輸血Bloodtransfusion的學習教案第1頁/共41頁2023/4/302輸血

(Bloodtransfusion)輸血是現(xiàn)代外科學發(fā)展的重要因素之一如體外循環(huán)、血液透析、局部灌注。我國每年用血量800噸北京市80噸上海市75噸武漢市70噸包括輸血液成份和血漿增量劑第2頁/共41頁2023/4/303血液血液組成血細胞成分晶體物質(zhì)溶液血漿蛋白正常人體血容量男性65~70ml/kg女性60~65ml/kg新生兒80~85ml/kg第3頁/共41頁2023/4/304輸血歷史1665年英國Lower犬—犬成功1667年法國Denis羊—人法、英禁止輸血150年1817年英國Blundell人—人成功開創(chuàng)輸血的新時代1821年血液抗凝研究1901年美國Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型。1915年德國Lewisolhn枸櫞酸間接輸血。1943年血液保存液21天

1957年抗凝劑28天

第4頁/共41頁2023/4/305輸血的作用補充血容量、改善循環(huán)，增加攜氧能力提高血漿蛋白，增進免疫力提高凝血功能外科輸血擴大手術(shù)范圍、增加治愈率、降低死亡率、減少并發(fā)癥。第5頁/共41頁2023/4/306輸血適應(yīng)癥急性出血(主要適應(yīng)癥)失血1/5或收縮壓降到12kpa貧血或低蛋白血癥貧血Hb<7g/L:輸濃縮紅細胞(CRBC)→Hb>9g/L低蛋白血癥:輸血漿或白蛋白重癥感染膿毒癥、腫瘤化療后骨髓抑制繼發(fā)感染凝血異常手術(shù)。第6頁/共41頁2023/4/307急性出血出血量/失血量＜10%晶+膠＜20%晶+膠+CRBC＞30%晶+膠+1/2CRBC+1/2全血＞50%晶+膠+全血+白蛋白+血小板第7頁/共41頁2023/4/308凝血異常血友病:輸抗血友病球蛋白纖維蛋白原缺少癥:輸冷沉淀或纖維蛋白原制劑血小板減少性紫癜:輸濃縮血小板第8頁/共41頁2023/4/309輸血方法輸血途徑靜脈輸血:淺表靜脈(常用)中心靜脈:大手術(shù)或大量失血。動脈輸血用于搶救大出血頻死和重度休克，已被取代。血液過濾:細胞聚集物、纖維蛋白塊輸血速度:成人一般4~6ml/min，老年或心臟病人1ml/min，小兒10滴/min，大出血休克應(yīng)快速輸血。血容量正常的貧血，200~400ml/次。第9頁/共41頁2023/4/3010輸血注意事項輸血前仔細核查受血者姓名、性別和年齡、血型、血瓶號、交叉配血結(jié)果。最好兩人核對，嚴防輸入不合型的血。交叉配血:直接配血:受血者RBC與供血者血清間接配血:受血者血清與供血者RBC直接配血間接配血能否輸血＋＋不能＋－不能－－能－＋慎重少量慢輸?shù)?0頁/共41頁2023/4/3011注意事項庫血異常不應(yīng)輸用:血漿淡紅已溶血;血漿混濁有絮狀物，表示已污染或感染;庫血超過3周:保存期末輸入24h后，紅細胞存活70%以上抗凝劑CPD(枸櫞酸鹽磷酸鹽葡萄糖)2～8℃21天，加腺苷35天；抗凝劑ACD(酸性枸櫞酸鹽葡萄糖)21天庫血室溫下放置不得超過4小時。血瓶破損、封口不嚴或標簽?zāi)：磺?。?1頁/共41頁2023/4/3012注意事項血液預(yù)熱:血液溫度<32℃熱水溫度≤38℃輸血前轉(zhuǎn)動血瓶或血袋，使血漿與血球混勻,過濾后方可輸入。切忌用力猛搖發(fā)生溶血。輸血前后，應(yīng)少量輸入生理鹽水。輸庫血1000ml以上，應(yīng)另補葡萄糖酸鈣1~2g。輸血瓶內(nèi)不應(yīng)加入任何藥液，以防溶血或凝血。嚴格無菌操作，觀察有無輸血反應(yīng)。體溫、脈搏、血壓及尿色。輸血后，血瓶應(yīng)保留2小時，以便復(fù)查。第12頁/共41頁2023/4/3013輸血并發(fā)癥防治

發(fā)熱反應(yīng)

最常見，2%。致熱原、免疫反應(yīng)、細菌污染或溶血所致。輸血1～2h，畏寒、寒戰(zhàn)、高熱39～40℃，伴頭痛、惡心嘔吐、皮膚潮紅，無血壓下降，持續(xù)15min～1h緩解。嚴重者抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。處理:減慢或停止輸血；高熱時物理降溫，阿斯匹林1克；寒戰(zhàn)時保暖，肌注異丙嗪25mg或或哌替啶50mg。預(yù)防:嚴格消毒控制致熱原，多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)輸洗滌紅細胞(不含白細胞和血小板)第13頁/共41頁2023/4/3014過敏反應(yīng)輸血幾毫升后或結(jié)束時發(fā)生原因:IgE、IgA抗體反應(yīng)。表現(xiàn):輕者瘙癢、蕁麻疹；嚴重者支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫，表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以及腹痛、腹瀉，甚至過敏性休克和腦缺氧引起昏迷、死亡。第14頁/共41頁2023/4/3015過敏反應(yīng)處理:減慢輸血，肌注異丙嗪25mg或口服抗組胺藥撲爾敏4mg；支氣管痙攣者，應(yīng)停止輸血、給氧，皮下注射腎上腺素(或)靜滴糖皮質(zhì)激素；呼吸困難者，應(yīng)氣管切開或氣管插管，并注意防治休克。預(yù)防:過敏史者，輸血前半小時口服抗過敏藥和靜注糖皮質(zhì)激素，檢出IgA抗體病人應(yīng)輸不含IgA的血液制品或洗滌紅細胞(其中不含免疫球蛋白)，有過敏史者不宜獻血，獻血員在采血前4小時應(yīng)禁食。第15頁/共41頁2023/4/3016溶血反應(yīng):最嚴重血型系統(tǒng):ABO血型:A、B、AB、O四型。Rh系統(tǒng):陽性99%常見原因:多是誤輸了ABO血型不合的血液，是由補體介導(dǎo)、以紅細胞破壞為主的免疫反應(yīng)少數(shù)輸入缺陷紅細胞引起非免疫性溶血受血者患自身免疫性貧血，其血中自身抗體可使輸入的異體紅細胞遭到破壞誘發(fā)溶血第16頁/共41頁2023/4/3017溶血反應(yīng)典型表現(xiàn):輸血10~20ml后，立即出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、頭痛、胸悶、心率加快乃至血壓下降、休克，隨之可出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。嚴重者發(fā)生DIC及ARF。術(shù)中病人唯一最早征象是傷口滲血和低血壓。延遲性溶血反應(yīng):多因Rh血型不和，輸血后7～14天發(fā)生，表現(xiàn)為原因不明的發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿及血紅蛋白降低。第17頁/共41頁2023/4/3018溶血反應(yīng)處理原則:抗休克、維持循環(huán)、保護腎功。立即停止輸血、確診并觀察病情。抽血查看血漿色澤，澄明黃正常，粉紅溶血。重新化驗交叉合血。觀察尿量，尿Hb測定?？剐菘?擴容、凝血因子、糖皮質(zhì)激素保腎:5%NaHCO3堿化尿液，甘露醇、血透防止DIC:肝素血漿交換治療:透析第18頁/共41頁2023/4/3019循環(huán)超負荷常見于:心功低下、老年、幼兒、低蛋白血癥表現(xiàn):急性心衰和肺水腫。突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺、咳吐血性泡沫痰。頸靜脈怒張、靜脈壓升高，大量濕性羅音。胸片肺水腫。原因:輸血過快治療:停止輸血、吸氧、利尿、強心劑第19頁/共41頁2023/4/3020細菌污染反應(yīng)臨床表現(xiàn):發(fā)熱反應(yīng)內(nèi)毒素性休克和DIC煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、惡心、嘔吐、發(fā)紺、腹痛、休克、血紅蛋白尿及腎功能衰竭原因:采血、貯血無菌技術(shù)不嚴診治:直接血涂片染色最簡便、細菌培養(yǎng)立即停止輸血，抗生素、激素治療第20頁/共41頁2023/4/3021傳播疾病肝炎常見(輸血后2~3月)艾滋病(AIDS)、人T細胞白血病病毒Ⅰ型梅毒、瘧疾回歸熱、巨細胞病毒、黑熱病、布氏桿菌病。預(yù)防:檢查獻血者、杜絕傳染病人及可疑者獻血嚴格掌握輸血適應(yīng)證、鼓勵自體輸血嚴格無菌操作第21頁/共41頁2023/4/3022其它并發(fā)癥操作不慎致空氣栓塞和肺微血管栓塞；大量快速輸入庫血(24h內(nèi)用庫存血置換病人全血或數(shù)小時內(nèi)輸入超過4000ml)：低體溫(冷藏血)、出血傾向(血小板、凝血因子↓)

堿中毒、低鉀(枸櫞酸鈉肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉)暫時性低血鈣(產(chǎn)生枸櫞酸鈣)酸中毒、高血鉀(一次輸入大量庫存血所致)保存期(周)123pH6.796.736.71K+(mmol/L)202935第22頁/共41頁2023/4/3023自體輸血收集自體血或術(shù)中失血，需要時輸還給本人。預(yù)存自體庫血、血液稀釋回輸、術(shù)中失血回輸優(yōu)點:無免疫反應(yīng)所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)無傳染疾病的危險適于特殊血型及血源困難者避免合血技術(shù)差錯、節(jié)約血源和工作量。注意事項:無菌操作、加抗凝劑、改進回收裝置禁忌證:血已污染(膿、菌、尿、癌細胞)、原有出凝血障礙合并心、肺、肝功能不全者或原有貧血第23頁/共41頁2023/4/3024預(yù)存自體庫血擇期手術(shù)前，可每周采400ml血，最多4次以液態(tài)全血(最長35天)或濃縮紅細胞形式低溫(－80℃)保存(可達8年)留待手術(shù)或需要時回輸適應(yīng)癥擇期手術(shù)稀有血型尤適用Hb>10g/dl、血漿總蛋白>6g/dl第24頁/共41頁2023/4/3025血液稀釋回輸麻醉前開放一條靜脈采血，同時從另一靜脈補充血漿增量劑以置換采集的血量取血量不超過總血容量的20％～30％取血速度約200ml/5min需要時可按后采的血先輸?shù)脑瓌t回輸?shù)?5頁/共41頁2023/4/3026術(shù)中失血回輸用自身輸血裝置，經(jīng)抗凝和過濾后回輸回輸總量以不超過3500ml需適量補充新鮮冷凍血漿用于:胸、腹腔內(nèi)出血出血量＞1000ml的大手術(shù)術(shù)后6小時以內(nèi)的引流血液第26頁/共41頁2023/4/3027血液成分制品成分輸血是將血液中各種成分分離出來，再據(jù)病人所需針對性地輸給病人。血液制品有紅細胞、白細胞、血小板、血漿和血漿蛋白。優(yōu)點:針對性強，療效加強減少輸血并發(fā)癥一血多用，節(jié)約用血利于保存第27頁/共41頁2023/4/3028成分輸血適應(yīng)癥:血容量正常的慢性貧血病人低血容量已被糾正的急性貧血病人心功能不全或心力衰竭的貧血病人年老體弱及嬰幼兒的慢性貧血病人需要長期和反復(fù)輸血的病人以往輸血或多次妊娠已產(chǎn)生白細胞抗體的病人因血漿蛋白致敏引起蕁麻疹甚至重度過敏的病人施行骨髓移植或其它器官移植的病人第28頁/共41頁2023/4/3029成分輸血血細胞制劑紅細胞制劑:濃縮紅細胞(CRBC):生理鹽水懸浮紅細胞。主要用于需補充紅細胞的各種貧血，容積小效果好。特殊紅細胞制劑:去白細胞的紅細胞(LPRBC)、洗滌紅細胞(WRBC)用于多次輸血后產(chǎn)生白細胞抗體的貧血病人。還用于器官移植、血液透析、尿毒癥等對血漿有過敏反應(yīng)的貧血病人第29頁/共41頁2023/4/3030成分輸血白細胞制劑:濃縮白細胞(leukocyteconcentrate)用于白細胞減少性疾病、嚴重感染，合并癥多，已少用。血小板制劑手工制備濃縮血小板(plateletsconcentrate-l,PC-1)機器單采濃縮血小板(PC-2)

用于再障和各種血小板低下的病人及大量輸庫存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減患者成人輸2袋血小板1小時后，血小板數(shù)量至少增加5×109/L第30頁/共41頁2023/4/3031成分輸血:血漿新鮮冷凍血漿(freshfrozenplasma,FFP):是全血采集后6h內(nèi)分離血細胞并置于－20～－30℃保存的液體部分含有全部凝血因子(Ⅷ因子和V因子及部分纖維蛋白原)適用于血友病或Ⅷ因子和V因子缺乏引起的出血第31頁/共41頁2023/4/3032成分輸血:血漿普通冷凍血漿(frozenplasma,FP):是FFP4℃下融解時除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品適用于多種凝血因子缺乏癥、肝膽疾病引起的凝血障礙和大量輸庫存血后的出血傾向含有全部穩(wěn)定凝血因子，缺乏不穩(wěn)定凝血因子(Ⅷ因子和V因子)一次用量不宜超過1000ml，否則需加用FFP第32頁/共41頁2023/4/3033成分輸血:血漿冷沉淀(cryoprecipitate,Cryo):是FFP在4℃融解時不融的沉淀物適用于血友病A、先天或獲得性纖維蛋白缺乏癥及vonWille-brand病含有豐富的纖維蛋白原(至少150mg)和FⅧ(80-120U以上)及血管性假血友病因子(vW因子)第33頁/共41頁2023/4/3034成分輸血:血漿蛋白人血清蛋白:白蛋白5%(補充清蛋白、擴容)20-25%(脫水)免疫球蛋白:預(yù)防傳染病、治療感染濃縮凝血因子:血友病、凝血因子缺乏、促進傷口愈合第34頁/共41頁2023/4/3035血漿增量劑plasmavolumeexpander右旋糖酐:中右主要擴容，低右可降血粘。中分子右旋糖酐:平均分子量75000，維持作用6～12小時用于低血容量性休克、輸血準備代替血漿有覆蓋血小板和血管壁而引起出血的傾向，本身又不含凝血因子，24小時用量不應(yīng)超過1500ml第35頁/共41頁2023/4/3036血漿增量劑羥乙基淀粉(hydroxyethylstarch,HES)706代血漿6%HES:4h剩80%，24h還剩60%HES優(yōu)點:無毒、抗原、熱原，不致敏、不致癌與血漿有相似滲透壓、粘稠度、PH值、電解質(zhì)半衰期較長，能擴容，對主要臟器無損害改善微循環(huán)，改善休克，促進利尿?qū)δ到y(tǒng)無明顯干擾，不影響血型及交叉試驗理化性能穩(wěn)定，能長期保存第36頁/共41頁2023/4/3037血漿增量劑:明膠類代血漿能有效地增加血漿容量、防止組織水腫，有利于靜脈回流，改善心輸出量和外周灌注，有血液稀釋作用和改善微循環(huán)，加快血流的效果。適用于手術(shù)、