表01》檢查時間：

年

月

日

工程公司檢查人簽字：項(xiàng)名稱1項(xiàng)名稱2項(xiàng)名稱3施作業(yè)許可證辦是否齊全

施單位施單位施單位序號

現(xiàn)場安全檢查情況（符合符合X，不涉

項(xiàng)目1檢查結(jié)果

項(xiàng)目2檢查結(jié)果

項(xiàng)目3檢查結(jié)果12345678910111213141516171819

工方案專項(xiàng)應(yīng)預(yù)案是否齊全施方案施工前安技術(shù)交底；施前安全教育培、作業(yè)前安全析記錄JSA）是否落；現(xiàn)安全負(fù)責(zé)人是持證上崗；特作業(yè)人員持證崗有效期情況現(xiàn)動火設(shè)專人作監(jiān)護(hù)人及履職況是否符合；作人員勞保著裝個人防護(hù)佩戴況（報(bào)警器、目鏡、耳塞等作前應(yīng)清除動火場及周圍的易物品，或采取他有效安全防措，并配備消防材，滿足作業(yè)場應(yīng)急需求，火器臺動點(diǎn)半徑米下水井、地漏地溝電纜溝等已清易燃物，并采取覆蓋、鋪、水封等手段行隔離；動設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件理干凈，蒸汽掃或水洗合格達(dá)到用火條件斷與動火設(shè)備相接的所有管線加盲板隔離情；鐵沿線以的動火業(yè)險(xiǎn)品的火車通時即停止；罐內(nèi)動火點(diǎn)同一堰和防火間距的油罐不同時行脫水作業(yè)；是按要求使用防工具、高處作已采取防火花濺措施；動期間距動火點(diǎn)m內(nèi)不應(yīng)排可燃體；距動火點(diǎn)5不排可燃液體；在火點(diǎn)m范內(nèi)用火點(diǎn)下方不同時進(jìn)行可燃劑清洗或噴漆作業(yè)。電回路線已接在件上，把線未過下水井或其設(shè)備搭接；乙氣瓶與氧氣瓶距不小于米與火源間的距大于，否采防傾倒、防曬全措施；現(xiàn)是否按照要求備消防蒸汽帶滅火器、鐵鍬石棉布應(yīng)急措易易爆、有毒有環(huán)境分析氣體驗(yàn)情況；補(bǔ)其他安全檢查項(xiàng)檢問題整改考核況項(xiàng)檢問題整改考核況項(xiàng)檢問題整改考核況

xx石油化工工程公司安環(huán)部

表02》檢查時間：

年

月

日

工程公司檢查人簽字：項(xiàng)名稱1項(xiàng)名稱2項(xiàng)名稱3施作業(yè)許可證辦是否齊全受空間有毒有害要介質(zhì)

施單位施單位施單位序號

現(xiàn)場安全檢查情況（符合符合X

不涉及

項(xiàng)目1檢查結(jié)果

項(xiàng)目2檢查結(jié)果

項(xiàng)目3檢查結(jié)果123456789101112131415161718

HSE施工方專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案否齊全；施方案施工前安技術(shù)交底；施前安全教育培、作業(yè)前安全析記錄JSA）否落；現(xiàn)安全負(fù)責(zé)人是持證上崗；受空間作業(yè)外部專人作業(yè)監(jiān)護(hù)及履職情況是在5米圍內(nèi)作人員勞保著裝隨身佩戴相應(yīng)體報(bào)警器；分盛裝過可燃有液體、氣體的限空間內(nèi)的可、有毒有害氣含環(huán)境分析氣體驗(yàn)情況，每2小時內(nèi)定采樣次；設(shè)經(jīng)過置換、吹、蒸煮，塔容受限空間可燃處理干凈；設(shè)打開通風(fēng)孔進(jìn)自然通風(fēng)或強(qiáng)機(jī)械通風(fēng)，溫適宜人員作業(yè)必時采用強(qiáng)制通或佩戴空氣呼器，不能用通氣方法補(bǔ)充氧所與受限空間有系的閥門、管加盲板隔離，出盲板清單；相設(shè)備進(jìn)行處理帶攪拌機(jī)的設(shè)已切斷電源，源開關(guān)處加鎖掛禁止合閘經(jīng)可禁進(jìn)入”標(biāo)志，設(shè)專人監(jiān)護(hù)進(jìn)受限臨時用電業(yè)，電源安裝電保護(hù)器，照電源伏，潮濕境照明電源≤12伏檢受限空間進(jìn)出通道，無阻礙員進(jìn)出的障礙；檢受限空間內(nèi)部業(yè)條件，清罐（無需/已用）防工具；作人員清楚受限間內(nèi)存在的其危險(xiǎn)因素，如部附件集渣坑作前，作業(yè)人員否進(jìn)行應(yīng)急預(yù)的培訓(xùn)和演練乙?guī)Р荒苡薪涌趯θ藛T、材料工具登記，清防止遺漏；補(bǔ)其他安全檢查項(xiàng)檢問題整改考核況項(xiàng)檢問題整改考核況項(xiàng)檢問題整改考核況

xx石化工工程公司安環(huán)部

表03》檢查時間：

年

月

日

工程公司檢查人簽字：項(xiàng)名稱1項(xiàng)名稱2項(xiàng)名稱3施作業(yè)許可證辦是否齊全

施單位施單位施單位序號

現(xiàn)場安全檢查情況（符合符合X，不涉及O)

項(xiàng)目1檢查結(jié)果

項(xiàng)目2檢查結(jié)果

項(xiàng)目3檢查結(jié)果1234567891011121314151617

工方案專項(xiàng)應(yīng)預(yù)案是否齊全施方案施工前安技術(shù)交底；施前安全教育培、作業(yè)前安全析記錄JSA）是否落；現(xiàn)安全負(fù)責(zé)人是持證上崗；現(xiàn)是否設(shè)專人作監(jiān)護(hù)人及履職況是否符合；作人員勞保著裝個人防護(hù)佩戴況（報(bào)警器、目鏡等打設(shè)備管道是否常壓。易易爆場所、有有害環(huán)境作業(yè)員是否佩戴便式報(bào)警儀防護(hù)易易爆場所是否用防爆燈具和爆工具。易易爆場所距作點(diǎn)30米內(nèi)是否其它火作業(yè)。在腐蝕性介質(zhì)的道、設(shè)備上作時，作業(yè)人員否采取防止酸灼傷措施。在質(zhì)溫度較高作環(huán)境，可能造燙傷的情況下業(yè)人員是否采防燙措施。系管道上不能同兩處以上的盲抽堵作業(yè)。使的盲板是否符規(guī)范，是否符盲板圖位置要。使的盲板是否有牌編號。抽盲板作業(yè)是否業(yè)單位和生產(chǎn)位雙方責(zé)任人簽字確認(rèn)補(bǔ)其他安全檢查項(xiàng)檢問題整改考核況項(xiàng)檢問題整改考核況項(xiàng)檢問題整改考核況

xx石化工工程公司安環(huán)部

高作安監(jiān)檢表》檢查時間：

年

月

日

工程公司檢查人簽字：項(xiàng)名稱1項(xiàng)名稱2項(xiàng)名稱3

施單位施單位施單位施作業(yè)許可證辦是否齊全是涉及高處作業(yè)>米，否求配備通訊絡(luò)工序號

現(xiàn)場安全檢查情況（符合符合X，不涉及O)

項(xiàng)目1檢查結(jié)果

項(xiàng)目2檢查結(jié)果

項(xiàng)目3檢查結(jié)果123456789101112131415161718

工方案專項(xiàng)應(yīng)預(yù)案是否齊全施方案施工前安技術(shù)交底；施前安全教育培、作業(yè)前安全析記錄JSA）是否落；現(xiàn)是否涉及特殊業(yè)人員持證上有效期情況；現(xiàn)作業(yè)區(qū)是否設(shè)警戒區(qū)，是否監(jiān)護(hù)人；作人員勞保著裝個人防護(hù)佩戴況（報(bào)警器、目鏡、耳塞等登作業(yè)人員身體康狀況、操作能，是否飲酒；施前是否進(jìn)行安教育培訓(xùn)，作環(huán)境及勞保著是否符合要求上攀爬及通道口置是否規(guī)范合，是否安全可；現(xiàn)是否設(shè)置有效作平臺，作業(yè)臺腳手板是否滿綁牢；作人員是否佩戴格安全帶，是高掛低用；高作業(yè)垂直分層業(yè)是否設(shè)置隔設(shè)施；井孔口等臨邊作是否設(shè)置防護(hù)桿必要時，按求設(shè)置生命線作區(qū)是否有作業(yè)及報(bào)警器用電路是否架空，否保持安全距高作業(yè)人與地面系人通訊是否通，嚴(yán)禁有高拋物現(xiàn)象；雨、風(fēng)天級上）霧天是否禁高處作業(yè)作條件發(fā)生重大化，是否重新理《高處作業(yè)可證補(bǔ)其他安全檢查項(xiàng)檢問題整改考核況項(xiàng)檢問題整改考核況項(xiàng)檢問題整改考核況

xx石油化工工程公司安環(huán)部

《裝業(yè)全督查檢查時間：

年

月

日

工程公司檢查人簽字：

12345

施方案安技術(shù)交底設(shè)機(jī)具單資質(zhì)人資質(zhì)施過程檢項(xiàng)目

起吊裝工程是否要求編制了方是按規(guī)定進(jìn)行安技術(shù)交底交人、接受交底是否履行了簽確認(rèn)手續(xù)起機(jī)設(shè)備是否具相關(guān)部門檢驗(yàn)格后核發(fā)的準(zhǔn)證施單位是否具有工資質(zhì)施負(fù)責(zé)人是否具與本工程相適的執(zhí)業(yè)資質(zhì)特作業(yè)是否持有關(guān)部門頒發(fā)的效證件起作業(yè)指揮及司人員是否持證崗起就位前的各項(xiàng)備工作是否已就緒實(shí)采用方案與審方案是否相符吊設(shè)備安全狀況否滿足吊裝作需要吊站位、吊點(diǎn)選是否合理，捆是否安全可靠吊索具是否滿要現(xiàn)周邊是否有架電力線路架或地下管線等礙物全距離是滿足要求，對力線路是否進(jìn)防護(hù)監(jiān)人員是否到位職責(zé)是否明確各視線是否良好遮擋視線處是設(shè)置信號傳遞員被物件棱角處是有保護(hù)措施繩及卡環(huán)等索具否滿足要求，否有銹蝕、斷、斷股現(xiàn)象重吊離地面后各位有無變形及常現(xiàn)象2臺上起機(jī)抬吊物件時作是否協(xié)調(diào)一吊支腿處是否有降現(xiàn)象被物件上和周邊危險(xiǎn)部位是否人

檢結(jié)6

補(bǔ)其他安全檢查項(xiàng)檢問題整改考核況項(xiàng)檢問題整改考核況項(xiàng)檢問題整改考核況

《時電全督查06》檢查時間：

年

月

日

工程公司檢查人簽字：項(xiàng)名稱1項(xiàng)名稱2項(xiàng)名稱3施作業(yè)許可證辦是否齊全

施單位施單位施單位序號

現(xiàn)安全檢查情況符合符X，涉及O)

項(xiàng)1檢結(jié)果

項(xiàng)2檢結(jié)果

項(xiàng)3檢結(jié)果123456789101112

安臨時線路人員有電工作業(yè)操證在爆場所使用的時電源，元器和線路達(dá)到相的防爆等級要臨用電的單項(xiàng)和用線路采用五制臨用電線路在裝內(nèi)不低于，路不于5m臨用電線路架空線未采用裸線未在樹或腳手上架設(shè)暗埋設(shè)及地下電線路設(shè)有“走標(biāo)志”和“安標(biāo)志埋大于現(xiàn)臨時用配電盤箱有危險(xiǎn)標(biāo)識防雨措施和鎖，并配有管理電話臨用電設(shè)施裝有電保護(hù)器，移工具、手持工“一機(jī)一閘一護(hù)”用設(shè)備、線路容、負(fù)荷符合要臨用電線路及設(shè)應(yīng)有良好的絕，所有的臨時電線路應(yīng)采用壓等級不低于的緣導(dǎo)線臨用電線路經(jīng)過高溫、振動、蝕、積水及產(chǎn)機(jī)械損傷等區(qū)，不應(yīng)有接頭并應(yīng)采取相應(yīng)保護(hù)措施；補(bǔ)其他安全檢查項(xiàng)檢問題整改考核況項(xiàng)檢問題整改考核況項(xiàng)檢問題整改考核況

xx石油化工工程公司安環(huán)部

表07》檢查時間：

年

月

日

工程公司檢查人簽字：項(xiàng)名稱1項(xiàng)名稱2項(xiàng)名稱3

施單位施單位施單位序號

現(xiàn)場安全檢查情況（符合符合X，不涉及）

項(xiàng)目1檢查結(jié)果

項(xiàng)目2檢查結(jié)果

項(xiàng)目3檢查結(jié)果12345678910111213141516171819

工方案、專項(xiàng)急預(yù)案是否齊；施方案施工前安技術(shù)交底；施前安全教育培、作業(yè)前安全析記錄JSA）是否落；現(xiàn)安全負(fù)責(zé)人或護(hù)人是否持證崗；作人員已佩戴防器具：勞保著、護(hù)目鏡、耳、防水絕緣靴現(xiàn)備有可燃?xì)怏w測儀、有毒介檢測儀，是否范佩戴、開機(jī)作地點(diǎn)處于易燃爆場所，需要火時已辦理了火證；地電力電纜已確保護(hù)措施已落；地通訊電（光），局域網(wǎng)絡(luò)電光）纜已確認(rèn)護(hù)措施已落實(shí)地供排水、消防線、工藝管線確認(rèn)保護(hù)措施落實(shí)；動地點(diǎn)有電線、道等地下設(shè)施已向作業(yè)單位待并派人監(jiān)護(hù)作時輕挖，未使鐵棒、鐵鎬或斗等機(jī)械工具作現(xiàn)場圍欄、警線、警告牌夜警示燈已按要設(shè)置；是要求已進(jìn)行放處理和固壁支；人出入口和撤離全措施已落實(shí)A.梯子修道夜照明A.36V24V12V防型燈、24V爆型現(xiàn)安全設(shè)施是否要求配備挖暴露出的電纜線路是否進(jìn)行全警示標(biāo)志、離防護(hù)；對深度大于1.2米挖作業(yè)，是否辦按照受限空間業(yè)管理；動挖掘作業(yè)范圍無障礙物，挖動土屬地單位認(rèn)、標(biāo)記20項(xiàng)檢問題整改考核況項(xiàng)檢問題整改考核況項(xiàng)檢問題整改考核況

xx石化工工程公司安環(huán)部

扣式管架全督表工名稱

項(xiàng)1項(xiàng)2項(xiàng)3

施單位施單位施單位檢部門

檢人

檢時間施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

建施工扣件式鋼腳手架安全技規(guī)范）現(xiàn)場安全檢查情況（符合符合X，不涉及）序

項(xiàng)

檢內(nèi)容與要求

項(xiàng)1

項(xiàng)2

項(xiàng)123456

施方案技交底材立基礎(chǔ)桿間距與刀撐立接長縱水平桿設(shè)與接

腳架搭設(shè)前必須審批手續(xù)完備工方案；搭腳手架前向施人員進(jìn)行施工全技術(shù)交底搭腳手架人員必持架子工證上。鋼無裂紋、彎曲壓扁、銹蝕等陷；扣無裂縫，變形螺栓滑絲等缺。立底部有底座或板并準(zhǔn)確放線位；縱掃地桿固定在底座上皮不大00mm處的立上；橫掃地桿固定在向掃地桿下方立桿上。立縱距1.8米，立橫距宜為～米步距1.80，底層距不于2米剪撐按架高要求置剪刀撐寬度不于4跨角度45°立接長必須采用接扣件連接內(nèi)隔一根立的兩個相隔接在高度方向錯的距離不宜于500mm各頭中心至主節(jié)的距離不宜大步距的1/3。縱水平桿在立桿側(cè)，其長度不小于跨縱水平桿對接不步或不同跨兩相鄰接頭在平方向錯開的離不應(yīng)小于500mm各接頭心至最近主節(jié)的距離不宜大縱距的1/3?？v水平桿搭接長不應(yīng)小于1m應(yīng)等間距置個轉(zhuǎn)扣件定部扣件蓋邊緣搭接縱水平桿端的距不應(yīng)小于。

序

項(xiàng)

檢內(nèi)容與要求

項(xiàng)1

項(xiàng)2

項(xiàng)78910111213

橫水平桿設(shè)作層腳手與防護(hù)桿層防護(hù)通架與鋼結(jié)拉結(jié)架驗(yàn)收腳架與外線路最距離

主點(diǎn)處必須設(shè)置根橫向水平桿用直角扣件連且嚴(yán)禁拆除；作層上非主節(jié)點(diǎn)的橫向水平桿宜根據(jù)支承腳板的需要間距置，最大間距應(yīng)大于縱距1/2；當(dāng)用沖壓鋼腳手時，雙排腳手的橫向水平桿端均采用直角件固定在縱向平桿上。作層必須鋪滿、穩(wěn)、鋪實(shí)腳手；腳板探頭長度應(yīng)～，板長兩端均與支承桿可靠定；腳板搭接鋪設(shè)時搭接長度應(yīng)大；欄桿和擋腳板均搭設(shè)在外立桿側(cè)