達(dá)標(biāo)迎檢護(hù)理準(zhǔn)備資料第1頁/共79頁醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中護(hù)理檢查的要點(diǎn)第2頁/共79頁目錄第一部分：應(yīng)檢八要素1第二部分：考核項(xiàng)目

2第3頁/共79頁護(hù)理管理者應(yīng)該深刻認(rèn)識(shí)到，通過各級(jí)各類的質(zhì)量檢查能促進(jìn)本單位護(hù)理管理者、管理水平及質(zhì)量的提高。應(yīng)正確對(duì)待各級(jí)各類檢查指導(dǎo)，樹立積極的應(yīng)檢態(tài)度，在平時(shí)做好護(hù)理管理和對(duì)護(hù)士的綜合素質(zhì)以及“三基”水平的培訓(xùn)，熟練掌握各種護(hù)理規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，了解應(yīng)用最新的護(hù)理信息，真正承擔(dān)起護(hù)理管理者的神圣使命，對(duì)所在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，對(duì)全院的護(hù)士負(fù)責(zé)。第4頁/共79頁第一部分：應(yīng)檢八要素如何接待、應(yīng)對(duì)專家，對(duì)映象分起很大作用第5頁/共79頁一、充實(shí)完善執(zhí)業(yè)水平，隨時(shí)有能力應(yīng)檢

對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行三基及綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，使全院護(hù)士具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，熟練的操作技能，良好的職業(yè)素質(zhì)。第6頁/共79頁二、掌握最新的質(zhì)檢信息1、質(zhì)量檢查是借助外界的力量，提高本院護(hù)理質(zhì)量的有效途徑2、護(hù)理管理者應(yīng)具敏銳的信息能力，了解國內(nèi)外信息、檢查信息和安排（如最新衛(wèi)生部文件的護(hù)理文件書寫規(guī)范—表格化、簡化）3、培訓(xùn)本院的護(hù)士長及臨床護(hù)士掌握標(biāo)準(zhǔn)，使之在了解掌握最新標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)下應(yīng)檢第7頁/共79頁三、端正應(yīng)檢的態(tài)度1、通過檢查發(fā)現(xiàn)問題，帶來新信息，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)2、通過檢查，防止在本單位對(duì)存在的問題視而不見，墨守成規(guī)的狀態(tài)，通過檢查起到催化、促進(jìn)的作用第8頁/共79頁四、應(yīng)檢前的動(dòng)員院外的各級(jí)檢查，時(shí)間短，質(zhì)檢內(nèi)容多，節(jié)奏快1、抽查一個(gè)護(hù)士的表現(xiàn)就代表了全院護(hù)士的整體水平所以要人人培訓(xùn)、人人過關(guān)2、提前將檢查的目的、意義、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、需加強(qiáng)的薄弱環(huán)節(jié)，需鞏固提高的項(xiàng)目及重點(diǎn)科室，告知臨床護(hù)士長、護(hù)士，使之具備充分的心理準(zhǔn)備，并能在理解、支持、自愿的心理狀態(tài)下應(yīng)對(duì)護(hù)理檢查第9頁/共79頁五、護(hù)理部主任的應(yīng)檢素質(zhì)1、護(hù)理部主任應(yīng)以良好的素質(zhì)及心理狀態(tài)接待檢查專家2、按照檢查專家的指令安排所到科室和應(yīng)檢項(xiàng)目，不要自行安排應(yīng)檢科室，支持檢查人員順利完成檢查項(xiàng)目3、在應(yīng)檢時(shí)，如果護(hù)士失誤不要當(dāng)面批評(píng)指責(zé)護(hù)士，不在現(xiàn)場過多地解釋、理論，可事后與檢查專家研討，并虛心接受指導(dǎo)第10頁/共79頁六、臨床護(hù)士長的應(yīng)檢素質(zhì)在迎檢中，護(hù)士長要隨身攜帶一工作小本，及時(shí)記錄專家發(fā)現(xiàn)的問題、扣分點(diǎn)是什么？1、培養(yǎng)護(hù)士以飽滿的熱情，將最好的質(zhì)量和能力展示給檢查專家2、對(duì)檢查專家的任何指令，能使得自己及臨床護(hù)士盡快的清楚，將最好的一面展示給檢查專家3、如遇到有疑問或護(hù)士操作失誤時(shí)，應(yīng)冷靜對(duì)待，在應(yīng)檢后將問題反饋給護(hù)理部主任，由其與專家溝通第11頁/共79頁七、如何與檢查專家溝通督檢結(jié)果1、檢查專家會(huì)在每項(xiàng)檢查結(jié)束后，即刻將存在問題當(dāng)面說明，應(yīng)虛心記錄2、檢查結(jié)束，護(hù)理部主任可以向檢查專家詢問主要存在問題，如檢查專家沒有時(shí)間或要在會(huì)上一并說明，應(yīng)尊重檢查專家，不要耽誤時(shí)間，影響檢查進(jìn)度3、如有疑問在時(shí)間允許的情況下，可與之討論，如時(shí)間不允許，可互留電話，以便事后指教第12頁/共79頁八、應(yīng)檢后的總結(jié)1、應(yīng)檢的過程就是訓(xùn)練，也是提高護(hù)理質(zhì)量的過程2、應(yīng)檢結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)，及時(shí)總結(jié)優(yōu)點(diǎn)及不足。將應(yīng)檢結(jié)果及時(shí)反饋傳達(dá)給未受檢人員和受檢人員3、以應(yīng)檢為契機(jī)，對(duì)成績和問題進(jìn)行梳理，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，再次培訓(xùn),避免同類問題不在下次應(yīng)檢出現(xiàn),有利于醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)的改進(jìn)總結(jié)后，及時(shí)召開護(hù)士長會(huì)，書寫整改措施第13頁/共79頁第二部分：考核項(xiàng)目第14頁/共79頁四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1000分制（試行）第一部分醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)第二部分醫(yī)院管理運(yùn)行評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 一、醫(yī)院管理（200分） 二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分）

（含護(hù)理質(zhì)量管理（40分）） 三、醫(yī)療安全（100分） 四、醫(yī)院服務(wù)（50分） 五、醫(yī)院績效（70分） 六、技術(shù)水平（200分）第15頁/共79頁相關(guān)考核項(xiàng)目與護(hù)理有關(guān)（68分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療、護(hù)理規(guī)范。（4分）2、有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（4分）3、急診質(zhì)量管理﹙30分﹚4、重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理(30分)第16頁/共79頁護(hù)理質(zhì)量管理（40分）1、護(hù)理管理組織（3分）2、護(hù)理人力資源管理（4分）3、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案（8分）4、臨床護(hù)理管理（10分）5、危重癥患者護(hù)理管理（6分）6、護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度（3分）7、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（6分）第17頁/共79頁一、護(hù)理管理組織。（3分）考核內(nèi)容

1、嚴(yán)格按照（護(hù)士條例）實(shí)施護(hù)理管理，健全護(hù)理工作制度，護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。2、設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)并開展工作，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理3、護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確第18頁/共79頁護(hù)理管理組織考核方法1、查工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理操作規(guī)程，查相關(guān)資料、相關(guān)文件和工作記錄。查看護(hù)理部規(guī)劃、年度計(jì)劃、年度、半年工作總結(jié)（看各科室工作計(jì)劃是否與護(hù)理部一致）2、查看護(hù)理部各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修訂情況3、查看護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長、質(zhì)量月檢查、季檢查、分析、改進(jìn)記錄4、查看護(hù)理部、護(hù)理單元質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、職責(zé)分工、活動(dòng)安排5、查看實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制的資料。6、護(hù)理質(zhì)量管理委員文件第19頁/共79頁護(hù)理管理組織考核要點(diǎn)1、護(hù)理工作制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案的建立及落實(shí)；各級(jí)護(hù)理管理人員有明確的崗位責(zé)任并落實(shí)到實(shí)處2、護(hù)理部年度工作計(jì)劃及實(shí)施方案3、護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)，達(dá)標(biāo)率4、成立了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行院、科、病區(qū)三級(jí)（二級(jí)）質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確；護(hù)理部年、季、及科室月質(zhì)控實(shí)施改進(jìn)情況；護(hù)理部有定期、不定期質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有分析、考核、實(shí)效性評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)第20頁/共79頁護(hù)理管理組織考核要點(diǎn)5、護(hù)理部、護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)、組織落實(shí)情況，建立實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立實(shí)施專科護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理管理部門工作制度，工作目標(biāo)、崗位職責(zé)7、護(hù)理質(zhì)量管理委員相關(guān)文件（紅頭文件）及工作制度8、護(hù)理管理部門有明確目標(biāo)、職責(zé)并定期考核第21頁/共79頁護(hù)理管理組織

護(hù)理部應(yīng)備的文字資料1國家省、市醫(yī)院護(hù)理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件通知。2護(hù)理工作制度3各級(jí)人員的崗位制度4護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程。5護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)文件、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)制度，有活動(dòng)記錄（有計(jì)劃有制度）

第22頁/共79頁護(hù)理管理組織

護(hù)理單元的文字資料：1國家省、市醫(yī)院護(hù)理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件通知。2護(hù)理工作制度3各級(jí)人員的崗位制度4護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程。第23頁/共79頁護(hù)理管理組織護(hù)理部主任的準(zhǔn)備1能清楚本人崗位責(zé)任，2能清楚科護(hù)士長與護(hù)士長的目標(biāo)管理資料3護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組、護(hù)理質(zhì)量活動(dòng)組年、季、月的檢查項(xiàng)目及檢查重點(diǎn)。第24頁/共79頁護(hù)理管理組織

護(hù)士長的準(zhǔn)備1清楚本人崗位責(zé)任2科護(hù)士長與護(hù)士長有科或者專項(xiàng)質(zhì)控組成員的名單、職責(zé)及分工資料3熟悉護(hù)理工作制度4行政、業(yè)務(wù)查房配合及實(shí)施5熟悉本科室護(hù)理目標(biāo)

第25頁/共79頁護(hù)理管理組織臨床護(hù)士的準(zhǔn)備1熟悉護(hù)理工作制度，護(hù)理安全安全管理制度，崗位制度。護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程等了解本科室護(hù)理目標(biāo)。2了解本月質(zhì)控重點(diǎn)。3配合參加行政，業(yè)務(wù)查房。第26頁/共79頁護(hù)理管理組織檢查中容易出現(xiàn)的問題1、規(guī)章制度陳舊未及時(shí)修訂2、護(hù)士長、護(hù)士不能回答核心制度3、護(hù)理制度文字資料欠規(guī)范第27頁/共79頁二、護(hù)理人力資源管理（4分）

考核內(nèi)容1、對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。2、制定并實(shí)施有各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)與技能滿足崗位需要。3、對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)。4、有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。5、實(shí)施對(duì)護(hù)士的績效考核、評(píng)價(jià)。聘任制護(hù)士要與在編護(hù)士同工同酬，在晉升、晉級(jí)、培訓(xùn)等方面享有同等待遇。第28頁/共79頁護(hù)理人力資源管理考核方法1、查閱護(hù)理部護(hù)理人員管理、配置標(biāo)準(zhǔn)，查病房實(shí)際病人數(shù)×0.4的相關(guān)床位與護(hù)士比的文件材料2、在崗護(hù)理專業(yè)人員執(zhí)業(yè)證書3、查閱護(hù)理部繼續(xù)教育和技能培訓(xùn)情況4、查閱相關(guān)人員資質(zhì)及配置情況；護(hù)理人員花名冊(cè)，護(hù)士人力資源配置資料，近三個(gè)月護(hù)士排班表5、各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、落實(shí)記錄6、護(hù)士技術(shù)檔案、績效考核檔案第29頁/共79頁護(hù)理人力資源管理

考核要點(diǎn)（1）

1、各類人員崗位技術(shù)能力要求，各個(gè)護(hù)理單元護(hù)士人力配置原則及標(biāo)準(zhǔn)2、護(hù)士在培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施情況，近三年護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄，查中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)與技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)材料證明及評(píng)價(jià)資料（中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)包括院外、院內(nèi)、科室、自學(xué)）3、病房護(hù)士與床位比不少于0.4:1,各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置不能滿足護(hù)理質(zhì)量與病人安全需要第30頁/共79頁護(hù)理人力資源管理考核要點(diǎn)（2）

4、護(hù)士人員資格是否合法，特殊崗位的護(hù)理專業(yè)人員資質(zhì)5、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位應(yīng)達(dá)到2.5至3:1；若有加床，床位利用率≥120%，應(yīng)按實(shí)際床位與護(hù)士比配備；（醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少占醫(yī)技人員50%）6、考試成績應(yīng)有試卷評(píng)價(jià)分析7、護(hù)理部、科室績效考核工作開展情況第31頁/共79頁護(hù)理人力資源管理護(hù)理部應(yīng)備的文字資料1護(hù)理人員的合法執(zhí)業(yè)資料。2全院護(hù)理人員基本情況一覽表，名冊(cè)。①全院護(hù)理單元、護(hù)士、護(hù)士長的職稱、學(xué)歷。②合同護(hù)士人數(shù)，分類，百分比（要求大中專、職稱、自考、全日制分開）。③護(hù)士管理的有關(guān)規(guī)定，合同護(hù)士管理辦法，新護(hù)士錄用方法及實(shí)施措施。3護(hù)理人員技術(shù)檔案。（基本資料，畢業(yè)學(xué)校，最終畢業(yè)學(xué)校，各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)進(jìn)修的情況，晉級(jí)，科研，論文，以及獲獎(jiǎng)情況，年三基成績。）4重癥監(jiān)護(hù)、急診、手術(shù)室、普通科室護(hù)士配置資源原則、標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)科室護(hù)士配置、資格、床護(hù)比資料。

第32頁/共79頁護(hù)理人力資源管理5護(hù)理部主任，護(hù)士長聘任條件，管理辦法，考核資料。6護(hù)理人員分層次培訓(xùn)計(jì)劃以及培訓(xùn)記錄。（學(xué)習(xí)時(shí)間，內(nèi)容，簽到數(shù)。主講人、考試成績等）重點(diǎn)科室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄。7新護(hù)士錄用原則、標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)正考核記錄（理論、技能、口試、面試）入職護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)施記錄，一般應(yīng)一周以上。8護(hù)士三基考核訓(xùn)練計(jì)劃及訓(xùn)練，考核成績記錄，未達(dá)標(biāo)者復(fù)考訓(xùn)練記錄；職稱晉升管理辦法；護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度，實(shí)施記錄。9醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)調(diào)動(dòng)，實(shí)施記錄。第33頁/共79頁護(hù)理單元應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料1科室護(hù)理人員花名冊(cè)。2護(hù)士合法職業(yè)的資質(zhì)復(fù)印資料。3科室有對(duì)各層次護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)記錄人員學(xué)習(xí)的時(shí)間，內(nèi)容，簽到人數(shù)，主講人，考試成績等。4重點(diǎn)科室護(hù)士又?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)記錄，講稿。5護(hù)理單元護(hù)士三基考核計(jì)劃，訓(xùn)練及考核成績。未達(dá)到者重考訓(xùn)練及成績。6各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急項(xiàng)目實(shí)施記錄。7各類人員的崗位技術(shù)能力要求，護(hù)士專科培訓(xùn)準(zhǔn)入情況及相關(guān)資料。護(hù)理人力資源管理第34頁/共79頁護(hù)理人力資源管理護(hù)理部主任的準(zhǔn)備1全院床護(hù)比的實(shí)際情況。2聘用護(hù)士的管理辦法，當(dāng)年新護(hù)士情況。3繼續(xù)教育相關(guān)管理情況4護(hù)士院內(nèi)調(diào)動(dòng)管理原則及情況。5重點(diǎn)科室人員配備的標(biāo)準(zhǔn)。6護(hù)理技術(shù)檔案、理論、技術(shù)考核成績，不合格者復(fù)考分?jǐn)?shù)記錄，試卷評(píng)價(jià)等。7對(duì)護(hù)士的績效考核工作評(píng)價(jià)的情況。第35頁/共79頁護(hù)理人力資源管理護(hù)士長的準(zhǔn)備1本科室護(hù)理人員的基本情況。2彈性排班情況。3緊急情況下人力調(diào)配方案及聯(lián)系方式。4新入職護(hù)士科內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃及原始理論技能考核材料。5科室有各級(jí)人員培訓(xùn)計(jì)劃。6對(duì)護(hù)士的績效考核及工作評(píng)價(jià)情況。第36頁/共79頁護(hù)理人力資源管理臨床護(hù)士的準(zhǔn)備了解床護(hù)比的原則，獨(dú)立值班，人員不夠的解決方案，護(hù)士受專科培訓(xùn)記錄（中醫(yī)自學(xué)，院內(nèi)培訓(xùn)）第37頁/共79頁護(hù)理人力資源管理檢查中易出現(xiàn)的問題

1、護(hù)理人員緊急調(diào)配方案2、科室人員培訓(xùn)計(jì)劃3、科室質(zhì)控記錄4、護(hù)士技術(shù)檔案5、科室三基考核成績無原始記錄第38頁/共79頁護(hù)理人力資源管理檢查中易出現(xiàn)的問題6、三基培訓(xùn)考核扣分與標(biāo)準(zhǔn)不符7、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不真實(shí)8、急診、手術(shù)室、ICU人員配備不合理、全院護(hù)士配備比例低于1:0.49、護(hù)理部無護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件第39頁/共79頁三、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案（8分）考核內(nèi)容1、建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2、建立并實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3、建立并實(shí)施危重患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4、建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中5、按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的質(zhì)量評(píng)價(jià)（護(hù)理部掌握最新書寫規(guī)范并修改后實(shí)施）6、重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序7、護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求（如先掃床后輸液）第40頁/共79頁護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案考核方法1、查看各種質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查記錄；查看相關(guān)資料及文件2、檢查記錄、抽查運(yùn)行病歷份，查看體溫單、醫(yī)囑單的準(zhǔn)確、規(guī)范情況3、查看基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施第41頁/共79頁護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案

考核方法4、查看危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度，實(shí)施措施；檢查級(jí)別護(hù)理落實(shí)情況5、查危重病人轉(zhuǎn)科交接本及落實(shí)情況6、現(xiàn)場查看重點(diǎn)部門ICU、急診（室）科、手術(shù)室、供應(yīng)室等7、查看護(hù)理工作流程資料，查看護(hù)士操作第42頁/共79頁護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案考核要點(diǎn)1、護(hù)理部、護(hù)理單元有基礎(chǔ)護(hù)理，分級(jí)護(hù)理等質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施；并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)過程中2、護(hù)理操作準(zhǔn)確、及時(shí)、安全3、護(hù)理部實(shí)行24小時(shí)全面監(jiān)控，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備完好率100%第43頁/共79頁護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案考核要點(diǎn)4、按部、省《病歷書寫基本規(guī)范》運(yùn)行；護(hù)理部有按規(guī)定書寫護(hù)理文件制度的保證措施；護(hù)理部、科室定期對(duì)各類護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)；護(hù)理記錄能及時(shí)、準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)處置和護(hù)理措施實(shí)施時(shí)間；護(hù)理病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整5、開展重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序；查預(yù)案演練及落實(shí)情況6、護(hù)理工作流程符合院感要求，應(yīng)有白班病房工作流程、清污物品交接流程、醫(yī)療廢棄物的處置流程第44頁/共79頁護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理部的文字資料1、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理單元護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)消毒滅菌隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)急救物品藥品質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文件質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)危重病人護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)?？谱o(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)特殊部門質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第45頁/共79頁護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理部的文字資料2全院護(hù)理單元工作量，危重病人報(bào)表3有上級(jí)制定關(guān)于護(hù)理文件書寫規(guī)范4護(hù)理部年、季質(zhì)量檢查目標(biāo)，時(shí)間安排，檢查、分析、改進(jìn)記錄。第46頁/共79頁護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理單元的文字資料1各種質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（要與護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)一致）2護(hù)理單元的質(zhì)控小組分工、職責(zé)、質(zhì)控安排。3各項(xiàng)檢查的實(shí)施記錄，質(zhì)量信息反饋表4基礎(chǔ)護(hù)理和分級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證質(zhì)量實(shí)施措施5特級(jí)病人，一級(jí)病人登記。6交班報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄7搶救物品藥品登記及交接本8翻身卡記錄單第47頁/共79頁護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理部主任的準(zhǔn)備1、護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo)率情況2、護(hù)理質(zhì)控年季重點(diǎn)3、本年度護(hù)理質(zhì)量問題及改進(jìn)措施4、護(hù)理質(zhì)量管理的最新消息第48頁/共79頁護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案臨床護(hù)士的準(zhǔn)備1危重病人的護(hù)理知識(shí)、用藥、監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備的正確應(yīng)用的注意事項(xiàng)，常有搶救操作設(shè)備，對(duì)病人情況掌握，護(hù)理記錄的質(zhì)量，三基知識(shí)。2分管病人的病情掌握第49頁/共79頁護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)士長的準(zhǔn)備1本科本月質(zhì)控重點(diǎn)，科室質(zhì)量檢查安排及相關(guān)檢查記錄2護(hù)士長手冊(cè)記錄內(nèi)容，質(zhì)控記錄3本科室危重病人，一級(jí)護(hù)理病人、特殊病人當(dāng)天情況及管理情況，搶救藥品、設(shè)備用具管理情況、監(jiān)護(hù)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)保養(yǎng)情況、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理環(huán)境管理，重病人護(hù)理相關(guān)知識(shí)，護(hù)理記錄的質(zhì)量第50頁/共79頁護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案檢查中容易出現(xiàn)的問題1、科室無質(zhì)控記錄2、搶救車管理（搶救車藥品存放、物品消毒處理無記錄、電筒不亮、護(hù)士不會(huì)用開口器、舌鉗、不熟悉搶救藥物擺放位置、劑量、作用、用法等。）3、病重病人無翻身護(hù)理記錄4、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人情況掌握不全5、危重病人護(hù)理不到位6、病房藥品不規(guī)范（如氯化鉀未單獨(dú)放置，異丙腎、去甲腎未分類放置)第51頁/共79頁4.臨床護(hù)理管理（10分）考核內(nèi)容

1、執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》并加以執(zhí)行2、開展整體護(hù)理與辨證施護(hù)3、在?？疲▽２。┲虚_展中醫(yī)特色護(hù)理，建立完善專病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程4、基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位5、體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，提供心理護(hù)理服務(wù)第52頁/共79頁臨床護(hù)理管理考核內(nèi)容6、護(hù)士對(duì)住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)7、對(duì)圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，護(hù)理措施到位8、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)9、各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位10、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄第53頁/共79頁臨床護(hù)理管理考核方法和要點(diǎn)（1）1、《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》，現(xiàn)場抽考3名護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理操作2、現(xiàn)場檢查2份中醫(yī)護(hù)理病歷了解辨證施護(hù)情況；抽問護(hù)士整體護(hù)理相關(guān)理論3、中醫(yī)特色護(hù)理開展項(xiàng)目及運(yùn)行情況、相關(guān)護(hù)理論文和論著4、實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)時(shí)要保護(hù)病人隱私5、現(xiàn)場考查患者知情同意與隱私保護(hù)情況，抽查護(hù)士對(duì)護(hù)理活動(dòng)的告知，隱私保護(hù)制度的執(zhí)行情況。有創(chuàng)、高危病人特殊治療病人診療前，給藥，治療，使用保護(hù)性用具前，做到主動(dòng)溝通與告知第54頁/共79頁臨床護(hù)理管理考核方法和要點(diǎn)（2）6、檢查質(zhì)控記錄，現(xiàn)場檢查訪問1、2級(jí)護(hù)理病人各3名調(diào)查病人患者基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理落實(shí)情況7、現(xiàn)場抽查病歷檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和抽查質(zhì)控記錄，檢查為住院患者提供規(guī)范服務(wù)、臨床用藥、治療及規(guī)范服務(wù)康復(fù)和健康指導(dǎo)是否到位8、現(xiàn)場檢查質(zhì)控記錄（基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)）抽問護(hù)士、查看各種檢查注意事項(xiàng)資料，檢查各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施是否到位9、護(hù)士排班辦法是否體現(xiàn)病人有專人負(fù)責(zé)，訪問病人了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的指導(dǎo)效果。提供個(gè)性化的醫(yī)學(xué)知識(shí)及健康指導(dǎo)第55頁/共79頁臨床護(hù)理管理護(hù)理部的文字資料1有保護(hù)病人的隱私管理制度2開展整體護(hù)理的情況3有創(chuàng)、高危、特殊治療病人保護(hù)性用具的告知制度4圍手術(shù)期病人術(shù)前訪視制度5健康宣教制度及健康指導(dǎo)常規(guī)6各種醫(yī)技檢查的注意事項(xiàng)第56頁/共79頁臨床護(hù)理管理護(hù)理單元的文字資料1護(hù)士長排班表責(zé)任到人2查看各項(xiàng)護(hù)理工作流程文字資料，體現(xiàn)人性化3?？瓶祻?fù)健康指導(dǎo)，護(hù)理活動(dòng)告知文字材料4有保護(hù)病人隱私制度和管理方法5術(shù)前術(shù)后訪視記錄（3、4類手術(shù)，術(shù)中有特殊情況訪視率必須達(dá)100%）6各種醫(yī)技檢查注意事項(xiàng)第57頁/共79頁臨床護(hù)理管理護(hù)理部主任的準(zhǔn)備1掌握全院危重病人，做到心中有數(shù)2能介紹全院整體護(hù)理理念及開展模式3能陳述出保護(hù)個(gè)人隱私，人性化護(hù)理采取的主要措施4能陳述開展人性化護(hù)理督導(dǎo)的管理方法第58頁/共79頁臨床護(hù)理管理護(hù)士長、臨床護(hù)士的準(zhǔn)備1整體護(hù)理排班，彈性排班2保護(hù)病人的隱私的設(shè)施及措施3健康指導(dǎo)常規(guī)及落實(shí)情況4術(shù)前術(shù)后記錄及督察措施5責(zé)任護(hù)士知曉所負(fù)責(zé)病人及病情6護(hù)理操作有保護(hù)隱私措施7健康宣教落實(shí)，病人能掌握8術(shù)前術(shù)后訪視記錄及陳述9中醫(yī)護(hù)理運(yùn)行病歷，科室中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，中醫(yī)護(hù)理操作規(guī)程及健康教育資料，護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)操作中按程序進(jìn)行。（護(hù)士操作應(yīng)按流程附后）10護(hù)士了解病人情況，指導(dǎo)到位，病人能陳述自身疾病相關(guān)知識(shí)，能配合第59頁/共79頁臨床護(hù)理管理檢查中容易出現(xiàn)的問題1、護(hù)士介紹病人情況缺乏條理2、護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)不到位3、護(hù)士站護(hù)士聚堆現(xiàn)象4、病人私秘性保護(hù)不到位5、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病人病情掌握不全6、病人健康指導(dǎo)落實(shí)不到位，沒有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃等7、病人約束不專業(yè)8、床單位不整潔，被服不干凈第60頁/共79頁5.危重癥患者護(hù)理管理（6分）考核內(nèi)容1、對(duì)急危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。2、護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查和改進(jìn)。3、保障監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備的有效使用。4、保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。5、保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作可靠性。6、建立并完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。第61頁/共79頁危重癥患者護(hù)理管理考核方法和要點(diǎn)(1)1、查看相關(guān)資料及工作記錄。現(xiàn)場檢查急危重患者有護(hù)理常規(guī)（分病種護(hù)理常規(guī)）、危重病人搶救工作制度、護(hù)理質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控記錄2、掌握危重病人監(jiān)護(hù)情況及危重病人護(hù)理質(zhì)量落實(shí)。有對(duì)危重病人有危重病人轉(zhuǎn)科交接本3、查看相關(guān)資料及工作記錄?，F(xiàn)場檢查護(hù)理管理部門定期對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)部門（急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房）的管理、檢查并有改進(jìn)措施第62頁/共79頁危重癥患者護(hù)理管理考核方法和要點(diǎn)(2)4、查看相關(guān)資料，監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備的有效使用。現(xiàn)場檢查搶救設(shè)備，監(jiān)護(hù)儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠。監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備、呼吸機(jī)能正常使用，管路消毒滅菌符合要求5、現(xiàn)場考核，對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作，護(hù)士操作熟練6、查看科室討論記錄，開展護(hù)理行政業(yè)務(wù)查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論的落實(shí)情況第63頁/共79頁危重癥患者護(hù)理管理護(hù)理部應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料1ICU、重癥監(jiān)護(hù)室、科室、供應(yīng)室、急診室有?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)的工作記錄2?？谱o(hù)士考核，培訓(xùn)管理方法3以上科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4以上科室的質(zhì)控檢查及問題分析，討論持續(xù)改進(jìn)記錄5危重患者質(zhì)量檢查記錄6常見相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案7疑難病例會(huì)診制度及討論記錄第64頁/共79頁危重癥患者護(hù)理管理護(hù)士長的準(zhǔn)備1對(duì)本科室危重病人心中有數(shù)2?？谱o(hù)士相關(guān)知識(shí)熟練掌握3熟悉各項(xiàng)專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4?？谱o(hù)理在本科室的落實(shí)是否到位5本科室質(zhì)控記錄，本月護(hù)理質(zhì)控問題及重點(diǎn)6搶救設(shè)備設(shè)施物品齊備，是否處于備用狀態(tài)7相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)處理流程第65頁/共79頁危重癥患者護(hù)理管理臨床護(hù)士的準(zhǔn)備1熟練掌握本科室的相關(guān)專科護(hù)理常規(guī)2掌握新負(fù)責(zé)病人的情況，?？谱o(hù)理落實(shí)到位3護(hù)理記錄體現(xiàn)?？谱o(hù)理（及時(shí)、準(zhǔn)確）4相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)處理流程第66頁/共79頁護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度考核內(nèi)容1、建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度，主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件2、完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等3、能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度第67頁/共79頁護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度考核方法和要點(diǎn)(1)1、查看相關(guān)資料。近三年內(nèi)對(duì)偶發(fā)事件（糾紛、事故、差錯(cuò)）處理結(jié)果與重點(diǎn)整改措施的文字資料2、有護(hù)理差錯(cuò)管理制度，不良事件處理登記及改進(jìn)措施3、查看相關(guān)資料。有各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡上報(bào)表及預(yù)案4、查看相關(guān)資料。護(hù)理部有定期的醫(yī)療安全討論、分析會(huì)，護(hù)理單元有每月的護(hù)理安全防范討論、分析、改進(jìn)措施第68頁/共79頁護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度考核方法和要點(diǎn)(2)5、各護(hù)理單元差錯(cuò)隱患是否按規(guī)定報(bào)告6、發(fā)生開展不良事件有評(píng)價(jià)并能對(duì)護(hù)理工作運(yùn)行機(jī)制和流程進(jìn)行改進(jìn)7、有專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度。有每月護(hù)理環(huán)節(jié)、隱患、差錯(cuò)討論、分析、反饋8、有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、急診