輸血指南講讀第1頁/共42頁輸血要面臨以下3個問題？1：如何更好地把握輸血指針，做到安全用血。2：如何近可能更好地提高患者攜氧能力和/或凝血功能，做到成分輸血，科學(xué)用血。3：如何盡可能地節(jié)約血液資源，減少不必要輸血。第2頁/共42頁前言2006年美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)發(fā)布了“圍手術(shù)期輸血和輔助治療指南”(Anesthesiology2006,105:198,以下簡稱指南)。該指南是繼1995年版指南發(fā)表10年來的第一次修訂,值得認真閱讀與參考。

第3頁/共42頁第4頁/共42頁第5頁/共42頁第6頁/共42頁術(shù)前評估與準備小組成員和ASA會員都強烈贊同,術(shù)前要復(fù)習(xí)醫(yī)療文件、訪視病人和復(fù)習(xí)血紅蛋白(Hb)及紅細胞壓積(Hct)的檢查結(jié)果。小組成員強烈贊同而ASA會員贊同:術(shù)前應(yīng)復(fù)習(xí)凝血狀況。在擇期或非急癥手術(shù)前應(yīng)該停用抗凝劑(如華法林、氯吡格雷、阿司匹林),或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù)。華法林的作用可持續(xù)幾天,氯吡格雷的作用可能持續(xù)一周。維生素K或華法林拮抗劑可避免新鮮冰凍血漿(FFP)的使用。

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術(shù)前抗纖溶治療不是常規(guī),但可用于大出血高風(fēng)險病人(如再次心臟手術(shù))。促紅細胞生成素(促紅素)應(yīng)該在特殊人群中(如腎功能不全、慢性疾病導(dǎo)致的貧血、拒絕輸血者)應(yīng)用,但小組成員認為促紅素提高Hb濃度既昂貴又耗時(需幾周)。

入院前自體儲血能有效降低同種輸血量和輸血病人數(shù),但小組成員擔心術(shù)前會引起貧血、增加醫(yī)療費用和術(shù)中輸血需求,而且還可能因差錯導(dǎo)致輸血反應(yīng)、細菌污染等不良后果。

術(shù)前應(yīng)告知病人輸血的利弊,并征求他們的意見。

第8頁/共42頁第9頁/共42頁紅細胞輸血指征

小組成員和ASA會員都強烈贊同Hb低于6g/dl時應(yīng)給予紅細胞,尤其是急性貧血,Hb高于10g/dl時則不必輸用。至于Hb6~10g/dl之間者,應(yīng)根據(jù)器官缺血的速度和程度,病人的血容量及氧合不足時發(fā)生的并發(fā)癥,低心肺儲備和高氧耗等危險因素來決定是否給予紅細胞。一般先用晶體液或膠體液保持足夠的血壓和血容量,有條件時可采用術(shù)中、術(shù)后血液回收和控制性降壓以減少失血。Hb和Hct是輸血指征的“眼睛”,第10頁/共42頁監(jiān)測和評估生命器官的氧合和灌注?傳統(tǒng)的監(jiān)測指標是病人的血壓、心率、血氧飽和度、尿量和心電圖,特殊的監(jiān)測手段有血氣、混合靜脈血氧飽和度和超聲心動圖等。但文獻均未能充分評價他們的效能或能否作為輸注紅細胞的指征。雖然有許多試驗評價了輸血閾值對病人轉(zhuǎn)歸的影響,但是手術(shù)大量失血病人的輸血指征還沒有充分界定。（核心目標？）

輸注由400ml全血制備的紅細胞（既為2單位的紅細胞懸液）一般可使成人Hb提高10g/L或HCT提高0.03

第11頁/共42頁第12頁/共42頁凝血障礙的處理

術(shù)中或術(shù)后凝血障礙的處理包括:(1)肉眼評估手術(shù)野和行實驗室檢查;(2)血小板輸注;(3)FFP輸注;(4)冷沉淀輸注;(5)使用藥物治療大失血(如去氨加壓素、表面止血劑);(6)使用重組活化Ⅶ因子(rⅦa)。這6項中既包括成分輸血,又包括輔助治療。

第13頁/共42頁1.肉眼評估大量失血量應(yīng)包括吸引瓶血量和手術(shù)引流量。實驗室檢查應(yīng)包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)或國際標準化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(aPTT),其他檢驗包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力性圖(TEG),D-二聚體(D-Dimers)和凝血酶時間(TT)。

第14頁/共42頁第15頁/共42頁止血過程第16頁/共42頁正常凝血機制肝素DIC與肝臟失代嘗鑒別第17頁/共42頁第18頁/共42頁第19頁/共42頁2.血小板輸注

血小板功能正常的外科或產(chǎn)科病人,血小板計數(shù)如高于100×109/L不是輸注血小板的指征,但大量失血時低于50×109/L就應(yīng)輸血小板。經(jīng)陰道分娩或手診療性操作出血少,血小板計數(shù)小于50×109/L的病人也可以進行。接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80×109/L。如血小板計數(shù)不低,但已知或疑有血小板功能異常(如使用氯吡格雷、體外循環(huán))和微血管出血者,也是輸血小板的指征。

血小板危象?

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血小板計數(shù)在50×109~100×109/L之間是否需要治療(包括預(yù)防性治療),應(yīng)該根據(jù)血小板功能是否有障礙,或有進行性出血,以及出血進入閉合腔(如大腦或眼睛)的風(fēng)險來決定。如血小板減少癥是由于血小板破壞增加(如肝素誘發(fā)的血小板減少癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜,以及血栓形成性血小板減少性紫癜),預(yù)防性輸注血小板不僅無效也沒有指征。

成人輸用一個治療量(10u)血小板,大約可提高血小板數(shù)7.5×109~10×109/L。

第21頁/共42頁“內(nèi)科輸血指南”規(guī)定，血小板輸注指征：

1、血小板計數(shù)＞50×109/L一般不需輸注

2、血小板10-50×109/L根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注

3、血小板計數(shù)＜5×109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血

預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效.有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測CCI（校正血小板增高指數(shù)）值。為什么呢？

（免疫因素與非免疫因素）

第22頁/共42頁第23頁/共42頁注：CCI=（輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù)）×體表面積/輸入血小板總數(shù)(×1011)，輸注后血小板計數(shù)為輸注后一小時測定值．CCI＞10者為輸注有效。例如，某病人輸血小板前后計數(shù)分別為20、75×109/L，體表面積為1.8m2，輸了一治療量血小板總數(shù)約為2.5×1011，那么，CCI=（75-20）×1.8/2.5=39.5，因此該次輸注血小板是有效的。

第24頁/共42頁假性血小板減少第25頁/共42頁3.FFP輸注

指南明確指出,PT、INR、aPTT正常不是輸注FFP的指征,其使用主要針對大量微血管出血(即凝血障礙)和凝血因子缺乏:(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或APTT大于正常值2倍;(2)輸入超過人體一個血容量的血液(大約70ml/kg)時,為糾正病人繼發(fā)的凝血因子缺乏;(3)用于拮抗華法林治療;(4)糾正已知的凝血因子缺乏;(5)必須使用肝素時病人發(fā)生肝素抵抗(抗凝血酶Ⅲ缺乏)。指南強調(diào),FFP不用于單純增加血容量或白蛋白濃度,應(yīng)防止濫用FFP擴容。FFP通常10~15ml/kg即可,緊急拮抗華法林5~8ml/kg即足。

(1新鮮與普通冰凍成分區(qū)別，如因子Ⅷ？2：血漿中凝血因子只要達到正常的30%就基本能使凝血功能正常,提示？）

第26頁/共42頁“有據(jù)可依有賬可算”舉一個例子：如果輸入24單位的濃紅，所以它以含有約700毫升的血漿，按最終維持紅細胞壓積0.4，最終全部血容量5000毫升計算，（正常人體全血約有5000毫升，有血漿約3000毫升，）血漿中凝血因子只要達到正常的30%就基本能使凝血功能正常，所以如果是新鮮冰凍血漿全部血漿只要保持900毫升左右就可以了，按血液重新?lián)Q一次來計算，血漿的缺口也就有近200血漿，所以輸入1個單位血漿（250毫升）就可使凝血功能基本維持正常，況且實際情況并非是全部血容量都已置換。

第27頁/共42頁4.冷沉淀輸注

出血病人輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏,如纖維蛋白原濃度高于150mg/dl（國內(nèi)0.8g/l，1g/l）不必輸注冷沉淀。輸注指征是:(1)有大量微血管出血,纖維蛋白原濃度低于80~100mg/dl者;(2)大量輸血發(fā)生大量微血管出血的病人;(3)先天性纖維蛋白原缺乏的病人。輸注冷沉淀前應(yīng)該盡可能知道病人的纖維蛋白原濃度。

纖維蛋白原濃度在100~150mg/dl之間,應(yīng)視出血情況的風(fēng)險而定?；佳苄匝巡?vonWillebrand)的出血病人應(yīng)輸入冷沉淀。每單位冷沉淀含150~250mg纖維蛋白原,每單位FFP含2個單位冷沉淀的纖維蛋白原量。

第28頁/共42頁第29頁/共42頁5.藥物治療

大出血時,文獻支持使用去氨加壓素或表面止血劑如纖維蛋白膠或凝血酶膠。第30頁/共42頁6.重組活化Ⅶ因子(rⅦa)

大量微血管出血中,有多個個案報告在標準治療失敗后,rⅦa是有效的急救藥物。機制：1：組織因子依賴途徑2：血小板表面依賴途徑價格約：7000元/支（人民幣）每次2-3支第31頁/共42頁應(yīng)記?。喝獙嶋H并不全1:輸全血只能補充紅細胞和血漿（包括穩(wěn)定的凝血因子）2:缺少血小板和不穩(wěn)定的凝血因子，而且增加血液循環(huán)負荷和副反應(yīng)及各種傳染病等第32頁/共42頁輸血不良反應(yīng)包括

1.細菌污染:血制品的細菌污染以血小板最常見,也是輸血死亡的首要原因。因為血小板在20℃~24℃室溫下儲存可增加細菌生長的危險。如病人在輸入血小板后6小時內(nèi)發(fā)熱,有可能是污染的血小板引發(fā)的敗血癥。

第33頁/共42頁2.輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI):是輸血數(shù)小時后某些白細胞抗體引起的免疫反應(yīng),從而導(dǎo)致非心源性肺水腫。TRALI是輸血相關(guān)死亡第二大死亡原因,但多數(shù)病人在96小時內(nèi)可以恢復(fù)。

第34頁/共42頁3.感染性疾病是輸血治療的另一主要不良反應(yīng)。輸血后肝炎和自身免疫缺陷綜合征的傳播主要和同種輸血有關(guān)。人類免疫缺陷病毒(HIV)、丙肝病毒(HCV)和西尼羅河病毒(WestNile)都可以使用核酸技術(shù)檢出,但瘧疾、錐蟲病(Chagas)、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和變異型克雅病(Creutzfeldt-Jakob)還無法檢測。

第35頁/共42頁4.輸血反應(yīng)全麻可能會掩蓋病人溶血和非溶血輸血反應(yīng)的癥狀,并可能將溶血反應(yīng)的體征,如低血壓、心動過速、血紅蛋白尿和滲血歸咎于其他原因,而且也不易觀察到非溶血性輸血反應(yīng)最常見的體征(包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)或蕁麻疹)。

第36頁/共42頁參考中國臨床輸血技術(shù)規(guī)范幾點意見：①紅細胞的主要功能是攜帶氧到組織細胞。貧血及容量不足都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影響不一樣的。失血達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞制品。晶體液或并用膠體液擴容，結(jié)合紅細胞輸注，也適用于大量第37頁/共42頁②無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20（血紅蛋白＞60g/L）的貧血不影響組織氧合.急性貧血患者,動脈血氧含量的降低可以被心輸出血的增加及氧離曲線右移而代償；當然，心肺功能不會和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度＞100g/L以保證足夠的氧輸送。

第38頁/共42頁③手術(shù)患者在血小板＞50×109/L時,一般不會發(fā)生出血增多．血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要．手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴重肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴懲肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于50×109/L(妊娠性血小板)而不一定輸血小板，因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。

第39頁/共42頁只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達全身血液總量，實