立康檔案；建立醫(yī)療廢棄物的交接登記本，做到護(hù)士、工人交時(shí)有量的描述和雙簽名，每月按時(shí)上交院感科存檔備查；每有信息科或供應(yīng)室上報(bào)科室領(lǐng)用的輸液器、注射器、引流袋相關(guān)物品的明細(xì)表，做到進(jìn)出平衡。（三）加強(qiáng)職業(yè)暴露管理，為個(gè)人防護(hù)保駕護(hù)航制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度并有相關(guān)措施，基本措施包括：手部衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護(hù)等等；在日常醫(yī)療活動中，根據(jù)各科室工作特點(diǎn)提供相應(yīng)的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等，以保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。108-9因并制定了解決方案。一般我院針刺傷的發(fā)生頻率在≤1.5/8-95/3己的回套經(jīng)驗(yàn)，一般操作熟練,很少發(fā)生針刺傷，新來的實(shí)習(xí)生由于不熟練,于是頻發(fā)針刺傷現(xiàn)象，將問題暴露。為節(jié)約從10L2222治療車從明年起在全院推廣使用。（四）加強(qiáng)建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管，保證重點(diǎn)部門合理布局月中旬我院消毒供應(yīng)室進(jìn)行改造，消毒、滅菌物品統(tǒng)一配合基建部門，在人流室、輸血科、門診手術(shù)室、血管造影（DSA）室的改建過程中對建筑流程提出感控方面意見和建科備案。三、院感控制任重道遠(yuǎn)，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無終點(diǎn)（一）開展“手衛(wèi)生宣傳月”活動，院感控制行勝于言為貫徹落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，我科于20 年2月至3月在全院開展了以“感染控制，‘手’當(dāng)其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動，評出了3個(gè)集體獎項(xiàng)和6個(gè)“手衛(wèi)生星”。本次活動內(nèi)容主要包括手衛(wèi)生宣傳月啟動儀式、手衛(wèi)生專題講座、現(xiàn)場培訓(xùn)考核、暗訪、手衛(wèi)生形象代言人照片展示等。在活動啟動儀式上，醫(yī)院院長呂賓率領(lǐng)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和全體中層干部鄭重地在“我承諾，在診療過程中遵守手衛(wèi)生規(guī)范”承諾書上簽字。通過宣傳月活動，逐漸使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務(wù)人員的一種自覺行為，從而斷提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（二）開展感染病例演講比賽，感染無處不在，感控就無處不在880病例演講比賽。32815193217956組，經(jīng)過激烈角逐，共有7位優(yōu)勝者進(jìn)入了最后的決賽。決賽于9月26日在多功能廳隆重舉行。通過本次比賽，不但有利于在全院范圍內(nèi)形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，而且通過這種比賽的形式可以加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力和競爭力。呂院長對本次比賽給予了高度肯定。他指出，本次感染病例演講比賽調(diào)動了全院所有科室的參與熱情，對在全院普及合理使用抗菌藥物相關(guān)知識和形成抗生素規(guī)范管理制度具有積極地推進(jìn)作用。（三）開展抗菌藥物專項(xiàng)整治，臨床使用初顯成效為認(rèn)真貫徹《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》，進(jìn)一步落實(shí)我院《20 年浙江中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案》（浙中院字〔20 〕96號）文件精神，加強(qiáng)我院抗菌藥物管理，促進(jìn)抗治的考核方案（草案）行。1為了解我院圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀，開展骨科、乳腺、婦科、甲狀腺、腹外疝手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物查，為抗菌藥物合理使用提供了依據(jù)。20 年清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥使用率為100%，品規(guī)選擇合格率25.4%，用藥時(shí)機(jī)合理率84.3%，術(shù)后用藥療程≤24h10.9%，≤48h25%，≤72h45%。9確率有所升高，916.5%，1035.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2培訓(xùn)及專題講座1026ICU161今年的培訓(xùn)涉及以下幾方面內(nèi)容：①抗菌藥物臨床使用規(guī)2595%；③微生20科主任、護(hù)士長，另一次為全體工勤人員。培訓(xùn)成果：①抗菌藥物的臨床應(yīng)用更加規(guī)范（見上頁）；②手衛(wèi)生依從性有所提高，（手衛(wèi)生耗材消耗量正在統(tǒng)計(jì)中）；③微生物標(biāo)本送檢率提高，尤其是血標(biāo)本送檢率升高20 （1-9月份）年血標(biāo)本占總標(biāo)本數(shù)的14.0%，比20 年（12.3%）13.8（P＜0.01）；④內(nèi)容很受歡迎。今年的宣教特色：宣教形式轉(zhuǎn)變本著服務(wù)臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節(jié)約臨掌握培訓(xùn)的主動權(quán)，實(shí)時(shí)了解臨床實(shí)際需求。宣教對象轉(zhuǎn)移今年我科將宣教對象從傳統(tǒng)的醫(yī)生和護(hù)士轉(zhuǎn)移到規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、目標(biāo)科室（ICU）、保潔工人和家政保姆等每一物，只有人人都做好才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。3教媒介多樣圖文結(jié)合：制作手衛(wèi)生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規(guī)象，達(dá)到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做物臨床使用規(guī)范》口袋書和“圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)一致好評。4加大與臨床科室溝通，及時(shí)反饋培訓(xùn)、檢查結(jié)果，給出整改意見，再督查再反饋，如此循環(huán)，不斷將工作做細(xì)做實(shí)，效保護(hù)每次宣教成果。深入臨床科室分發(fā)通知，確保人員落實(shí)，提高重視程度。浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理科20 年11月29日2 查看全部評分?jǐn)U展閱讀：20 年醫(yī)院急診科三甲復(fù)審工作總結(jié)心得體匯報(bào)20 .12.1020 年急診科三甲醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)心得體會匯報(bào)20 年對于我院來說是難忘的一年，對于我急診科是充滿我院檢查，我院全體工作人員，在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，齊心協(xié)一簡單總結(jié)。一、了解自身實(shí)際情況，明確復(fù)審達(dá)標(biāo)要求我醫(yī)院急診科經(jīng)過多年的發(fā)展，已具有相當(dāng)規(guī)模，主要重急救援中心（120）。每年急診量達(dá)三萬余人次。對車禍外傷車禍傷員及時(shí)救治問題。我科通過學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)其評審標(biāo)準(zhǔn)主要是依照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）20設(shè)置與運(yùn)行、人員配置、科室管理、檢查評估、儀器設(shè)備及藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn)、急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求。根據(jù)《急診科建設(shè)與管理指南（試行）20年》我急診科仍存在主要一下不足：1班需要單獨(dú)一套人員排班；以上，急診手術(shù)室要配備洗手護(hù)師一名或；BX剖腹探查手術(shù)包、手術(shù)麻醉藥品要完善近四年的靜態(tài)資料的準(zhǔn)備工作組織本科醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（應(yīng)知應(yīng)會、核心醫(yī)療報(bào)告等）明確急診科主要整改的主要方向?yàn)椋哼M(jìn)一步完善科室建安全，并促進(jìn)科室科研能力的進(jìn)一步提升。二、高度重視，組織得力，確保實(shí)效醫(yī)院高度重視，第一時(shí)間成立了三甲醫(yī)院復(fù)評達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)和各個(gè)小組，科室主任為第一負(fù)責(zé)人，迅速開展復(fù)評工作。全院學(xué)習(xí)動員。醫(yī)院召開了全院干部動員大會，科室開展了全科動員大會，號召每一位職工發(fā)揚(yáng)拼搏與奉獻(xiàn)精神，自覺潮。科學(xué)分解責(zé)任。在深刻領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)的前提下，主任、護(hù)士長立科室各個(gè)工作小組，明確任務(wù)，責(zé)任到人，以強(qiáng)化基礎(chǔ)管務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，逐條逐項(xiàng)對照標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)抓落實(shí)。對于已經(jīng)達(dá)標(biāo)的部分，要求保持常態(tài)運(yùn)確保復(fù)評前全面達(dá)標(biāo)。三、積極協(xié)調(diào)、以評促建，按時(shí)完成整改，順利迎檢我們面對新的醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，無論從標(biāo)準(zhǔn)制定、項(xiàng)目各級各類人員會議，研究部署三甲達(dá)標(biāo)準(zhǔn)備工作。我急診科聯(lián)絡(luò)員積極協(xié)調(diào)，對照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案，舉全科全院0.1留觀室、手術(shù)室，需要將原來的磁共振搬走后的房間重新裝修，重新建設(shè)工程量大、工期緊張，護(hù)士長盡心盡力，天天督導(dǎo)工程隊(duì)加班加點(diǎn)保質(zhì)保量完成工程建設(shè)；所有靜態(tài)資料內(nèi)容繁多，要準(zhǔn)備數(shù)年的資料，而且規(guī)格要求不斷反復(fù)修改，時(shí)間緊迫，我科醫(yī)護(hù)人員日夜連續(xù)加班，大家都沒有怨言，發(fā)揮了科室強(qiáng)大的團(tuán)隊(duì)力量。保證了各項(xiàng)整改工作順利的按時(shí)完成。第一次預(yù)審?fù)ㄟ^后，全院進(jìn)入了“三甲”迎檢倒計(jì)時(shí)。專家嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問題的深度，給我科提出的有針對性的指導(dǎo)意見，讓全10績的后面不知凝聚了同志們多少辛勞的汗水。的根基，正因?yàn)橛辛诉@種團(tuán)結(jié)一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院長治久安的士氣。富和強(qiáng)大的精神力量。四、主要經(jīng)驗(yàn)和做法通過“三甲”復(fù)審，回顧近來取得的成績，總結(jié)主要有以下五個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)和做法：（一）團(tuán)隊(duì)力量甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求更加高，因此可以通過這次迎評過程，把我院的整個(gè)醫(yī)院科室建設(shè)、一處使的強(qiáng)大合力。（二）明確目標(biāo)，強(qiáng)化責(zé)任制度做為確保此次三甲復(fù)審?fù)ㄟ^的有效手段，形成了部門有分值，人人有任務(wù)的目標(biāo)院干部職工的三甲復(fù)審的責(zé)任意識?？剖疫M(jìn)一步設(shè)立各個(gè)小任務(wù)重等諸多困難和不利因素，為我院此次迎檢工作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，做了制度上的充分準(zhǔn)備。（三）周密部署，層層把關(guān)我院在三甲復(fù)審中，舉全院之力，調(diào)動一切可以調(diào)動的積極性，保證了整改工作得以落實(shí)到位。三是迎檢過程流暢完專家組留下了深刻的印像，體現(xiàn)了我院良好的精神風(fēng)貌。（四）準(zhǔn)備充分，領(lǐng)導(dǎo)支持部門到兄弟醫(yī)院學(xué)習(xí)管理經(jīng)驗(yàn)，借鑒完善管理制度。預(yù)檢時(shí)我急診科的迎檢人員積后醫(yī)院再次請***醫(yī)大的相關(guān)專家來我院再次指導(dǎo)整改。正式審的信心。（五）挖掘文化價(jià)值，適度鞭策激勵在三甲復(fù)審過程中，醫(yī)院還注重結(jié)合醫(yī)院文化建設(shè)，充分局面。五、下一步急診科總體工作的方向認(rèn)識，客觀評價(jià)自己，要充作必須做到以下幾方面工作。一、認(rèn)真整理專家在會上和檢查中提出的問題，拿出整改的團(tuán)隊(duì)精神，保持良好的精神面貌。繼續(xù)擴(kuò)大我急診科已有的優(yōu)勢項(xiàng)目（********）提高醫(yī)院管理水平、技術(shù)水平、服務(wù)水平的有效機(jī)制和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)審過后不能出馬放南ft基礎(chǔ)，是科室發(fā)展和進(jìn)步的必經(jīng)之路。養(yǎng)，這次評審成功，科室骨干真正達(dá)到三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，這就要求大家，勤學(xué)習(xí)專業(yè)知識和管理知識，加強(qiáng)個(gè)人修養(yǎng)?？圃\隊(duì)伍。五、進(jìn)一步加強(qiáng)急診科科研工作。完善《******特點(diǎn)研究》課題創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫力量不足的問題。六、急診科下一步工作要點(diǎn)<1>加強(qiáng)急診科院內(nèi)急救的建設(shè)：（1）．急診監(jiān)護(hù)室：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室的收容，完善病歷書寫，加強(qiáng)病歷質(zhì)量的監(jiān)控。（2）.留觀室：加強(qiáng)留觀病人的收容及管理，加強(qiáng)監(jiān)控留觀病人的醫(yī)療質(zhì)量。（3）術(shù)室的正常運(yùn)作。（4）.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，每年定期送骨干醫(yī)護(hù)人員到醫(yī)大學(xué)進(jìn)修學(xué)習(xí)，每年讓新定科醫(yī)師到全院輪科學(xué)習(xí)。<2>、繼續(xù)堅(jiān)持定期組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核（1）.強(qiáng)化學(xué)習(xí)醫(yī)院核心醫(yī)療制度（2）.定期心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，特別是新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的培訓(xùn)（3）脈穿刺、動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、創(chuàng)傷急救（4）.重點(diǎn)病種的服務(wù)流程：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭的