肺結(jié)核病人的護(hù)理.第一頁，共65頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握肺結(jié)核病人的護(hù)理評估和護(hù)理措施；2、熟悉肺結(jié)核的常見癥狀、體征和治療方法；3、了解肺結(jié)核的常見病因。2第二頁，共65頁。英國詩人雪萊——盡管他曾向世人呼喊“冬天來了，春天還會遠(yuǎn)嗎”，自己卻未能看到人類戰(zhàn)勝肺結(jié)核的春天。曾經(jīng)吟出“橫眉冷對千夫指，俯首甘為孺子牛”的魯迅先生1936年病逝，死因也是肺結(jié)核。

3第三頁，共65頁?！靖攀觥糠谓Y(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病。4第四頁，共65頁。結(jié)核桿菌的發(fā)現(xiàn)者:德國細(xì)菌家

1882年3月24日科赫在柏林宣讀發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌論文。5第五頁，共65頁?！玖餍胁W(xué)】1993年WHO宣布：“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”。1998年再次提出:“遏制結(jié)核病行動刻不容緩”。March24WorldTBDay。6第六頁，共65頁。全世界現(xiàn)有結(jié)核病人2000萬；每年新發(fā)生800~1000萬；每年有200~300萬人死于結(jié)核；其中3/4在熱帶，非洲最多，亞洲、拉丁美洲次之7第七頁，共65頁。感染率患病率

全國活動Tb50萬菌陽患病率

全國傳染源200萬涂陽

全國約有150萬死亡13萬/年我國2000年結(jié)核病調(diào)查資料8第八頁，共65頁。病例分析35.男性，50歲，半年來慢性嗆咳，咔白痰，痰內(nèi)偶帶血絲，自覺乏力消瘦，曾按氣管炎治療，癥狀時輕時重。近半月來有低熱，血痰增多，時有膿性臭痰，經(jīng)多種抗生素治療無效。體格檢查：T38℃，淺表淋巴結(jié)不腫大，右上肺呼吸音弱，可聞及少量濕羅音。X線胸片提示，右上肺有一厚壁空洞，腔內(nèi)有液平面，空洞呈偏心性，內(nèi)壁凹凸不平，周圍無明顯炎性浸潤，肺門淋巴結(jié)稍腫大。

問題：（1）診斷為何病？（2）需要做哪些檢查？

9第九頁，共65頁。【病因與發(fā)病機(jī)制】（一）結(jié)核分枝桿菌放線菌分支桿菌分支桿菌結(jié)核分支桿菌結(jié)核桿菌人型牛型鳥型鼠型冷血動物型致結(jié)核病10第十頁，共65頁。思考：結(jié)核病人出院，如何進(jìn)行終末消毒？生長緩慢，培養(yǎng)時間一般為2～8周；涂片染色具有抗酸性，也稱抗酸桿菌；對外界抵抗力強(qiáng)；10W紫外線燈距照射物～1m，照射30分鐘;濕熱80℃5分鐘、95℃1分鐘或煮沸100℃5分鐘；烈日曝曬2～7小時；70%酒精2分鐘；致病菌死亡痰吐在紙上燒掉是最簡便方法？11第十一頁，共65頁。類脂質(zhì)：與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)；蛋白質(zhì)：可誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)多糖體：參與特異性免疫反應(yīng)菌體成分12第十二頁，共65頁。先天耐藥菌繼發(fā)耐藥菌耐藥性原始耐藥繼發(fā)耐藥13第十三頁，共65頁。（二）結(jié)核病在人群中的傳播張某，肺結(jié)核患者，你認(rèn)為他有哪些原因可能感染結(jié)核？傳染源：排菌（痰菌陽性）肺結(jié)核者傳播途徑：呼吸道傳播（咳嗽—含菌微滴；吐痰—含菌塵土）易感人群：長期用激素、惡性腫瘤、艾滋病者；糖尿病、矽肺、麻疹、百日咳感染后；嬰幼兒、老年人；營養(yǎng)不良、過度勞累者。影響因素：分枝桿菌數(shù)量、通風(fēng)情況、接觸的時間、機(jī)體的易感程度等。14第十四頁，共65頁。人感染結(jié)核菌后是否發(fā)病？決定于:（三）結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展結(jié)核菌數(shù)量、毒力機(jī)體免疫力及變態(tài)反應(yīng)高低15第十五頁，共65頁。1.原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核初次感染發(fā)病（多為小孩）--缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)輕--Tb菌存活，在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖—肺原發(fā)病灶--沿淋巴、血行播散--隱性菌血癥16第十六頁，共65頁。原發(fā)感染經(jīng)血播（隱性菌血癥）而潛伏在肺內(nèi)的TB菌在人體免疫力低落時，細(xì)菌重新繁殖而發(fā)病，為內(nèi)源性感染。與排菌病人密切接觸，經(jīng)呼吸道再感染而發(fā)生外源性感染，較少見。2.繼發(fā)性肺結(jié)核17第十七頁，共65頁。18第十八頁，共65頁。結(jié)核病免疫

非特異性（先天）:自然免疫力特異性（后天）：接種BCG或經(jīng)TB菌感染所獲免疫19第十九頁，共65頁。結(jié)核菌侵入人體后4－8周，機(jī)體對結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物(結(jié)核蛋白)發(fā)生的敏感反應(yīng)為Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)TB菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)的人體可致：強(qiáng)烈病灶反應(yīng)――滲出、干酪壞死全身反應(yīng)――Tb中毒癥狀其他表現(xiàn)――多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑等變態(tài)反應(yīng)20第二十頁，共65頁。機(jī)體對結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象Koch現(xiàn)象Tb菌初感染鼠10－14D局部紅腫、潰爛、不愈全身播散死亡（無免疫力）Tb菌再感染鼠2－3D局部紅腫、淺表潰爛、愈合(無播散)(具有免疫力)21第二十一頁，共65頁。【病理生理】滲出

組織充血水腫、白細(xì)胞浸潤22第二十二頁，共65頁。單核巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌→上皮樣細(xì)胞、朗漢斯細(xì)胞、周圍淋巴細(xì)胞聚集、成纖維細(xì)胞→結(jié)核結(jié)節(jié)LanghansgiantcellsfibroblastcellsLymphocytesepithelioidcells增生23第二十三頁，共65頁。Caseation干酪壞死菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)――干酪壞死――空洞形成

24第二十四頁，共65頁。好轉(zhuǎn)、痊愈：消散吸收；纖維化；鈣化（失水、收縮和鈣鹽沉著）結(jié)核球惡化：病變擴(kuò)散、增多、干酪樣壞死形成空洞病變的轉(zhuǎn)歸25第二十五頁，共65頁?！九R床表現(xiàn)】癥狀：1、咳嗽咳痰：為最常見癥狀（1）輕者：咳嗽較，干咳或少量粘液痰；（2）支氣管結(jié)核：刺激性咳嗽（3）合并細(xì)菌感染：痰呈膿性；（4）空洞形成時，痰量增多。2、咯血3、胸痛4、呼吸困難

5、全身癥狀（1）午后潮熱、乏力、盜汗、食欲減退、消瘦、體重減輕等。（2）若肺部病灶進(jìn)展播散時，可有不規(guī)則高熱、畏寒等，婦女有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、面頰潮紅（3）少數(shù)病人可累及四肢大關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)行紅斑等結(jié)核性風(fēng)濕熱。26第二十六頁，共65頁。（1）病變范圍較小時，可沒有任何體征；（2）滲出性病變范圍較大時：語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或有支氣管呼吸音等肺實(shí)變體征（3）較大的空洞性病變聽診可聞及支氣管呼吸音。（4）慢性纖維空洞肺結(jié)核――類似實(shí)變征（實(shí)變征+胸廓畸形+氣管移位）【體征】：27第二十七頁，共65頁?！驹\斷要點(diǎn)】包括：（1）原發(fā)綜合征（肺部的原發(fā)病灶、引流淋巴管炎及局部腫大的淋巴結(jié)炎）（2）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。癥狀：發(fā)熱、咳嗽、食欲↓、體重↓,多見于兒童Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核28第二十八頁，共65頁。包括：急性血行播散型（急性粟粒型肺結(jié)核）亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核29第二十九頁，共65頁。急性粟粒型肺結(jié)核起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重，常伴發(fā)結(jié)腦。X線：兩肺大小、密度和分布“三均勻”的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影。30第三十頁，共65頁。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核人體免疫力較高，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進(jìn)入肺部起病較緩，癥狀較輕。X線：兩肺上中部大小不等、密度不同、分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影。31第三十一頁，共65頁。肺結(jié)核中主要類型可出現(xiàn)增殖病變、浸潤病變、干酪病變或空洞等多種病理改變。包括浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核。Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核32第三十二頁，共65頁。癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血等。以浸潤性肺結(jié)核常見。病灶在鎖骨上下X線：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核33第三十三頁，共65頁。干酪性肺炎菌量多，毒力強(qiáng)、變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)――病灶大片干酪壞死、液化具有高度中毒癥狀。X線：(圖)雙肺下葉廣泛性干酪化，數(shù)處形成邊緣參差不齊的空洞。上葉亦被波及。34第三十四頁，共65頁?？斩葱苑谓Y(jié)核干酪樣病灶壞死、液化形成空洞。癥狀：表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血35第三十五頁，共65頁。結(jié)核球空洞引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物不能排出，凝成球狀病灶。36第三十六頁，共65頁。纖維空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，空洞長期不愈，洞壁變厚，病灶廣泛纖維化；隨機(jī)體免疫力高低起伏，病灶吸收、修補(bǔ)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生.37第三十七頁，共65頁。X線：一側(cè)或兩側(cè)單個或多個厚壁空洞;肺組織纖維收縮，肺門向上牽拉，肺紋呈垂柳狀陰影?？v隔向病側(cè)牽引。鄰近或?qū)?cè)肺組織代償性肺氣腫。肺組織廣泛破壞，纖維組織大量增生，可致肺葉或全肺收縮38第三十八頁，共65頁。Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型其他肺外結(jié)核腸結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、骨結(jié)核等。39第三十九頁，共65頁。1、痰菌檢查記錄：涂(+)，涂(一)培(+)，培(一)2、病變部位范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。有空洞者在相應(yīng)的肺野加“0”3、記錄方式：浸潤型肺結(jié)核涂（+）進(jìn)展期

治療狀況記錄上0中中40第四十頁，共65頁。[輔助檢查]最常用的攝影方法是正側(cè)位胸片，可以發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核，確定病變的部位、范圍、性質(zhì)、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系，有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等，判斷病情發(fā)展及治療效果。肺結(jié)核病灶通常在肺上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長。（1）影像學(xué)檢查浸潤病灶

云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影41第四十一頁，共65頁。密度較高、濃密不一、蜂窩狀透光區(qū)

干酪病灶空洞病灶出現(xiàn)透光區(qū)

42第四十二頁，共65頁。纖維鈣化、硬結(jié)病灶斑點(diǎn)、條索狀、結(jié)節(jié)狀陰影，密度高、邊緣清楚43第四十三頁，共65頁。（2）痰菌檢查反復(fù)多次檢查（3次:夜間痰、清晨痰、即時痰）涂片抗酸染色：5000-10000條/ml集菌：＜10000條/ml培養(yǎng)：生長慢，4-6周動物接種：豚鼠PCR-Tb-DNA44第四十四頁，共65頁。思考：結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性一定沒有感染結(jié)核嗎？試驗(yàn)人體對結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物

（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)45第四十五頁，共65頁。

患者年齡:32

患者性別:女

全部癥狀:因發(fā)熱,胸痛,咳嗽,血痰1周入院.近三月來有低熱,午后體溫增高,咳嗽,曾在本單位診斷為“感冒”,給予抗感冒治療,療效欠佳.1周來體溫增高,咳嗽加劇,痰中帶血.半年來有明顯厭食,消瘦,夜間盜汗.該病人家中有2歲小孩.

發(fā)病時間及原因:

治療情況:體溫38度,脈搏88次每分,呼吸28次每分,發(fā)育正常,營養(yǎng)稍差,消瘦,神志清楚查體合作,胸部檢查無明顯異常.X線檢查可見雙肺紋理增粗,右肺間有片狀陰影.取痰液做細(xì)菌培養(yǎng)和抗酸檢查均為陰性.PPD試驗(yàn)硬結(jié)直徑為25mm.再次取痰送檢.經(jīng)濃縮集菌后涂片,抗酸桿菌陽性.

1.該患者診斷為肺結(jié)核的依據(jù)?

2.該患者入院時痰液做細(xì)菌培養(yǎng)和抗酸染色均為陰性,而再次抗酸染色為陽性,為什么?

3.該病例的PPD試驗(yàn)結(jié)果說明什么?

病例分析46第四十六頁，共65頁。結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2）<4mm（－）5－9mm弱陽性（+）10-19mm陽性（++）≥20mm或皮膚水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽性（+++）47第四十七頁，共65頁。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性臨床意義5IU陽性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病(我國成年人50+%陽性)＜3歲兒童,提示有活動性結(jié)核

高稀釋度(1IU)強(qiáng)陽性(+++),代表有活動結(jié)核。48第四十八頁，共65頁。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性臨床意義

提示無結(jié)核菌感染；受結(jié)核菌感染小于四周（變態(tài)反應(yīng)未充分建立）；重癥結(jié)核病，麻疹、百日咳，各種危重病人，嚴(yán)重營養(yǎng)不良等；使用免疫抑制劑（激素時）和免疫缺陷（淋巴瘤、白血病，HIV等）。49第四十九頁，共65頁?！局委熞c(diǎn)】適應(yīng)癥：活動性肺結(jié)核、有結(jié)核中毒癥狀、痰菌陽性、X線病灶有炎癥成分，或病灶正在進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段。原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程目的：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生50第五十頁，共65頁。殺菌劑全殺菌劑：INH、RFP殺滅細(xì)胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌半殺菌劑：SM——?dú)缂?xì)胞外Tb菌

PZA——?dú)缂?xì)胞內(nèi)Tb菌抑菌劑：如EMB、PAS張先生，42歲，經(jīng)診斷為浸潤型肺結(jié)核，醫(yī)囑予異煙肼、利福平及吡嗪酰胺聯(lián)合用藥，請問，你作為護(hù)士如何給病人進(jìn)行服藥的護(hù)理？1、化療藥物51第五十一頁，共65頁。常用抗結(jié)核藥物成人劑量、副反應(yīng)和護(hù)理藥名每日劑量間歇療法1日量制菌作用機(jī)制主要不良反應(yīng)護(hù)理措施及注意事項(xiàng)異煙肼（H）（INH)O.30．6～0．8DNA合成周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害觀察藥物作用，注意肝臟損害和神經(jīng)毒性癥狀指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用維生素B6，戒酒，空腹服藥，避免與抗酸藥同時服用利福平（R)(RFP）0.45～0.6O．6～O．9MRNA合成肝功能損害、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胃腸不適、周圍神經(jīng)病、過敏反應(yīng)告之病人大小便、眼淚等會呈桔紅色，使隱形眼鏡永久褪色；監(jiān)測肝臟毒性及過敏反應(yīng)。妊娠3個月以內(nèi)忌用。早晨空腹或飯前半小時服藥吡嗪酰胺(Z)(PZA)1.5～2.O2～3吡嗪酸抑菌胃腸不適、肝功能損害、關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥指導(dǎo)病人進(jìn)食的同時服藥，警惕肝臟毒性反應(yīng)，監(jiān)測血清尿酸注意關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等反應(yīng)鏈霉素蛋白合成(S)(SM)0.75～1.0O．75～1．0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害每1～2個月測試聽力。老年人、有腎臟疾患的病人慎用。監(jiān)測尿量、體重和腎功能。有變化及時通知醫(yī)生。液體攝人量維每日2～3L，減少藥物在腎小管聚集乙胺丁醇(E)(EMB)O.75～1.01．5～2．0RNA合成視神經(jīng)炎服藥前測視力和顏色分辨率，每l～2個月復(fù)查一次52第五十二頁，共65頁。頓服：血藥高濃度比長時間持續(xù)低濃度好，主張日用量一次頓服。

間歇化療:兩階段療法：開始1～2月……強(qiáng)化階段以后……………鞏固階段給藥方法53第五十三頁，共65頁?；煼桨该咳沼盟庨g歇用藥初治2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3復(fù)治2HRZSE/4－6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3預(yù)防異煙肼，頓服6～8個月利福平和異煙肼3個月，每日頓服或每周3次目前我國規(guī)范的化療方案54第五十四頁，共65頁。DOTs療法（全程督導(dǎo)短程化療)政府承諾：提供足夠經(jīng)費(fèi)和進(jìn)行組織協(xié)調(diào)及時發(fā)現(xiàn)菌陽病人；實(shí)行免費(fèi)的直接觀察下的短程化療；有規(guī)律、不間斷地供應(yīng)抗結(jié)核藥物；建立科學(xué)登記、評價和監(jiān)察系統(tǒng)。

55第五十五頁，共65頁。對癥治療（l)毒性癥狀:在有效抗結(jié)核治療1一2周內(nèi)多可消退，不需特殊處理。（2）咯血:小量咯血患者以安慰患者、消除緊張、臥床休息等對癥治療為主，可用小量氨基己酸、氨甲苯酸等藥物止血。56第五十六頁，共65頁。【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1、遵從治療方案無效(個人)與缺乏對疾病的認(rèn)識、缺乏治療的主動性以及長期化療和藥物的副作用有關(guān)2、有受傷害的危險與感染播散有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲不良、疲勞、高熱和經(jīng)濟(jì)差有關(guān)4、活動無耐力與疲勞、營養(yǎng)不良和慢性低熱有關(guān)5、社交孤立與醫(yī)療隔離有關(guān)57第五十七頁，共65頁?！咀o(hù)理措施】（一）生活護(hù)理1、囑病人適當(dāng)?shù)男菹?、肺結(jié)核活動期、咯血、有高熱等嚴(yán)重結(jié)核病毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休