EICU?？谱o理常規(guī)

EICU常見病護理常規(guī)

EICU?？谱o理常規(guī)

一、ICU護理常規(guī)

1.保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在22~24℃，濕度在

50%~60%之間；定期消毒環(huán)境物品，減少環(huán)境對病人的不良刺激。

2.嚴格遵醫(yī)囑進行各項治療。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除

外），搶救時護理人員應分工明確、團結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安掊以備搶救后查對。

3.所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴格執(zhí)行無菌操作、

4.持續(xù)24小時心電監(jiān)測，動態(tài)觀察病人的病情變化，如有異常情況，應及時

報告醫(yī)生。

5.給予吸氧，按需霧化吸入，保持呼吸道通暢。

6.熟悉各類監(jiān)護儀器及搶救儀器的使用及性能，了解報警原因，正確排除故障，

并確保搶救用物時刻處于備用狀態(tài)。

7.病人的各種管道要妥善固定、標識明確并保持引流管通暢，觀察并記錄引流

液的量及性狀。

8.煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應使用保護性約束，松緊適宜，

并做好局部皮膚的觀察。

9.做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防護理并發(fā)癥。

10.及時準確記錄危重患者護理記錄單。

11.給病人以安慰和心理疏導，及時發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒，做好心理護

理。

12.有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊治療時按各

常規(guī)護理執(zhí)行。

13.有?？铺厥庵委熂白o理者按各?？谱o理執(zhí)行。

14.遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴密觀察病人體溫的變化。

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二、昏迷患者護理常規(guī)

【一般概念】

昏迷是指各種原因引起的大腦皮層或皮下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種癥狀。

【監(jiān)護】

1.參見ICU護理常規(guī)。

2.嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。評估GLS意識障礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷程度。

3.建立并保持呼吸道通暢，防止誤吸，抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢。

4.保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量，記錄24h出入量。

5.保持肢體功能位，促進腦功能恢復。

6.注意檢查患者糞便，觀察有無潛血反應。

7.定時進行床上擦浴和會陰擦洗，更換清潔衣服。

8.注意安全：躁動者適當給予約束；固定各種管路，避免滑脫。

9.預防肺部感染：定時翻身拍背，及時吸痰；注意保暖，避免受涼。

10.預防壓瘡：每1～2h翻身一次，保持床單位整潔、干燥。

11.眼部護理：用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。

12.詳細記錄危重患者護理記錄單，并嚴格床頭交接班。

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三、氣管切開患者護理常規(guī)

【目的】

氣管切開術(shù)是進行急癥搶救和呼吸監(jiān)護，保證重癥患者氣道通暢的方法。

【監(jiān)護】

1.嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。

2.正確吸痰，防止感染：吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸引時間一次不超過15秒；遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次。

3.手術(shù)創(chuàng)面的護理：常規(guī)每日兩次氣切護理，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，一旦出現(xiàn)應及時進行分泌物培養(yǎng)，以便指導臨床用藥。

4.隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。

5.每班檢查套管固定是否牢靠，松緊以能容一指為度。變動體位、意識不清、煩躁不安的患者肢體應加以約束。隨時調(diào)節(jié)呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，防止牽拉過度致導管脫出。

6.保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。

7.嚴密監(jiān)測有無并發(fā)癥發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。

8.拔管：于呼吸功能衰竭糾正后，全堵管進行觀察，并于24小時后拔管。拔管1～2天內(nèi)應嚴密觀察。

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四、氣管插管患者護理常規(guī)

【目的】

氣管內(nèi)插管臨床多用于全身麻醉手術(shù)及呼吸衰竭、心臟驟停的復蘇搶救。

【監(jiān)護】

1．嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化及觀察導管插入的深度。

2．妥善固定插管，隨時了解導管的深度并記錄?？赏ㄟ^聽診雙肺呼吸音或X線

判斷導管是否在位。

3．氣囊管理：定時監(jiān)測氣囊壓力，在拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物。

4．保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內(nèi)吸痰及濕化。

5．適當約束，根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜藥。

6．保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做

口腔護理兩次。

7．拔管后的觀察：（1）嚴密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀

察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫(yī)囑行血氣分析；（2）觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。（3）床旁備氣管切開包。嚴重喉頭水腫者，則立即行氣管切開。

*最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。

*最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。

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五、機械通氣患者護理常規(guī)

【一般概念】

機械通氣是在病人自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械（主要是呼吸機）使病人恢復有效通氣并改善氧合的方法。

【監(jiān)護】

1.保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態(tài)。

2.向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。

3.保持氣道通暢，及時吸痰及濕化，嚴格無菌操作。

4.觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化及痰量及性狀。

5.了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)生并予處理。未經(jīng)醫(yī)生同意護士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。

6.保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。保持吸入氣體溫度在36℃左右。及時傾倒冷凝水，呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

7.呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。

8.注意患者體位的舒適度，病情許可的情況下每日兩次振動排痰。

9.每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機參數(shù)。發(fā)現(xiàn)呼吸性酸、堿中毒時，及時予處理。

10.適當約束，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

11.呼吸機旁備簡易人工呼吸器。

12.重視心理護理，建立護患之間有效的溝通交流方式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。

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六、深靜脈置管患者護理常規(guī)

【目的】

1.需長期大量輸液或周圍靜脈穿刺困難者。

2.測定中心靜脈壓、心血管造影、放置心妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。

3.深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。肝素帽3～

4.天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。

5.及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞。

6.血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。

7.拔除導管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。

8.觀察置管的長度、時間及局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。

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七、胸腔閉式引流護理常規(guī)

【目的】

1.引流胸腔內(nèi)滲液、血液及氣體。

2.重建胸膜腔內(nèi)負壓，維持縱膈的正常位置。

3.促進肺的膨出。

【適應癥】

用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流等。

【護理常規(guī)】

1．保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周

圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。

2．體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進

行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。

3．妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關(guān)節(jié)，

保持密封。嚴格無菌操作，防止逆行感染。

4．準確記錄:每日更換水封瓶,作好標記，記錄引流量。

5．嚴密觀察生命體征的變化，維持引流通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常

增多，及時報告醫(yī)生，記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動范圍及引流管處傷口的情況。

6．脫管處理:若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士

林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。

7．拔管指征:48～72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于

50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。

8．拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥

狀。發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)生處理。

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八、血（氣）胸護理常規(guī)

【一般概念】

血胸：胸膜腔內(nèi)液體的形成與吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)，任何原因使胸液形成過多或吸收過少時，均可導致胸液異常積聚，稱為胸腔積液。根據(jù)發(fā)生機制和化學成分不同分為滲出液、漏出液、血液（稱為血胸）、膿液（稱為膿胸）、乳糜液（稱為乳糜胸）。

氣胸：胸膜腔為不含氣體的密閉潛在腔隙，當氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)時，稱為氣胸。可分為自發(fā)性、外傷性和醫(yī)源性三類。

【監(jiān)護】

1．參見ICU護理常規(guī)

2．觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X線陽性體征，推測（血）氣胸嚴重程度

及觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進行性血胸出現(xiàn)。

3．體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。

4．保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物。

5．及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。

6．迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)；

維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。

7．氧療：根據(jù)病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸

氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。

8．應用呼吸機的患者，根據(jù)血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)，糾正酸堿

失衡。

9．鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可

遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。

10．保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫(yī)生。

11．預防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部體療，防止肺部并發(fā)癥。

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九、休克患者護理常規(guī)

【一般概念】

休克是指機體受到強烈致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，機體代償失調(diào)所引起的一種臨床綜合征。其特點為急性微循環(huán)灌注不足、細胞缺氧和全身重要臟器功能障礙.通暢分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過敏性休克五類。

【監(jiān)護】

1、參見ICU護理常規(guī)。

2、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

3、迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予

擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。

4、做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。

5、需要時配合醫(yī)生行深靜脈穿刺術(shù)及其它有創(chuàng)監(jiān)測，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測

CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。

6、保持呼吸道通暢，對實施機械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護理常規(guī)護理。

7、留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，

做好護理記錄。

8、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓

瘡。

9、做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。

10、病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。

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十、重癥肺炎的護理常規(guī)

【診斷標準】

主要標準：1.需要有創(chuàng)機械通氣

2.感染性休克需要血管收縮劑治療

次要標準：1.呼吸頻率》=30次/分2.氧合指數(shù)《=250

3.多肺葉浸潤4.意識障礙

5.氮質(zhì)血癥6.白細胞減少

7.血小板減少8.低體溫

9.低血壓

符合一條主要標準和三條次要標準即可診斷.

【監(jiān)護】

1、參見ICU護理常規(guī)。

2、發(fā)熱病人應臥床休息，做好口腔護理。

3、給予能提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，以補充高熱引起的

營養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵病人多飲水，1~2L/d。心臟病或老年人應注意補液速度，避免過快導致急性肺水腫。

4、高熱時可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降溫，以逐漸降溫為宜，防

止虛脫。病人出汗時，及時協(xié)助擦汗、更換衣物，避免受涼。

5、注意觀察生命體征、精神和意識狀態(tài)、皮膚、黏膜等變化。

6、準確記錄出入量，協(xié)助醫(yī)生完善相關(guān)實驗室檢查。

7、遵醫(yī)囑輸入多巴胺、間羥胺（阿拉明）等血管活性藥物。輸注過程中注意防

止液體溢出血管外，引起局部組織壞死和影響療效；聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物控制感染時，應注意藥物療效和不良反應。

8、需呼吸機輔助者做好相關(guān)護理。

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十一、AECOPD的護理常規(guī)

【一般概念】

AECOPD是慢性阻塞性肺疾病病程分期中的急性加重期，是指在疾病的過程中，短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。

【監(jiān)護】

1、參見ICU護理常規(guī)。

2、病人采取舒適的體位，視病情安排適當?shù)幕顒恿俊?/p>

3、給予能提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，必要時予鼻飼。

4、合理用氧，一般給予低流量、低濃度持續(xù)吸氧。

5、保持氣道通暢，鼓勵患者有效咳嗽，翻身拍背，協(xié)助排痰，痰液粘稠者行霧

化吸入，必要時行機械通氣，并按機械通氣護理常規(guī)。

6、觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難的程度，監(jiān)測動脈血氣分析和水、電解質(zhì)、酸堿

平衡情況。

7、合理抗感染治療，注意觀察藥物療效和不良反應。

8、指導呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸：縮唇呼吸的技巧是通過縮唇形成的微阻力來

延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇緩慢呼氣，同時收縮腹部。吸氣與呼氣時間比為1:2或1:3?？s唇大小程度與呼氣流量，以能使距口唇15~20cm處，與口唇等高點水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不至于熄滅為宜。

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十二、肺血栓栓塞癥的護理常規(guī)

【一般概念】

肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)時所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征，當栓子為血栓時，稱為肺血栓栓塞癥。

臨床表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、煩躁不安、驚恐等。

【監(jiān)護】

1、參見ICU護理常規(guī)。

2、保持氧氣供需平衡：病人應絕對臥床休息，抬高床頭，選擇適當?shù)慕o氧方式

和吸入氧流量進行給氧治療

3、嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體征的變化；監(jiān)

測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。

4、溶栓治療病人應密切觀察出血征象及嚴密監(jiān)測血壓；給藥前宜留置外周靜脈

套管針，避免反復穿刺血管。

5、保持大便通暢，避免用力。

6、右心功能不全護理：如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強心劑，

限制水鈉攝入。

7、按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量，

8、適當使用鎮(zhèn)痛、止痛、鎮(zhèn)咳等相應的對癥治療措施，注意觀察療效和不良反

應。

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十三、呼吸衰竭和ARDS的護理常規(guī)

【一般概念】

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。

ARDS是急性肺損傷的嚴重階段，是由心源性以外的各種內(nèi)、外致病因素導致的急性、進行性呼吸困難。臨床上以呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。

【監(jiān)護】

1、參見ICU護理常規(guī)。

2、病人取半臥位或坐位。選擇合適的氧療。

3、促進有效通氣：指導Ⅱ型呼吸衰竭的病人進行縮唇呼吸

4、用藥護理：按醫(yī)囑及時準確給藥，并觀察療效及不良反應。

5、心理支持：經(jīng)常巡視，多了解關(guān)心病人的心理狀況。對使用機械通氣的病人，

指導病人放松、分散注意力，以緩解病人的緊張和焦慮。

6、病情監(jiān)測：①呼吸困難程度②缺氧及CO2潴留情況③循環(huán)情況：監(jiān)測心率、

心律及血壓，必要時進行血流動力學監(jiān)測。④意識狀況及神經(jīng)精神癥狀，有異常及時通知醫(yī)生?；杳哉邞u估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射。⑤觀察和記錄每小時尿量和液體出入量，有肺水腫的病人需適當保持負平衡。⑥實驗檢查結(jié)果：監(jiān)測動脈血氣分析和生化檢查結(jié)果，了解電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

7、配合搶救：備齊有關(guān)搶救用品，發(fā)現(xiàn)病情變化時需及時配合搶救，贏得搶救

時機，提高搶救成功率。同時做好病人家屬的心理支持。

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十四、急性心衰的護理常規(guī)

【一般概念】

急性心衰系指由于心臟功能異常而出現(xiàn)的急性臨床發(fā)作，無論既往有無心臟病病史均可發(fā)生。臨床上以急性左心衰較為常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。

【監(jiān)護】

1、參見ICU護理常規(guī)。

2、體位：協(xié)助病人取半坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。

3、氧療：予鼻塞吸氧，氧流量6-8L/min，給氧時在濕化瓶內(nèi)加30%-50%的酒精，

有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。病情危重者可予面罩給氧或無創(chuàng)通氣。

4、迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑正確使用藥物,觀察療效及不良反應。

5、病情監(jiān)測：

a.嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血氣分析等.

b.對安置漂浮導管者應檢查血流動力學指標的變化，記出入量。

c.觀察呼吸頻率和深度、意識、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。

6、心理護理：加強心理護理，陪伴在病人床旁，以消除緊張恐懼的心理。

7、做好基礎(chǔ)護理與日常生活護理。

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十五、急性心肌梗死的護理常規(guī)

【一般概念】

急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。

臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高及心電圖進行性改變。?？砂l(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭。

【監(jiān)護】

1、參見ICU護理常規(guī)。

2、飲食與休息：起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，隨后過渡到低脂、低膽固醇清

淡飲食，少量多餐。發(fā)病12h內(nèi)應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。

3、給氧：鼻導管給氧，氧流量2-5L/min。

4、心理護理：給予心理支持,鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心,簡明扼要的解釋疾病過程

及治療配合,消除不良情緒,減輕病人心理負擔。

5、止痛治療的護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良

反應。給予硝酸酯類藥物時應隨時監(jiān)測血壓變化。

6、防止便秘：合理飲食,及時增加富含纖維素的食物。必要時采用緩瀉劑。

7、嚴密心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化；監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡情況。準

備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀、起搏器等，隨時準備搶救。

8、溶栓治療的護理：

1）溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型。

2）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應用溶栓藥物，注意有無不良反應。

3）溶栓療效觀察：可根據(jù)以下指標間接判斷溶栓是否成功：①胸疼2h內(nèi)基

本消失②心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。冠狀動脈造影可直接判斷冠脈是否再通。

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EICU專科護理常規(guī)

十六、惡性心律失常的護理常規(guī)

【一般概念】

惡性心律失常指在短時間內(nèi)引起血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常。包括：室顫、室速、多形性室早、陣發(fā)性室上性心動過速、室速等。

【監(jiān)護】

1、參見ICU護理常規(guī)。

2、囑病人當心律失常發(fā)作時取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左

側(cè)臥位。做好心理護理，保持情緒穩(wěn)定，必要遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，保證病人充分的休息與睡眠。

3、給氧：給予2-4L/min氧氣吸入。

4、制定活動計劃：對嚴重心律失常病人應臥床休息，以減少心肌耗氧量。臥床

期間加強生活護理。

5、用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑按時按量給予抗心律失常藥物，速度宜慢（腺苷除外），

觀察病人意識和生命體征，必要時監(jiān)測心電圖，注意用藥前、用藥中及用藥后的心率、心律、PR間期、QT間期的變化，以判斷療效及不良反應。

6、備好抗心律失常藥物及其他搶救藥、除顫儀、臨時起搏器等。

7、避免誘因：囑病人避免劇烈活動、情緒激動或緊張、快速改變體位等，一旦

有頭暈、黑蒙等先兆時立即平臥，以免跌傷。

8、飲食護理：多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢。

9、家庭護理：對反復發(fā)作嚴重心律失常，危及生命者，教會家屬心肺復蘇術(shù)以

備急用。

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EICU專科護理常規(guī)

十七、高血壓急癥的護理常規(guī)

【一般概念】

高血壓急癥是指短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓﹥130mmHg和（或）收縮壓﹥200mmHg，伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。

【監(jiān)護】

1、參見ICU護理常規(guī)。

2、避免誘因：避免情緒激動，保持心情平和、輕松、穩(wěn)定，指導其盡量避免過

勞和寒冷刺激。

3、病情監(jiān)測：定期監(jiān)測血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、

視力模糊、面色及神志改變、肢體運動障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。

4、用藥指導：指導病人正確用藥，不可自行增減藥量或突然停服，以免血壓突

然急劇升高。

5、高血壓急癥的護理：

a.囑病人絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動，協(xié)助生活護理。

b.飲食護理：限制鈉鹽，增加粗纖維食物，戒煙酒。

c.保持呼吸道通暢，吸氧。安定病人情緒，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。

d..連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護。

e.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早應用降壓藥物，用藥過程中注意監(jiān)測血壓變化，避免出現(xiàn)血壓驟降。

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EICU專科護理常規(guī)

十八、冠狀動脈介入性診斷及治療的護理常規(guī)

【一般概念】

冠狀動脈造影術(shù)可以提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀況等的準確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的方法。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是用心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。

【監(jiān)護】

1、術(shù)前護理：

（1）術(shù)前指導：向病人說明介入治療的必要性、簡單過程及手術(shù)成功后的獲益等，幫助病人保持穩(wěn)定的情緒，增強信心。進行呼吸、閉氣、咳嗽訓練以便于術(shù)中順利配合手術(shù)。進行床上排尿排便訓練，避免術(shù)后因臥位不習慣而引起排便困難。

（2）術(shù)前口服抗血小板聚集藥物

（3）擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗

2、術(shù)中配合：

（1）告知病人如術(shù)中有心悸、胸悶等不適，應立即通知醫(yī)生。球囊擴張時病人可有胸悶、心絞痛發(fā)作的癥狀，應做好安慰解釋工作，并給予相應處置。

（2）重點監(jiān)測導管定位時、造影時、球囊擴張時及有可能出現(xiàn)再灌注心律失常及心電和血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并采取有效措施。

3、術(shù)后護理：

（1）心電、血壓監(jiān)護24h。

（2）即刻做12導聯(lián)心電圖，與術(shù)前對比，有癥狀時再復查。

（3）一般于術(shù)后停用肝素4~6h，測定ACT<150s，即可拔除動脈鞘管。拔除動脈鞘管后，按壓穿刺部位15~20min以徹底止血，以彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫6~8h，術(shù)側(cè)肢體制動24h，防止出血。

（4）術(shù)后24h后，囑病人逐漸增加活動量。

（5）術(shù)后鼓勵病人多飲水，以加速造影劑的排泄；指導病人合理飲食，保持大便通暢；臥床期間加強生活護理，滿足病人生活需要。

（6）抗凝治療的護理：術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，注意觀察有無

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EICU專科護理常規(guī)

出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等。

（7）常規(guī)使用抗生素3~5天，預防感染。

（8）術(shù)后負性效應的觀察與護理：

1）腰酸、腹脹：適當活動另一側(cè)肢體，嚴重者可幫助熱敷、適應按摩腰背部以減輕癥狀。

2）穿刺血管損傷的并發(fā)癥：采取正確壓迫止血法（壓迫動脈不壓迫靜脈）后，囑病人術(shù)側(cè)下肢保持伸直位，術(shù)后應注意觀察雙下肢足背動脈搏動情況，皮膚顏色、溫度、感覺改變，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生；應注意觀察病人有無突然咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛，需積極配合給予抗凝或溶栓治療。對于局部血腫和淤血者，出血停止后可用50%硫酸鎂熱敷或理療，以促進血腫和淤血的消散和吸收。

3）尿潴留：術(shù)前訓練床上排尿；做好心理疏導解除床上排尿緊張心理；以上措施無效時可行導尿術(shù)。

4）低血壓：一旦發(fā)生應立即報告醫(yī)生，并積極配合處理。此外，靜滴硝酸甘油時要嚴格掌握滴速，并監(jiān)測血壓。

5）造影劑反應：術(shù)中可靜脈或口服補液，在術(shù)后4—6h內(nèi)（拔除前）使尿量達到1000—2000ml,可以起到清除造影劑保護腎功能和補充容量的雙重作用。

6）心肌梗死：術(shù)后注意觀察病人有無胸疼、胸悶癥狀，并注意有無心肌缺血的心電圖表現(xiàn)和心電圖的動態(tài)變化情況。

（9）遵醫(yī)囑口服抑制血小板聚集的藥物監(jiān)測血小板、出凝血時間的變化。

（10）指導病人出院后根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)服用藥物，以鞏固冠脈介入治療的療效，預防再狹窄發(fā)生。定期門診隨訪。

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EICU專科護理常規(guī)

十九、心導管檢查的護理常規(guī)

【一般概念】

心導管檢查是通過心導管插管術(shù)進行心臟各腔室、瓣膜與血管的構(gòu)造及功能的檢查，包括右心導管檢查與選擇性右心造影、左心導管檢查與選擇性左心造影。其目的是明確診斷心臟和大血管病變的部位與性質(zhì)、病變是否引起；血流動力學改變及其程度。

【監(jiān)護】

1、術(shù)前準備：

（1）向病人及家屬介紹手術(shù)方法和意義、手術(shù)必要性和安全性，以解除思想顧慮和精神緊張，必要時手術(shù)前使用鎮(zhèn)靜劑。

（2）指導病人完成必要實驗室檢查、胸片、超聲心動圖等

（3）根據(jù)需要行雙側(cè)腹股溝及會陰部或上肢、鎖骨下靜脈穿刺處備皮及清潔皮膚。

（4）青霉素皮試及造影劑碘過敏實驗。

（5）穿刺股動脈者應檢查兩側(cè)足動脈搏動情況并標記，以便于術(shù)中、術(shù)后對照觀察。

（6）訓練病人床上排尿。指導病人衣著舒服，術(shù)前排空膀胱。

（7）術(shù)前不需禁食，術(shù)前一餐飲食以六成飽為宜。不宜喝牛奶、吃海鮮和油膩食物，以免術(shù)后臥床出現(xiàn)腹脹或腹瀉。

2、術(shù)中配合：

（1）嚴密監(jiān)測生命體征、心率、心律變化，準確記錄壓力數(shù)據(jù)，出現(xiàn)異常及時

通知醫(yī)生并配合處理。

（2）因病人采取局麻。在整個過程中神志始終是清楚的，因此要做好心理護理，

減輕病人緊張焦慮。

（3）維持靜脈通路通暢，準確及時給藥。

（4）準確遞送所需各種器械，完成術(shù)中記錄。備齊搶救物品、藥品和器械，以

供急需。

3、術(shù)后護理：

（1）臥床休息。穿刺側(cè)肢體制動10—12h,臥床休息間做好生活護理。

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EICU?？谱o理常規(guī)

（2）靜脈穿刺者以1kg沙袋加壓傷口4—6h,動脈穿刺者壓迫止血后進行加壓包扎，以1kg沙袋加壓傷口6h。觀察動、靜穿刺點有無出血與水腫，檢查足背動脈搏動情況，比較兩側(cè)肢端的顏色、溫度、感覺與運動功能情況。

（3）監(jiān)測病人一般狀態(tài)及生命體征。觀察術(shù)后并發(fā)癥，如心律失常、空氣栓塞、出血、感染、熱源反應，心臟壓塞、心臟壁穿孔等。

（4）常規(guī)應用抗生素、預防感染。

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EICU?？谱o理常規(guī)

二十、主動脈夾層的護理常規(guī)

【一般概念】

主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)血液從動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。

【監(jiān)護】

1、參見ICU護理常規(guī)。

2、給予高流量氧氣吸入（6L/min），急性期應絕對臥床休息。指導患者發(fā)病后

10—14天應絕對臥床休息，患者一切生活護理由護士協(xié)助。

3、心理護理：多與患者和家屬溝通，減輕恐懼心理

4、鎮(zhèn)靜、止痛：及時正確評估患者的疼痛，密切觀察患者癥狀。因胸痛劇烈可

加重高血壓及心動過速，所以應迅速緩解。

5、調(diào)節(jié)血壓及心率：遵醫(yī)囑準確控制硝普鈉及硝酸甘油等靜脈泵入速度，根據(jù)

血壓調(diào)整劑量。

6、疼痛的觀察：疼痛是本病的重要表現(xiàn)，多表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)、腰背部或腹部

持續(xù)性劇烈疼痛，呈“撕裂樣”、“刀割樣”、“劍刺樣”疼痛或燒灼感。疼痛明顯減退或消失是主動脈夾層動脈瘤停止剝離的指征，如果疼痛減輕后有突然加重說明夾層血腫發(fā)生了再次剝離，對此要引起高度重視。

7、合理飲食：給予低脂，低膽固醇、高熱量、富含纖維素清淡易消化飲食，少

吃多餐，避免飽食。

8、排便護理：保持大便通暢。急性期給予緩瀉劑，囑患者切勿用力排便，排便

時醫(yī)護人員應在旁守護。

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EICU?？谱o理常規(guī)

二十一、上消化道大出血的護理常規(guī)

【一般概念】

上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。出血的病因可分為上消化道疾病或全身性疾病。

上消化道大量出血一般是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要臨床為嘔血和（或）黑便。常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及病人生命。

【監(jiān)護】

1.參見ICU護理常規(guī)。

2.體位與保持呼吸道通暢：采用平臥位并將下肢抬高30～45°，頭偏向一側(cè)，立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧，必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

3.飲食護理：急性大出血時禁食，少量出血時可進溫涼流質(zhì)。

4.心理護理：減輕患者緊張恐懼心理。

5.建立兩條以上靜脈通路；必要時協(xié)助醫(yī)生進行深靜脈置管，測定中心靜脈壓，作為調(diào)整輸液速度的依據(jù)。必要時備血。

6.病情監(jiān)測：監(jiān)測生命體征、尿量、周圍循環(huán)狀況、評估嘔血與便血的量，為治療提供依據(jù)

7.遵醫(yī)囑及時準確應用止血藥、制酸劑等。

8.做好護理記錄，合理安排休息與活動，做好生活護理與安全護理。

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EICU?？谱o理常規(guī)

二十二、SAP的護理常規(guī)

【一般概念】

SAP是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學性嚴癥。常由于膽道疾病、膽管阻塞、大量飲酒、暴飲暴食、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等因素引起，以青壯年居多。

臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血和尿淀粉酶增高，重癥伴腹膜炎、休克等為主要特征。

【監(jiān)護】

1.參見ICU護理常規(guī)。

2.病人應絕對臥床休息，協(xié)助取合適體位。

3.禁飲食和胃腸減壓，促進腸蠕動恢復。

4.用藥護理：腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，合理應用制酸、抑酶藥物。

5.合理用氧，監(jiān)測呼吸、血氣變化，行機械通氣者，按照機械通氣護理常規(guī)。

6.監(jiān)測CVP，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，記錄每小時尿量，監(jiān)測肝腎功能變化。

7.監(jiān)測腹圍、腹內(nèi)壓變化，提供病情變化信息。

8.需CRRT者做好相關(guān)護理。

9.做好腸內(nèi)、外營養(yǎng)相關(guān)護理。

10.做好基礎(chǔ)護理，予心理社會支持。

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EICU?？谱o理常規(guī)

二十三、急性肝衰竭的護理常規(guī)

【一般概念】

急性肝衰竭是指多種原因?qū)е赂闻K功能急性衰竭的綜合征，可在急性、慢性肝病，中毒癥，其他系統(tǒng)器官功能衰竭等過程中發(fā)生。預后兇險，病死率高。主要是由于嚴重的病毒感染、毒素作用、藥物中毒、代謝異常、肝膽手術(shù)后等引起。

臨床上以肝性腦病、黃疸、出血、肝臭及肺、腎功能障礙為主要特征。

【監(jiān)護】

1.參見ICU護理常規(guī)。

2.飲食以高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、低鹽、高維生素飲食。忌吃過硬食物。

3.絕對臥床休息，對神志不清、躁動患者注意床檔保護、必要時約束。

4.密切觀察生命體征、神志的變化，注意有無肝性腦病的前驅(qū)癥狀，及時協(xié)助醫(yī)生處理。

5.準確記錄出入量。

6.預防感染，遵醫(yī)囑應用有效的抗生素，注意觀察藥物的作用及副作用，注意其對肝功能的影響。

7.出血的監(jiān)護：

（1）嚴密觀察有無出血傾向，如：皮膚、粘膜的出血、鼻、口腔的出血、便血、

顱內(nèi)出血等。應及時補充凝血因子、輸新鮮血、血漿。

（2）監(jiān)測各項肝臟生化指標、DIC指標等。

8.如并發(fā)肝性腦病則按肝性腦病護理

9.如為外科手術(shù)后患者應最好各引流導管的護理，并按各?？萍膊∽o理常規(guī)護理。

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EICU專科護理常規(guī)

二十四、DIC的護理常規(guī)

【一般概念】

DIC并非獨立性疾病，而是由多種疾病引起的一種繼發(fā)性出血綜合征。主要與感染性疾病、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)創(chuàng)傷及全省各系統(tǒng)疾病等因素有觀。臨床以出血、微循環(huán)障礙、微血管栓塞癥狀、溶血為主要特征。

【監(jiān)護】

1.參見ICU護理常規(guī)。

2.休息臥床休息，保持安靜，神志不清者，采取保護性措施。

3.飲食給予營養(yǎng)豐富易消化飲食，消化道出血者禁食。

4.準確記錄出入量，觀察尿色、尿量變化。

5.嚴密監(jiān)測意識狀態(tài)，生命體征及其他臟器功能變化。為疾病變化提供動態(tài)信息

6.迅速建立兩條靜脈通道：以保證搶救藥物的應用和液體補充。操作時動作輕柔，防止加重出血。

7.注意出血部位、范圍及其嚴重度的觀察，有助于病情及其治療效果的判斷。持續(xù)、多部位的出血或滲血，特別是手術(shù)傷口、穿刺點和注射部位的持續(xù)性滲血，是發(fā)生DIC的特征；出血加重多提示病情進展或惡化。

8.用藥護理：熟悉DIC救治過程中各種常用藥物的名稱、給藥方法、主要不良反應及其預防和處理，遵醫(yī)囑正確配制和應用有關(guān)藥物，尤其是抗凝藥的應用，如肝素。肝素治療過程中注意觀察病人的出血狀況，監(jiān)測各項實驗室指標，如凝血時間（試管法）或凝血酶原時間（PT），或活化部分凝血活酶時間（APTT）。若肝素過量致出血，可采用魚精蛋白靜注，魚精蛋白1mg可中和肝素1mg。

9.根據(jù)醫(yī)囑及時備血，準備好急救藥品和急救器械。

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EICU?？谱o理常規(guī)

二十五、垂體危象的護理常規(guī)

【一般概念】

垂體危象是指在全垂體功能減退癥基礎(chǔ)上，各種應激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、降糖藥等均可誘發(fā)垂體危象。

臨床呈現(xiàn)：①高熱型（>40℃）；②低溫型（<30℃）；③低血糖型；④低血壓、循環(huán)虛脫型；⑤水中毒型；⑥混合型。各種類型可伴有相應的癥狀，突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)精神方面的癥狀，諸如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不清、譫妄、抽搐、昏迷等嚴重垂危狀態(tài)

【監(jiān)護】

1.參見ICU護理常規(guī)。

2.迅速建立靜脈通路，補充適當?shù)乃?，保證激素類藥及時準確使用。

3.保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。

4.低溫者保暖，高熱型病人給予降溫處理。

5.做好口腔護理、皮膚護理，保持排尿通暢，以防尿路感染。

6.禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥或降糖藥，以防誘發(fā)昏迷。

7.密切觀察病人的意識狀態(tài)、生命體征的變化，注意有無低血糖、低血壓、低體溫等情況。評估病人神經(jīng)系統(tǒng)體征以及瞳孔大小、對光反射的變化。

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二十六、甲亢危象的護理常規(guī)

【一般概念】

甲亢危象是甲狀腺機能亢進癥在某些應激因素作用下，導致病情突然惡化，全身代謝機能嚴重紊亂，危及病人生命安全的嚴重表現(xiàn)的概稱。一般認為其發(fā)病與下列因素有關(guān)：A、血中甲狀腺素明顯增高；B、機體內(nèi)環(huán)境紊亂，對甲狀腺素耐受性減弱；C、腎上腺素能神經(jīng)興奮性增高

臨床主要表現(xiàn)為體溫可達40℃，脈率160—200次/分，常伴有心房顫動、嚴重嘔吐、腹瀉、大汗淋漓、嚴重脫水、極度煩躁、譫妄、昏迷

【監(jiān)護】

1.參見ICU護理常規(guī)。

2.嚴密觀察病情，作好術(shù)前準備，備齊急救物品。甲亢危象治療效果常取決于早期識別，搶在先兆危象期處理，防止進入危象期。

3.環(huán)境安靜，室溫偏低（18-20℃），絕對臥床休息，避免一切不良刺激，煩躁不安者，按醫(yī)囑給適量鎮(zhèn)靜劑，持續(xù)吸入氧氣。

4.高熱量、高蛋白、高維生素飲食和足夠的入液量，嚴重嘔吐、腹瀉、大量出汗者注意出入量平衡，必要時補充血容量和糾正電解質(zhì)紊亂。

5.迅速物理降溫，可用冰袋，酒精擦浴，冰水灌腸。

6.按醫(yī)囑迅速給予大量抗甲狀腺藥物（PTU、復方碘口服液、心得安等），以降低甲狀腺激素水平，遵醫(yī)囑對癥支持。

7.搶救過程中注意監(jiān)測生命體征，神志及心、腎功能變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

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二十七、急性腎衰竭的護理常規(guī)

【一般概念】

急性腎衰竭是指腎臟排泄氮質(zhì)代謝產(chǎn)物能力急劇下降，導致氮質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速潴留，形成氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)代謝紊亂。主要是由于腎前性如低血容量，腎性如腎實質(zhì)病變、腎小管壞死，腎后性如輸尿管梗阻等引起

臨床分為少尿期、多尿期及恢復期。少尿期：24小時尿量不足400ml為少尿或每小時尿量不足17ml；如水潴留；電解質(zhì)紊亂；代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥等。多尿期：易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。恢復期：尿量減少逐漸恢復正常。

【監(jiān)護】

1.參見ICU護理常規(guī)。

2.臥床休息。

3.密切觀察病情，注意生命體征及神志變化。

4.監(jiān)測水電解質(zhì)酸堿平衡的變化，尤其注意血鉀的變化，注意腎功能的監(jiān)測。

5.遵醫(yī)囑嚴格控制出入量，準確記錄出入量，尤其是每小時尿量的變化。

6.水腫患者做好皮膚護理，防止發(fā)生護理并發(fā)癥，并注意監(jiān)測水腫的變化。保持口腔、皮膚的清潔。

7.飲食的護理：合理營養(yǎng)，給優(yōu)質(zhì)蛋白，并限制鈉鹽、鉀的攝入，補充維生素。

8.行床邊CRRT時配合血液凈化中心人員做好護理工作。

9.遵醫(yī)囑合理用藥，避免應用腎損害藥物。

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EICU?？谱o理常規(guī)

二十八、多臟器功能衰竭的護理常規(guī)

【一般概念】

多臟器功能衰竭（MODS）是指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損害24小時后，同時或相繼兩個或兩個以上系統(tǒng)或器官的功能障礙或衰竭，不能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。

【監(jiān)護】

1.參見ICU護理常規(guī)。

2.監(jiān)測病人的體溫、脈搏、血壓、呼吸、脈氧飽和度。

3.監(jiān)測病人大小便的情況，觀察病人胃管引流的情況，如有引流管，則注意各引流管的情況。

4.監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血小板和血PT、血APTT、血氣、血糖和電解質(zhì)。

5.積極防治感染，維持各引流管以及導管的通暢，加強對靜脈導管的護理；對有明確感染病灶的要及時穿刺或手術(shù)引流；對有感染征象，但無明確感染病灶的要在正確使用抗生素的同時，仔細尋找感染灶。

6.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

7.控制病人的血糖水平，早期每30分鐘測一次血糖，血糖平穩(wěn)后每4小時測一次。

8.加強營養(yǎng)支持，維持能量的正平衡；根據(jù)胃腸道功能的情況決定支持的途徑，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再給予。

9.保護重要器官的功能：；保證腦的供養(yǎng)，減少氧耗，防止腦水腫以及阻斷繼發(fā)性損害；采用亞低溫和高壓氧治療。

10.器官功能的支持：MODS的首發(fā)器官是肺臟，往往需機械通氣來維持肺的功

能，改善病人的氧供。

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EICU?？谱o理常規(guī)

二十九、出血性腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）的護理常規(guī)

【一般概念】

腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)出血，好發(fā)于55歲以上中老年人，最常見原因是高血壓、動脈粥樣硬化。因精神緊張、情緒激動、用力排便及過于勞累等使血壓進一步升高而致腦血管破裂。臨床主要以突然發(fā)病、頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙為主要特征。

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，大多在青壯年期發(fā)病。常見的原因是先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦動脈硬化。因用力或情緒激動可誘發(fā)腦血管破裂。

臨床以突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、腦膜刺激征、血性腦脊液等為主要特征。

【監(jiān)護】

1.參見ICU護理常規(guī)

2.休息：急性期應絕對臥床休息（腦出血者應臥床休息3~4周，蛛網(wǎng)膜下腔出血者臥床4~6周），臥床時可抬高床頭15~30°，禁忌去枕仰臥，盡量避免移動頭部和不必要的操作，煩躁不安者加置床檔以免墜床。

3.呼吸道護理：時刻保持呼吸道通暢，舌后墜時用拉舌鉗將舌拉出，給予側(cè)臥位，定時翻身、拍背、吸痰，及時清除口鼻腔內(nèi)分泌物及嘔吐物。備好氣管切開用物，必要時行氣管切開。

4.飲食護理：對于病情危重神志不清者，在無胃腸道不良癥狀者應盡早給予鼻飼流質(zhì)；神志清楚而無吞咽困難者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；高血壓、心臟病者給予低鹽低脂飲食。多食蔬菜、水果、勿過飽，戒煙酒。

5.心理護理：保持情緒穩(wěn)定，勿大喜大悲，患者常因肢體癱瘓、語言障礙、大小便失禁，生活不能自理而煩惱，應關(guān)心、體貼患者，使其樹立信心，配合治療。

6.基礎(chǔ)護理：保持患者口腔和皮膚的清潔，留置導尿、大便失禁者應做好外陰護理，定時慢動作翻身，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生。

7.大、小便的護理：保持大便的通暢，便秘患者常規(guī)給予緩瀉劑，勿用力排便；尿潴留和尿失禁者給予保留導尿。

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EICU?？谱o理常規(guī)

8.病情觀察：①注意觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化。②觀察腦疝的前驅(qū)癥狀：意識障礙程度加重、頭痛劇烈、頻繁噴射狀嘔吐、血壓進行性升高隨之下降、呼吸脈搏由快變慢隨之不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔不等大等表現(xiàn)，應立即通知醫(yī)生進行處理。③觀察嘔吐物及大小便的量、性質(zhì)和顏色。④觀察有無感染、應激性潰瘍、繼發(fā)性癲癇發(fā)作、中樞性高熱及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。⑤觀察藥物的療效和副作用，控制補液量及速度。⑥頻繁呃逆時遵醫(yī)囑給予氯丙嗪12.5mg行兩邊足三里封閉注射或利他林20mg肌注，若神志清楚者，可囑患者作屏氣動作。

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EICU?？谱o理常規(guī)

三十、缺血性腦血管?。X栓塞、腦血栓形成）護理常規(guī)

【一般概念】

腦栓塞是指各種栓子（血液中的異常固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈，引起血流中斷而出現(xiàn)相應供血區(qū)的腦功能障礙。發(fā)病年齡不一，通常發(fā)病無明顯誘因。發(fā)病年齡不一，通常發(fā)病無明顯誘因。臨床表現(xiàn)為起病急驟，局限性抽搐、偏盲、偏身感覺障礙、失語等。

腦血栓形成是指顱內(nèi)外供應腦部的動脈血管壁發(fā)生病理變化，使血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，最終完全閉塞，引起某一血管供應范圍內(nèi)的腦梗死。最常見的原因是腦動脈粥樣硬化，好發(fā)于中老年人。臨床表現(xiàn)為患者有未引起注意的前驅(qū)癥狀，如頭昏、頭痛等。多數(shù)患者在安靜休息時發(fā)病，晨起發(fā)現(xiàn)時已不能言語，一側(cè)肢體癱瘓。1-3日內(nèi)病情達高峰，多數(shù)意識清楚，少數(shù)意識障礙，持續(xù)時間較短。

【護理常規(guī)】

1、參見ICU護理常規(guī)。

2、休息：急性期伴高顱壓癥狀者應絕對臥床休息1~2周，大面積腦梗死患者應

延長臥床時間至病情穩(wěn)定后。無明顯高顱壓患者鼓勵盡早功能鍛煉。

3、呼吸道護理：保持呼吸道通暢，舌后墜時用拉舌鉗將舌拉出，給予側(cè)臥位，

定時翻身、拍背、吸痰，及時清除口鼻腔內(nèi)分泌物及嘔吐物。備好氣管切開用物，必要時行氣管切開。

4、飲食護理：對于病情危重神志不清者，在無胃腸道不良癥狀者應盡早給予鼻

飼流質(zhì)；神志清楚而無吞咽困難者給予低鹽低脂、多維生素、易消化清淡飲食，戒煙酒。

5、心理護理：保持患者情緒穩(wěn)定，患者常因肢體癱瘓、語言障礙、大小便失禁、

生活不能自理而煩惱，應關(guān)心、體貼患者，使其樹立信心，配合治療。

6、基礎(chǔ)護理：保持患者口腔和皮膚的清潔，留置導尿、大便失禁者應做好外陰

護理，定時慢動作翻身，預防壓瘡，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生。

7、病情觀察：①注意觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化。②觀察腦疝的前

驅(qū)癥狀：意識障礙程度加重、頭痛劇烈、頻繁噴射狀嘔吐、血壓進行性升高隨之下降、呼吸脈搏由快變慢隨之不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔不等大等表現(xiàn)，應立即通知醫(yī)生進行處理。③觀察有無新的栓塞形成，如意識障礙加重、失語、肢

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EICU?？谱o理常規(guī)

體疼痛、腫脹、腹痛等。④觀察藥物療效及副作用，如應用抗凝、溶栓藥物時應注意觀察口腔、皮膚黏膜及皮下有無出血傾向；應用擴管藥物時，應嚴格控制輸液滴速，注意有無面色潮紅、出汗、血壓下降等變化。

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EICU?？谱o理常規(guī)

三十一、CPR的護理常規(guī)

心肺復蘇是指任何原因引起的呼吸和心跳驟停時，在體外所實施的基本急救操作和措施，包括基礎(chǔ)生命支持、進一步生命支持和延續(xù)生命支持部分。其目的是保護腦和心臟等重要臟器，并盡快恢復自主呼吸和循環(huán)功能。

1、迅速判斷心搏，呼吸是否停止。

2、輔助呼吸，同時做好病人準備：

1）使病人仰臥于硬板床上或地板上，睡在軟床上的病人應該在肩背下墊一心臟按壓版，去枕，頭后仰。

2）解開病人的紐扣、領(lǐng)帶及腰帶等束縛物。

3、協(xié)助醫(yī)生正確實施心肺復蘇術(shù)，并觀察心肺復蘇是否有效。

4、立即組成搶救小組，并制定搶救方案。各級醫(yī)務人員必須聽從指揮，動作迅

速準確，既要分工明確，又要密切配合。

5、認真做好查對工作，準確執(zhí)行各項醫(yī)囑。

6、及時準確做好搶救記錄：一切搶救工作均應做好記錄，要求字跡清晰、及時

準確、詳細全面，且注明執(zhí)行時間和執(zhí)行者。

7、搶救結(jié)束后：用物要及時清理，歸還原處，保持整齊清潔，藥品要及時補充。

8、嚴格做好感染管理工作，如是傳染病人，按傳染病的要求進行消毒和處理，

嚴格控制交叉感染。

10、做好交接班工作，保證搶救和護理措施的落實。

11、做好進一步生命支持期和延續(xù)生命支持期的護理工作。

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EICU專科護理常規(guī)

三十二、急性中毒的護理常規(guī)

【一般概念】

中毒是由于化學物進入人體，在效應部位累積到一定量，產(chǎn)生損害的全身性疾病。引起中毒的化學物稱毒物。

短時間內(nèi)接觸大量毒物，產(chǎn)生急性中毒，長時間接觸小量毒物產(chǎn)生慢性中毒。主要是職業(yè)性中毒和生活性中毒。

急性中毒臨床上以嚴重的發(fā)紺、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克、少尿等為主要特征。

【護理常規(guī)】

a.了解毒物的種類、名稱、進入劑量、途徑、時間、出現(xiàn)中毒癥狀時間及有無嘔吐。

b.建立靜脈通道，保證輸液以及搶救藥物通暢。

c.保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，給予氧氣吸入，呼吸抑制者給予興奮劑

呼吸、心跳停止者應立即進行心肺復蘇術(shù)。

d.留取標本做毒物鑒定。

2.按中毒途徑，選擇合適方法迅速清除毒物：洗胃、催吐、導瀉、通風、清洗皮膚等。

3.解毒劑的應用

a.根據(jù)毒物的不同，遵醫(yī)囑給予特異性解毒藥治療。

b.觀察藥物的療效和不良反應。

4.病情觀察

a.密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔變化。

b.觀察治療效果。

5.高熱、昏迷者按照相應護理常規(guī)；需透析、機械通氣者按相應護理常規(guī)。

6、清醒患者予心理護理。

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EICU專科護理常規(guī)

三十三、百草枯（PQ）中毒的護理常規(guī)

1.嚴密觀察病情變化：

持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，及時記錄生命體征以及血氣分析變化，備好搶救藥品和器材以隨時搶救。

2.及時清除毒物，防止毒物繼續(xù)吸收：洗胃、吸附導瀉、清洗皮膚。

3.需血液灌流者做好相應的觀察與護理。

4.呼吸道的護理：應保持呼吸道通暢，定期進行胸部X射線及CT檢查，

發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。PQ吸氧應嚴格限制，輕中度中毒禁止吸氧治療，預防病情惡化，重度缺氧明顯時PaO2<40mmHg，給低濃度、低流量、短時間應用，禁止使用高壓氧。

5.消化道護理：注意保持口腔清潔，消化道出血停止后，進行無渣冷流質(zhì)

飲食，進食困難，可行鼻飼。

6.肝腎功能檢測：準確記錄24小時尿量變化，應嚴密觀察患者腹脹、黃疸

的情況，避免使用對肝腎有損傷的藥物，定期檢查血生化、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等，采集標本要準確，送檢及時。

7.心理護理：護理人員應同情理解患者，給患者講明治療對搶救生命的重

要性，關(guān)心體貼患者，傾聽其訴說，了解其內(nèi)心的情感反應。

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EICU專科護理常規(guī)

三十四、電擊傷救護常規(guī)

【一般概念】

電擊傷是指一定量的電流或電能量通過人體，引起機體組織損傷或功能障礙，嚴重者發(fā)生心跳呼吸驟停。主要原因是忽視安全用電、違反用電操作規(guī)程及意外事故。

臨床表現(xiàn)局部為電灼傷；輕者有頭暈、心悸、四肢無力、面色蒼白、肌肉收縮；重者出現(xiàn)昏迷、持續(xù)抽搐、心室顫動、心跳呼吸停止等。

【護理常規(guī)】

8、參見ICU護理常規(guī)。

休息：急性期伴高顱壓癥狀者應絕對臥床休息1~2周，大面積腦梗死患者應延長臥床時間至病情穩(wěn)定后。無明顯高顱壓患者鼓勵盡早功能鍛

1、參見ICU護理常規(guī)。

2、心肺復蘇后，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心肌損傷和心律失常情況。出現(xiàn)心律失常

者應絕對臥床休息。

3、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，并給與氧氣吸入。

4、局部傷口給予清創(chuàng)，清除壞死組織，保護創(chuàng)面。

5、觀察患者生命體征變化。

6、觀察有無廣泛性出血，低血容量性休克、急性腎功能衰竭、代謝性酸中毒等。

7、觀察有無因觸電摔倒而發(fā)生腦、胸、腹部外傷及骨折。

8、遵醫(yī)囑應用抗生素和破傷風抗毒素血清。

9、防止腦水腫，遵醫(yī)囑給予脫水劑，以降低顱內(nèi)壓。

10、觀察藥物作用和副作用。

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EICU?？谱o理常規(guī)

三十五、淹溺救護常規(guī)

【一般概念】

由于意外落水或游泳時腿部肌肉抽搐，人體完全浸沉水面以下，所致液體填塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣發(fā)生窒息或缺氧。

臨床表現(xiàn)為意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動消失，處于臨床死亡狀態(tài)。

【護理常規(guī)】

1、參見ICU護理常規(guī)。

2、經(jīng)急救后昏迷者將舌拉出，以防舌后墜阻塞呼吸道。給予氧氣吸入以及應用

呼吸興奮劑，必要時呼吸機輔助呼吸。

3、建立靜脈通道，酌情補液，注意水、電解質(zhì)以及酸堿平衡，并進行血液動力

學監(jiān)測。

4、出現(xiàn)抽搐以及心律失常者，應絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜。

5、密切觀察患者意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸以及血壓變化。

6、淡水淹溺患者應觀察有無血液低滲性改變；海水淹溺患者觀察有無血液高滲

性改變。

7、注意有無肺炎、肺水腫、腦水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。

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EICU?？谱o理常規(guī)

三十六、腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī)

【一般概念】

腹部損傷是指腹部受到外界各種致傷因素所致的損傷。主要是由于外力直接暴力作用于腹部引起的腹壁或內(nèi)臟的損傷；利器、爆震作用于腹部引起的穿透性損傷。

根據(jù)損傷的臟器分為實質(zhì)性臟器損傷和空腔臟器損傷。實質(zhì)性臟器損傷如肝、脾、胰、腎的損傷，臨床表現(xiàn)為腹腔出血、休克征象、腹膜刺激征等；空腔臟器損傷如胃、腸、膽囊、膀胱的損傷。

臨床表現(xiàn)為急性腹膜炎和感染性休克癥狀。

【護理常規(guī)】

1、參見ICU護理常規(guī)。

2、監(jiān)測腹部體征的變化。

3、保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物，吸氧，必要時行氣管插管或氣

管切開，予以人工呼吸。

4、迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜，必要時行深

靜脈置管。

5、體位：抬高下肢15°～20°，合并休克者，取休克臥位。

6、術(shù)后護理：

1)體位：根據(jù)麻醉方