急性胰腺炎定義由多種原因引起的胰腺內(nèi)無活性的酶原被過度激活，導(dǎo)致胰腺組織的局部炎癥反應(yīng)，可伴有其他器官功能改變。目前臨床根據(jù)其嚴(yán)重程度分為輕型和重型。病因常見病因：膽道疾病50%以上（成人）酗酒高脂血癥特發(fā)性小兒胰腺炎多以病毒感染（如腮腺炎病毒）、特發(fā)性和外傷為多見。病因少見病因代謝性疾?。杭着钥?、高鈣血癥手術(shù)后：膽總管探查、括約肌成形等藥物：硫唑嘌呤、磺胺類、噻嗪類利尿藥、速尿、四環(huán)素、雌激素、糖皮質(zhì)激素等乳頭及周圍疾病自身免疫性疾?。篠LE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、壞死性血管炎感染：腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、支原體、?？刹《?、蛔蟲、HIV其他：ERCP后，胰管分裂等RiskFactorsforAcutePancreatitisAnatomicorfunctionaldisorders(e.g.,pancreasdivisum,sphincterofOddidysfunction)Autoimmune(e.g.,systemiclupuserythematosus)CholedocholithiasisChronicalcoholconsumptionCongenitalanomaliesDrug-inducedhypertriglyceridemia(triglyceridesgreaterthan1,000mgperdL[11.30mmolperL])GallstonesHypercalcemia,hyperparathyroidismHypothermiaIdiopathicInfections(e.g.,viral,bacterial,parasitic,fungal)PancreaticorampullarytumorsTraumaticorpostprocedure(e.g.,endoscopicretrogradecholangiopancreatographyorafterabdominalsurgery)Vascular(e.g.,vasculitis)發(fā)病機制各種病因→胰酶激活→胰腺自身消化磷脂酶A2：胰腺壞死與溶血彈性蛋白酶：胰腺出血和血栓形成激肽釋放酶：休克、微循環(huán)障礙、內(nèi)臟疼痛脂肪酶：胰腺及周圍脂肪壞死、液化發(fā)病機制胰蛋白酶催化胰酶系統(tǒng)、激活補體和激肽系統(tǒng)，進(jìn)而引起胰腺局部組織炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重的導(dǎo)致全身的病理生理改變，包括白細(xì)胞趨化、活性物質(zhì)釋放、氧化應(yīng)激、微循環(huán)障礙和細(xì)菌易位等是炎癥介質(zhì)、血管活性物質(zhì)和胰腺血液循環(huán)障礙共同作用的結(jié)果臨床表現(xiàn)持續(xù)性中上腹疼痛伴有陣發(fā)性加劇，腹痛可向背部和左肩部放射，兒童患者尤其低齡兒童對疼痛的表述不準(zhǔn)確或是不會表達(dá)，臨床可僅有嘔吐、煩燥、哭吵、腹脹、腹部拒按等表現(xiàn)輕型胰腺炎疼痛一般可在3-5日緩解而重型則持續(xù)時間延長。病程大多1-2周，可在一月內(nèi)恢復(fù)。臨床表現(xiàn)患者大多有惡心、嘔吐?？捎畜w溫升高?？捎悬S疸?？沙霈F(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡異常，如血細(xì)胞比容下降10%、血鈣低于2mmol/L、堿缺失大于4mmol/L提示疾病嚴(yán)重。重型除以上癥狀外多可出現(xiàn)低血壓甚至休克，可引起其他組織器官受損并可進(jìn)展為多臟器功能損害（MODS）進(jìn)而衰竭以至于死亡。臨床表現(xiàn)體檢腹部有不同程度的腹脹、有腹部壓痛如累及腹膜可出現(xiàn)腹膜炎體征。重型可有腸麻痹，腸鳴音減弱甚至消失，可出現(xiàn)腹水，可在季肋部和腹部形成藍(lán)-棕色皮下淤斑（Grey-Turner征），在臍周出現(xiàn)藍(lán)色血淤（Cullen征）。實驗室檢查血淀粉酶：起病6~12hr開始升高，48hr達(dá)高峰，持續(xù)3~5天或更長時間血脂肪酶：起病后24hr內(nèi)升高，持續(xù)7~10天腹部B超和CT可顯示胰腺腫大，可有腹腔積液嚴(yán)重者可有出血表現(xiàn)。心電圖可有心肌損害或是類似于心肌梗死的表現(xiàn)。胸部X線可出現(xiàn)肺炎、胸腔積液等表現(xiàn)。腹部平片可見腸腔積氣、擴(kuò)張、甚至梗阻等現(xiàn)象。SerumMarkersforDeterminingDiagnosisandPrognosisinAcutePancreatitisLaboratorytestTimeofonset(hours)PurposeClinicalobservation/limitationsAlaninetransaminase12to24DiagnosisandetiologyAssociatedwithgallstonepancreatitis;threefoldelevationorgreaterinthepresenceofacutepancreatitishasapositivepredictivevalueof95percentindiagnosingacutegallstonepancreatitisAmylase2to12DiagnosisMostaccuratewhenatleasttwicetheupperlimitofnormal;amylaselevelsandsensitivitydecreasewithtimefromonsetofsymptomsC-reactiveprotein24to48PredictiveofseverityLatemarker;highlevelsassociatedwithpancreaticnecrosisInterleukin-618to48PredictiveofseverityEarlyindicationofseverityInterleukin-812to24PredictiveofseverityEarlyindicationofseverityLipase4to8DiagnosisIncreasedsensitivityinalcohol-inducedpancreatitis;morespecificandsensitivethanamylasefordetectingacutepancreatitisPhospholipaseA224PredictiveofseverityAssociatedwithdevelopmentofpancreaticnecrosisandpulmonaryfailureProcalcitonin24to36PredictiveofseverityEarlydetectionofseverity;highconcentrationsininfectednecrosisTrypsinogenactivationpeptide(胰蛋白酶原激活肽)WithinafewhoursDiagnosisandpredictiveofseverityEarlymarkerforacutepancreatitisandclosecorrelationtoseverity診斷臨床表現(xiàn)：急性發(fā)作劇烈而持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐；體檢可發(fā)現(xiàn)上腹壓痛血淀粉酶增高3倍以上影像學(xué)（B超、核磁共振、CT等）顯示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變排除其他急腹癥嚴(yán)重度判定Ranson's標(biāo)準(zhǔn)1、在入院或診斷胰腺炎時：（1）年齡>55歲（2）白細(xì)胞計數(shù)>16,000/mm3(16.0*109/L)（3）血糖>200mg/dl(11.1mmol/L)（4）血清乳酸脫氫酶>350U/L（5）AST>250U/L2、在最初48小時期間：（1）血球壓積（Hct）下降>10%（2）血尿素氮升高>5mg/dl（1.8mmol/L）（3）血鈣<8mg/dl(2mmol/L)（4）堿缺乏>4mmol/L（5）液體喪失>6，000ml（6）PaO2<60mmHg每項1分；<3分為輕型；≥3分為重型嚴(yán)重度判定CT分級：A級：正常胰腺0B級：胰腺腫大1C級：B級+胰周圍炎癥2D級：C級+單區(qū)液體積聚3E級：多區(qū)液體積聚4嚴(yán)重度判定壞死范圍評分無壞死0<1/3壞死21/3~1/2壞死4>1/2壞死6CT嚴(yán)重程度指數(shù)（CTSI）=CT分級+壞死范圍評分CT分級為D、E級或CTSI>3分為SAP嚴(yán)重度判定APACHEⅡ評分法（acutephysiologyandchronichealthevaluation）總生理分值12項：體溫、平均動脈壓、心率、呼吸、動脈氧分壓、PH、血鈉、血鉀、肌酐、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞數(shù)、昏迷年齡分值1項慢性病分值5項：肝臟、心臟、腎臟、呼吸、免疫判別：≤7分為輕癥；≥8分為SAP嚴(yán)重度判定1992年亞特蘭大國際標(biāo)準(zhǔn)重癥：①器官衰竭：休克、肺衰、腎衰或胃腸出血②局部并發(fā)癥：胰腺壞死、膿腫、假性囊腫輕癥：無器官衰竭或局部并發(fā)癥鑒別診斷各種急腹癥發(fā)生于其他臟器的腹痛治療1、輕型胰腺炎（1）禁食：一般當(dāng)腹痛消失，無嘔吐且淀粉酶下降后可予以低脂飲食。如果進(jìn)食后又出現(xiàn)腹痛和/或淀粉酶升高可再次禁食。（2）補液：除補足以往損失的液體量外，每日給予生理需要量和額外損失量。注意電解質(zhì)和酸堿平衡的維持，不主張用高糖一般用5%葡萄糖。（3）解痙止痛：山莨菪堿（654-2）0.1mg/kg/dose或阿托品0.01mg/kg/dose，可每4~6小時一次待癥狀緩解逐步減量。如腹痛劇烈可應(yīng)用哌替定0.5~1mg/kg/dose。治療（4）抗感染：目前對于無明顯感染的輕癥胰腺炎一般不主張應(yīng)用抗生素，（5）止酸：可應(yīng)用H2受體阻滯劑減少胃酸分泌，減輕十二指腸及小腸的酸化，使胰泌素減少間接減少胰腺的分泌?？蛇x用西米替丁20~30mg/kg/d，法莫替丁0.8mg/kg/d，分2次應(yīng)用。（6）抑制胰酶分泌：輕型胰腺炎經(jīng)上述治療淀粉酶多可在一周內(nèi)恢復(fù)，一般不需要應(yīng)用此類藥物如要應(yīng)用具體用法同重型胰腺炎。對癥處理：如有發(fā)熱給予退熱，如腹脹較重可給予胃腸減壓等。治療2、重型胰腺炎（1）給予充分禁食、補液、解痙止痛、止酸，具體同上。（2）大多主張早期給予有效抗生素以預(yù)防感染，提高生存率。因引起胰腺感染的細(xì)菌譜廣泛，一般首選廣譜抗生素亞胺培南/西司他?。ㄌ┠?0mg/kg/d），環(huán)丙沙星或氧氟沙星（10-15mg/kg/d）使用。在兒童一般不主張應(yīng)用后兩種喹諾酮類藥物，因為在動物實驗中有使幼年動物軟骨發(fā)育不良的報道。對于厭氧菌感染可選用甲硝唑（7.5-15mg/kg/dose，Bid）。治療（3）抑制胰腺分泌和胰酶活性的藥物：①生長抑素---思他寧stilamine和奧曲肽octreotide，在成人思他寧可以250g/dose+NS5ml（3-5分鐘靜脈推注）或3.5g/kg/hr加入5%GS或NS靜脈滴入。奧曲肽0.3-0.6mg/d靜脈滴注，3-7天或者先用0.1mg奧曲肽+10%GS20ml靜脈推注然后每8小時給予25g靜脈滴入維持72小時。小兒可用奧曲肽0.1mg，皮下注射，q8h。②加貝酯（gabexate）可抑制胰蛋白酶、胰激肽釋放酶等活性因子的活性而起到治療作用。有研究顯示用加貝酯300mg+5%GS或NS500ml靜脈滴注，可使腹痛緩解時間縮短，尿淀粉酶恢復(fù)加快。小兒一般使用100-300mg/d。治療③烏司他丁（Ulinastatin）：是尿蛋白酶抑制藥對多種酶如胰蛋白酶、彈力蛋白酶、磷脂酶A2、溶酶體酶等具有抑制作用。有人在5%GS500ml中加入烏司他丁10萬u靜脈滴注，q8h，用3-7天療效顯著而無明顯不良反應(yīng)。④前列腺素E1：除具有抑制胰腺外分泌功能外，還有增加胰腺血流量和細(xì)胞保護(hù)作用。成人在5%GS500ml中加入前列腺素E1200g靜脈滴注，qd療效明顯。⑤氟尿嘧啶：可能通過抑制核苷酸的合成而阻止胰酶合成，減少胰液分泌從而緩解癥狀。用500mg/d，qd，靜脈注射，連用7天可使腹痛緩