（優(yōu)選）全身炎癥反應(yīng)綜合征目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)

三、防治原則二、多器官功能障礙

一、全身炎癥反應(yīng)綜合征

概要

四、小結(jié)目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)綜合征一1、定義2、診斷標(biāo)準(zhǔn)3、主要臨床特征及分期4、病因5、始動(dòng)環(huán)節(jié)6、發(fā)病機(jī)制目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞介質(zhì)，發(fā)生炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果。SIRS繼續(xù)發(fā)展對血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致循環(huán)障礙，發(fā)生休克和器官衰竭：即多器官功能障礙綜合征（MODS）1、定義全身炎癥反應(yīng)綜合征一目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)是由于機(jī)體遭受各種打擊（感染或非感染性）所產(chǎn)生失控性的全身炎性反應(yīng)，現(xiàn)已知機(jī)體在啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的同時(shí)，抗炎癥反應(yīng)也同時(shí)發(fā)生。正常炎癥反應(yīng)可防止組織損傷擴(kuò)大，促進(jìn)組織修復(fù)，對人體有益，但過度炎癥反應(yīng)對人體有害。據(jù)此認(rèn)為從炎癥反應(yīng)、SIRS到多器官功能障礙綜合癥（MODS）體內(nèi)發(fā)生的5種炎癥反應(yīng)為：

1）局部炎癥反應(yīng)（localresponse）：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對等，僅形成局部反應(yīng)。

2）有限的全身反應(yīng)（initialsystemicresponse）：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成全身反應(yīng)，但仍能保持平衡。

3）失控的全身反應(yīng)（massivesystemicinflammation）：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過度炎癥反應(yīng)即SIRS。

4）過度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）導(dǎo)致免疫功能降低對感染易感性增加引起全身感染。

5）免疫失衡（immunologicdissonance）：即失代償性炎癥反應(yīng)綜合征（mixedantagonistresponsesyndrome,MARS）造成免疫失衡，導(dǎo)致MODS

。

全身炎癥反應(yīng)綜合征一目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)1991年ACCP/SCCM（美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)）公布的SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：凡是符合兩個(gè)或兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)的可診斷為SIRS。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征一表1

SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)年齡體溫oC心率次/分呼吸次/分白細(xì)胞計(jì)數(shù)109和分類>5天

>38或<35.5>190>60>35或<4或桿狀核>30%<1月

>38或<35.5>190>60>20或<4或桿狀核>25%1~12月

>38.5或<36>160>45>15或<4或桿狀核>20%1~2歲

>39或<36>140>40>15或<4或桿狀核>15%2~5歲

>39或<36>130>35>15或<4或桿狀核>15%5~12歲

>38.7或<36>120>30>12或<4或桿狀核>10%12~15歲

>38.5或<36>100>25>12或<4或桿狀核>10%>15歲

>38或<36>90>20>12或<4或桿狀核>10%

1996,第二屆世界兒科危重病大會(huì)2、診斷標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征一表2兒童SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)持續(xù)高代謝：耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白質(zhì)分解增多、負(fù)氮平衡以及高乳酸血癥等。高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量、低外周血管阻力。過度的炎癥反應(yīng)：除全身炎癥的典型癥狀外，還包括多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因

子的失控性釋放。臟器低灌注：出現(xiàn)低氧血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血癥；

SIRS分期：分三期（1）第一次打擊后，機(jī)體出現(xiàn)病理生理變化，可引發(fā)早期ARDS和早期階段的MODS。（2）第二次打擊后，則引發(fā)明顯的SIRS和MODS，致死率升高。（3）第三次打擊后，導(dǎo)致組織灌注不足，高代謝反應(yīng)，胃腸屏障功能障礙和重癥感染等，表現(xiàn)為嚴(yán)重的SIRS和MODS，死亡率明顯升高。

3、主要臨床特征及分期全身炎癥反應(yīng)綜合征一目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)1）感染性因素

70%左右的SIRS由感染引起，臨床多見繼發(fā)于急性腹膜炎、大面積燒傷等的大腸桿菌和綠膿桿菌所致的敗血癥。肺部感染也是常見的原因，主要發(fā)生在老年人。2）非感染性因素

嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷，如多發(fā)性骨折、大面積燒傷、大手術(shù)或低血容量性休克等情況下，患者有全身性感染的典型癥狀，但血中檢測不到細(xì)菌或內(nèi)毒素，主要是由創(chuàng)傷的直接損害作用和壞死組織介導(dǎo)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的。重癥胰腺炎也是引起SIRS的一個(gè)重要原因。4、病因全身炎癥反應(yīng)綜合征一目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)5、始動(dòng)環(huán)節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征一1、內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用2、器官血流量減少和再灌注損傷3、腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)1）內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用內(nèi)毒素，即脂多糖（LPS）。LPS進(jìn)入血液循環(huán)后，與脂多糖結(jié)合蛋白（lipopolysaccharidebindingprotein,LBP）結(jié)合形成復(fù)合物。這種復(fù)合物通過與單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞表面高親和力的受體CD14結(jié)合再作用于TLR4受體，引起靶細(xì)胞激活并釋放一系列的炎癥介質(zhì)。全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖2

內(nèi)毒素啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)綜合征目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖3

LPS導(dǎo)致炎癥介質(zhì)泛濫的機(jī)制1）內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)2）器官血流量減少和再灌注損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、重癥胰腺炎、燒傷時(shí)重要器官微循環(huán)血液灌注減少，引起缺血缺氧，造成器官組織損傷。在復(fù)蘇治療后的患者，體內(nèi)發(fā)生缺血-再灌注損傷。缺血再灌注導(dǎo)致大量氧自由基和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、微血管內(nèi)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附增加，發(fā)生廣泛的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，造成組織損傷。全身炎癥反應(yīng)綜合征一目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)3）腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位有些SIRS患者沒有明顯的感染灶，但其血培養(yǎng)中可見到腸道細(xì)菌，為什么呢？可能原因是多種病因造成腸黏膜的機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損，使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收入血，通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝，而且危重病人常有單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能明顯降低，即肝枯否細(xì)胞對內(nèi)毒素的濾過滅活能力下降，造成細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，繼而激活各處的效應(yīng)細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致SIRS的發(fā)生和發(fā)展。全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖4

腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)

1．炎癥細(xì)胞活化

2．炎癥介質(zhì)泛濫

（1）細(xì)胞因子泛濫

（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫

（3）粘附分子類表達(dá)增多

（4）氧自由基與NO

（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化6、發(fā)病機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合征一（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)1．炎癥細(xì)胞活化

炎癥細(xì)胞包括：中性白細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞。它們一旦受到刺激，會(huì)發(fā)生細(xì)胞變形，分泌炎癥介質(zhì)、溶酶體酶或凝血因子，形態(tài)上伴有脫顆粒的變化以及細(xì)胞表面表達(dá)黏附分子，這個(gè)過程稱為炎癥細(xì)胞激活（activationofinflammatorycells）（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)2．炎癥介質(zhì)泛濫

炎癥細(xì)胞激活后會(huì)釋放炎癥介質(zhì)。在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammatorymediators)。炎癥介質(zhì)的特點(diǎn)：①來源于細(xì)胞和血漿；

②通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用；

③可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì)；

④一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞；

⑤有潛在的致?lián)p傷能力。

（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)2．炎癥介質(zhì)泛濫

炎癥介質(zhì)的分類：炎癥介質(zhì)按其來源分為細(xì)胞源性和血漿源性，細(xì)胞源性又分為細(xì)胞因子、脂類炎癥介質(zhì)、黏附分子和自由基。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一表2

炎癥介質(zhì)的分類目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)2．炎癥介質(zhì)泛濫

（1）細(xì)胞因子泛濫：細(xì)胞因子(cytokine)是多種細(xì)胞所分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。細(xì)胞因子的特點(diǎn)：①細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)；②主要由免疫細(xì)胞分泌；③通過靶細(xì)胞上的高親合性受體作用。細(xì)胞因子的分類：細(xì)胞因子按其功能分為：腫瘤壞死因子、血小板激活因子（PAF）、白細(xì)胞介素、干擾素、集落刺激因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β家族、趨化因子等。目前研究最多和最清楚的是腫瘤壞死因子(TNF-α)。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)a.腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,

TNF-α)TNF-α的發(fā)現(xiàn)：①P.Bruns發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染后腫瘤壞死（1900）；②W.Coley用細(xì)菌提取物進(jìn)行腫瘤治療；③Shear從細(xì)菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（1944）；④G.Algire發(fā)現(xiàn)LPS通過誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死；⑤O′Malley發(fā)現(xiàn)LPS的作用是由一種血清因子（tumor-negrotizingfactor）介導(dǎo)；⑥1985被命名為腫瘤壞死因子(TNF)。

（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)TNF-α是參與SIRS和MODS最重要的炎癥介質(zhì)，是最重要具有廣泛生物活性的多肽細(xì)胞因素，它可以活化各種炎性細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素，對臟器損傷起關(guān)鍵性作用。其細(xì)胞來源極為廣泛，包括各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞等。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖5

TNF-α參與組織細(xì)胞損傷目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)TNF-α的功能：①啟動(dòng)瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)；②參與組織細(xì)胞損傷；③參與創(chuàng)傷后的高代謝；

④激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)。作用機(jī)理a.刺激或誘發(fā)多種細(xì)胞因子釋放；b.促使全身炎癥反應(yīng)；c.激活白細(xì)胞和血小板產(chǎn)生PAF、LTB4、TXA2等d.激活內(nèi)皮細(xì)胞，使白細(xì)胞粘附因子升高；e.促使下丘腦合成前列腺素E2（PGE2）f.誘導(dǎo)血管舒張因子增加，使血管擴(kuò)張，通透性增高引起組織水腫。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)b.血小板激活因子（PAF）是高強(qiáng)活性的炎癥介質(zhì)，其作用有：1.增強(qiáng)組織通透性能力比組織胺10000倍2.可使血小板聚集；3.可引起炎癥細(xì)胞聚集和炎癥介質(zhì)釋放；4.是引起休克的關(guān)鍵物質(zhì)；5.可使胃腸粘膜損害，是促潰瘍作用強(qiáng)的介質(zhì)；6.可引起血壓下降和循環(huán)衰竭。

（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)b.其他的細(xì)胞因子（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一表3

其他的細(xì)胞因子目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)組織細(xì)胞損傷時(shí)，膜磷脂降解，花生四烯酸的代謝產(chǎn)物增多，其中PGE2和PGI2可以擴(kuò)張血管，使血管壁通透性增加，但又能抑制巨噬細(xì)胞的功能，因此是重要的抗炎介質(zhì)；TXA2能促進(jìn)血小板聚集及血管收縮；2．炎癥介質(zhì)泛濫

（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫：（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖6

脂類炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和作用目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)炎癥、燒傷、創(chuàng)傷、休克等病理過程中，中性粒細(xì)胞是血液循環(huán)中最多、最先到達(dá)損傷部位的炎癥細(xì)胞。中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量黏附分子，包括整合素、選擇素和免疫球蛋白三個(gè)家族等。黏附分子主要介導(dǎo)中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附反應(yīng)，從而造成白細(xì)胞聚集、血栓相成、血管阻塞、內(nèi)皮損傷，加重缺血。2．炎癥介質(zhì)泛濫

（3）粘附分子類表達(dá)增多：（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖7

中性粒細(xì)胞粘附引起器官損傷的機(jī)制目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)氧自由基可以攻擊細(xì)胞的所有成份，從而損傷細(xì)胞質(zhì)膜、使許多酶失活等。自由基除細(xì)胞毒性外，它還可作為信使分子參與多種細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程。2．炎癥介質(zhì)泛濫

（4）氧自由基與NO：（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖8

活性氧的產(chǎn)生目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)組織損傷可以激活補(bǔ)體，從而釋放C3a、C5aC3a、C5a可作為趨化因子吸引中性粒細(xì)胞到達(dá)炎癥部位，促進(jìn)其呼吸爆發(fā)，從而釋放氧自由基和溶酶體酶等；還刺激嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺。2．炎癥介質(zhì)泛濫

（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化：組胺是一種很強(qiáng)的舒血管物質(zhì)，它與C3a、C5a、激肽一起擴(kuò)張血管，增加血管通透性，造成血管損害。組織損傷時(shí)，內(nèi)、外源凝血途徑均被激活，產(chǎn)生大量的凝血酶，使凝血級聯(lián)反應(yīng)不斷擴(kuò)大，形成血栓，造成器官微循環(huán)障礙。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖9

補(bǔ)體的激活和作用目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)在SIRS和MODS的發(fā)生發(fā)展中，以上各種炎癥介質(zhì)的泛濫起著關(guān)鍵作用。而在炎癥介質(zhì)釋放增多的同時(shí)，機(jī)體的抗炎反應(yīng)也在增強(qiáng)。炎癥細(xì)胞既能產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也能生成具有抗炎作用的因子，兩者在不同的環(huán)節(jié)上相互作用，相互拮抗。適量的抗炎介質(zhì)有助于控制炎癥，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；抗炎介質(zhì)過量釋放，則引起免疫功能降低及對感染的易感性，即CARS。體內(nèi)的炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)是對立統(tǒng)一的，二者保持平衡則可維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。若炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢時(shí)即表現(xiàn)為SIRS；抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢時(shí)則表現(xiàn)為CARS。無論是SIRS還是CARS，都反映機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)全身炎癥反應(yīng)綜合征一表4

機(jī)體內(nèi)主要的抗炎介質(zhì)目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)

三、防治原則

二、多器官功能障礙

一、全身炎癥反應(yīng)綜合征

概要

四、小結(jié)目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)1、定義2、對MODS的認(rèn)識(shí)過程3、MODS的分型4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙多器官功能障礙綜合征二目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上原無功能障礙的器官損害，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODS。1、定義多器官功能障礙綜合征二目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)?Tilney(1973)sequentialsystemfailure(序貫性系統(tǒng)衰竭）

?Eiseman(1976)multipleorganfailure（MOF）

?Border(1976)multiplesystemorganfailure（MSOF）

?Demling（1988）創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

?ACCP/SCCM(1991)MOFMODS

在第2次世界大戰(zhàn)、60年代朝鮮戰(zhàn)爭中，外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷、失血性休克等進(jìn)行大手術(shù)的病人，原先健全的器官在術(shù)后反而相繼出現(xiàn)衰竭，造成很高的死亡率。這一種新的臨床綜合征引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，并稱其為“序貫性器官衰竭”、“多器官衰竭、“多系統(tǒng)器官衰竭”。但是，“多器官衰竭”這一名詞過于強(qiáng)調(diào)器官衰竭這一終點(diǎn)，未反映衰竭以前的狀態(tài)。1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合召開大會(huì)，將“多器官衰竭”這一術(shù)語改為“多器官功能障礙綜合征（MODS）”。在第四屆國際休克會(huì)議，對MODS和SIRS之間的關(guān)系進(jìn)行了爭論，有學(xué)者認(rèn)為MODS=SIRS，也有學(xué)者認(rèn)為MODS比SIRS更嚴(yán)重，SIRS是一個(gè)過程，MODS是它的結(jié)局,MODS發(fā)生的本質(zhì)是SIRS。2、對MODS的認(rèn)識(shí)過程多器官功能障礙綜合征二目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)3、MODS的分型MODS與其它器官衰竭的區(qū)別：①M(fèi)ODS患者發(fā)病前器官功能良好；②衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；③從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙有幾天的間隔；④MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高；⑤除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，治愈后功能完全恢復(fù)。單相速發(fā)型又稱一次打擊型，常在休克和創(chuàng)傷后迅速發(fā)生，如患者常在休克復(fù)蘇后1236小時(shí)發(fā)生呼吸衰竭，繼而發(fā)生其他器官系統(tǒng)的功能障礙和衰竭，患者在短期內(nèi)恢復(fù)或死亡。雙相遲發(fā)型又稱二次打擊型。部分患者在創(chuàng)傷、休克、失血等致傷因素作用下出現(xiàn)第一個(gè)器官衰竭高峰后，12天內(nèi)經(jīng)處理即緩解，但35天后病情急劇惡化，發(fā)生第二個(gè)器官衰竭高峰，可能的原因是機(jī)體異常反應(yīng)。多器官功能障礙綜合征二圖10

MODS的分型目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙圖11

MODS發(fā)生時(shí)系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率表5

553例MODS衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系MODS發(fā)生過程中肺功能不全的發(fā)生率最高，其次是肝，MODS中衰竭器官的數(shù)目越多，死亡率越高。多器官功能障礙綜合征二目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙1)肺功能不全體征：?發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征ARDS

?進(jìn)行性呼吸困難和紫紺

?PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上

肺損傷機(jī)制：①肺是全身靜脈回流的主要濾器，全身組織中回流的許多代謝產(chǎn)物和毒物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)化。②創(chuàng)傷或感染時(shí)的大量壞死組織、內(nèi)毒素等可激活肺巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及補(bǔ)體系統(tǒng)等，一方面，這些效應(yīng)細(xì)胞可以通過在肺血管內(nèi)淤積阻塞、黏附于內(nèi)皮細(xì)胞等對肺造成直接損害；另一方面，它們釋放出多種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織，明顯削弱肺防御功能，更利于細(xì)菌從呼吸道入侵。多器官功能障礙綜合征二目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙2)肝功能不全體征：?出現(xiàn)黃疸或肝功能不全

?血清總膽紅素>34.2μmol/L

?ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上

肝損傷機(jī)制：①創(chuàng)傷、休克和全身感染都可引起肝血流量減少，直接影響肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞的能量代謝；②各種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌與毒素的吸收、遷移，進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌或毒素到達(dá)肝臟后，可直接損害肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞或通過肝枯否細(xì)胞合成并釋放TNF-α、IL-1等多種活性介質(zhì)造成對肝細(xì)胞的損害。

多器官功能障礙綜合征二目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)體征：急性腎功能衰竭血漿肌酐持續(xù)高于177μmol/L（2mg/dl）尿素氮大于18mmol/L（50mg/ml）腎損傷的機(jī)制：①休克、創(chuàng)傷等致傷因素引起血流在體內(nèi)重新分布，腎血液灌流量減少，先損害腎皮質(zhì)造成腎小球缺血，繼而累及髓質(zhì)造成腎小管缺血；②循環(huán)中的一些有毒物質(zhì)（如肌紅蛋白、內(nèi)毒素等）可損傷已缺血的腎小管，造成急性腎小管壞死。4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙3)腎功能不全多器官功能障礙綜合征二目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)

三、防治原則

二、多器官功能障礙

一、全身炎癥反應(yīng)綜合征

概要

四、小結(jié)目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)一般治療抗感染及免疫保護(hù)治療阻斷炎癥瀑布反應(yīng)早期臟器支持治療營養(yǎng)支持防治原則三目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)一般治療一）、對SIRS的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施

（1）生命體征的監(jiān)護(hù)：連續(xù)監(jiān)測心律、心率、呼吸（節(jié)律、頻率）、BP、體溫、脈氧飽和度（SPO2）或血氧分壓和血?dú)夥治?，上述指?biāo)在正常范圍時(shí)可每隔2-6小時(shí)測定1次；在臨界值時(shí)應(yīng)不超過1-2小時(shí)1次，正常值以下不超過30分鐘測定1次。有條件時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），尤其在BP出現(xiàn)下降且對擴(kuò)容治療反應(yīng)不佳時(shí)。（2）重要臟器功能的監(jiān)測階段性（數(shù)小時(shí)、每天）監(jiān)測：監(jiān)測凝血功能和DIC指標(biāo)、血尿素氮和肌酐；記錄小時(shí)尿量；必要時(shí)監(jiān)測腦電圖（床邊），每日檢查眼底以早期發(fā)現(xiàn)腦水腫。如出現(xiàn)呼吸窘迫，應(yīng)連續(xù)攝片以確定ALI/ARDS。

監(jiān)測項(xiàng)目中以血壓及尿量最重要；可反映是否到達(dá)休克期及可能出現(xiàn)了MODS。

二）、維持有效血容量；防治休克和缺血-再灌注損傷。三）、對發(fā)生衰竭的器官予以支持療法。防治原則三目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)抗感染及免疫保護(hù)治療一）、抗感染（1）早期靜脈使用有效抗菌素，主張聯(lián)合2-3種抗菌素；重錘猛擊（2）選擇性腸道清潔療法：可有效防止腸道細(xì)菌的驅(qū)動(dòng)作用?？捎冒被擒疹惾鐟c大霉素萬U/kg.d分2次，合并甲硝唑7.5-15mg/kg.d每8h1次，口服或鼻飼。

二）、免疫保護(hù)：大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）可減少M(fèi)ODS的發(fā)生，降低SIRS的病死率。目前對SIRS常規(guī)應(yīng)用大劑量IVIG，200-400mg/kg.d連用5天。

防治原則三目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十三點(diǎn)阻斷炎癥瀑布反應(yīng)1、啟動(dòng)階段：重點(diǎn)控制感染及防止創(chuàng)傷。2、細(xì)胞因子生成階段：用阻斷細(xì)胞因子的藥物以及清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子措施。（1）：a.皮質(zhì)激素（可短期沖擊治療）b.非激素類抗炎藥物：布洛芬芬每次0.5ml/kg，每天4次，也可用阿司匹林。（2）：連續(xù)腎替代療法、血漿置換。

3、炎性介質(zhì)連鎖階段：使用炎性介質(zhì)抗體：較成熟的是TNF-a抗體和抗內(nèi)毒素脂多糖（LPS）抗體的應(yīng)用

。4、自由劑清除劑：如Vitc、超氧化物岐化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、甘露醇、別嘌呤醇等。防治原則三目前四十三頁