第四章外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理第1頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、外科病人代謝狀況1.饑餓時(shí)代謝變化（1）禁食24時(shí)后肝糖原首先被耗盡，繼而體內(nèi)蛋白質(zhì)經(jīng)糖異生轉(zhuǎn)為葡萄糖。（2）分解內(nèi)臟、肌肉中蛋白質(zhì)經(jīng)糖異生供能。（3）禁食早期每日消耗蛋白質(zhì)75～100g。（4）機(jī)體分解脂肪增加并漸適應(yīng)酮體為主要能源，減少能量消耗，使蛋白消耗減少。第一節(jié)概述第2頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.應(yīng)激時(shí)代謝變化

創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激時(shí)，機(jī)體高代謝高分解，CA增加和胰島素拮抗。（1）利用葡萄糖的能力下降。（2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖異生和合成蛋白，機(jī)體負(fù)氮平衡。（3）脂肪動(dòng)用加快，為能量主要來(lái)源。（4）持續(xù)1～4周，代謝支持。第3頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、外科病人對(duì)能量與營(yíng)養(yǎng)的需求術(shù)前：非蛋白熱量25～30kcal/（kg·d）[下床者35kcal/（kg·d）]糖：脂=7：3～6：4非蛋白熱量：N=125～150kcal:1g糖3~4g/kg；脂1.5~2g/kg；N0.16~0.25g/kg術(shù)后：非蛋白熱量30～35kcal/（kg·d）糖：脂=4：6～6：4非蛋白熱量：N=100kcal:1g日N需要0.25~0.32g/kg第4頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（一）人體測(cè)量1.身高與體重（1）占理想體重百分?jǐn)?shù)=(實(shí)際wt/理想wt)×100%

（2）占平時(shí)體重百分?jǐn)?shù)=(實(shí)際wt/平時(shí)wt)×100%2.上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點(diǎn)周徑(cm)－肱三頭肌皮褶厚度(cm)×0.314

上臂肌肉周徑反映全身肌肉貯備情況肱三頭肌皮褶厚度反映體脂的貯備情況第5頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.肌酐/身高指數(shù)

=24小時(shí)尿肌酐量/(理想體重×肌酐體重系數(shù))說(shuō)明:

肌酐體重系數(shù):男20mg/kg,女15mg/kg。腎功正常時(shí),尿肌酐排出主要與機(jī)體瘦組織群有關(guān),其排出量與消耗的肌肉量成正比。

1g氮=6.25g蛋白第6頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三(二)免疫功能測(cè)定1.外周血總的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.遲發(fā)性皮膚過(guò)敏反應(yīng)鏈激酶鏈道酶白色念株菌0.1ml前臂皮內(nèi)結(jié)核菌素植物血凝素

24～28小時(shí)測(cè)皮膚硬結(jié)直徑

>5mm為陽(yáng)性,兩種以上抗原陽(yáng)性者為細(xì)胞免疫有反應(yīng)第7頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三(三)血漿內(nèi)臟蛋白測(cè)定內(nèi)臟蛋白指內(nèi)臟合成的蛋白其敏感性與T1/2有關(guān)1.白蛋白：半衰期20天，對(duì)近期營(yíng)養(yǎng)改變不敏感。2.轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，在體內(nèi)鐵無(wú)波動(dòng)時(shí)敏感反映內(nèi)臟蛋白儲(chǔ)備。3.甲狀腺素結(jié)合前白蛋白：半衰期2天，主要存在于血管內(nèi)，為理想指標(biāo)。第8頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三(四)氮平衡氮平衡(g/d)=氮攝入量－(24小時(shí)尿素氮+3g)說(shuō)明:

3g代表經(jīng)皮和肺丟失的未測(cè)定的蛋白分解物。第9頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三(五)營(yíng)養(yǎng)不良的判斷指標(biāo)第10頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四、營(yíng)養(yǎng)不良分類1.能量性營(yíng)養(yǎng)不良見(jiàn)于慢性病、蛋白質(zhì)和能量攝入不足病人體重下降、消瘦、人體測(cè)量指標(biāo)異常，但血清蛋白指標(biāo)仍正常。2.蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)良好者應(yīng)激和嚴(yán)重疾病時(shí)蛋白質(zhì)大量分解消耗；而脂肪組織得以保存,體重減輕不明顯；人體測(cè)量指標(biāo)多正常，內(nèi)臟蛋白、免疫指標(biāo)異常。3.混合營(yíng)養(yǎng)不良

長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良基礎(chǔ)上應(yīng)激所致,兼有上述特征,危及生命。如晚期腫瘤、消化道瘺病人。第11頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三五、護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題六、預(yù)期目標(biāo)七、護(hù)理措施1.選擇營(yíng)養(yǎng)途徑，滿足營(yíng)養(yǎng)要求原則：優(yōu)選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)外混合全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN）2.健康教育與心理護(hù)理第12頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估1.了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證2.評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑大分子聚合物（自制勻漿膳、大分子聚合物制劑）要素膳特殊配方制劑4.病人耐受程度與發(fā)生并發(fā)癥的可能第13頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三附：營(yíng)養(yǎng)配方種類

1.勻漿飲食:天然食品混合勻漿化成分全面但殘?jiān)^多用于消化功能好者

2.配方膳:大分子聚合物標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，流動(dòng)性好酪蛋白和大豆為氮源

3.要素飲食:無(wú)需消化酶第14頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.進(jìn)食模式改變

2.潛在并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥:粘膜傷\管梗阻感染性并發(fā)癥:吸入肺炎\腹膜炎胃腸道并發(fā)癥:腹瀉\便秘\吐\痛代謝性并發(fā)癥:高血糖\體液失衡三、預(yù)期目標(biāo)（略）第15頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四、護(hù)理措施常規(guī)：固定、通暢、保潔、記錄濃度速度護(hù)理觀察監(jiān)測(cè)第16頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估了解適應(yīng)證：營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸功能障礙、疾病或治療限