概念早產(chǎn)兒胎齡、出生體重范圍明顯擴大、概念發(fā)生變化胎齡：<37W、34W、28w、24W出生體重：<2500g、2000g、1500g、1000、500超低出生體重兒：ELBW超未成熟兒、極早早產(chǎn)兒：胎齡<28周（EPI）目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點早產(chǎn)兒的發(fā)生率中國7.8%，每年都有256萬在早產(chǎn)兒出生美國12%早產(chǎn)兒越來越成為新生兒領(lǐng)域的重要問題比較小的存活率增高，但出現(xiàn)新的問題目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點重要意義1、ELBWI逐漸增多，日益珍貴許多母親高齡、患病、試管嬰兒等。2、代表一個醫(yī)院產(chǎn)科，新生兒科水平3、評價NICU醫(yī)療水平的重要指標,是國外NICU工作重點和研究熱點。4、存活70~80%依賴護理工作，護理工作質(zhì)量決定ELBWI存活率。5、目標：提高生存率、提高生存質(zhì)量目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點管理ELBWI的新理念1、提出“綠色嬰兒”(GreenBaby)，讓嬰兒自己生長發(fā)育。2、主張“輕柔護理”(GentleCare)，盡量減少干預(yù)。3、一切護理操作輕柔，以減少對嬰兒損傷作為第一考慮。目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點產(chǎn)前問題要詳細詢問病史，了解早產(chǎn)原因母親疾??？產(chǎn)前感染胎兒因素，意外因素要嚴密觀察，了解胎兒狀況胎心變化、肺成熟度預(yù)防NRDS、糖皮質(zhì)激素的使用時間及劑量目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點早產(chǎn)兒復(fù)蘇1、早產(chǎn)兒復(fù)蘇的高危因素：

PS、體溫調(diào)節(jié)、感染、腦發(fā)育、肌張力血容量、不成熟組織、顱內(nèi)岀血2、早產(chǎn)兒復(fù)蘇時的額外準備:

訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員壓縮空氣、空氧混合器、脈氧儀

目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點產(chǎn)時問題出生時的處理：早產(chǎn)兒復(fù)蘇早產(chǎn)兒窒息缺氧的危害及時復(fù)蘇：提倡FiO230-40%保暖防治腦損傷目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點出生時（產(chǎn)房內(nèi)）的管理

1、產(chǎn)房內(nèi)室溫26~28℃2、預(yù)熱準備好轉(zhuǎn)運暖箱和開放式搶救臺。3、按常規(guī)準備好搶救用品，特別注意內(nèi)徑為2mm的氣管內(nèi)導(dǎo)管和肺表面活性物質(zhì)（PS）備用。4、復(fù)蘇用氧應(yīng)可調(diào)氧濃度，輕易不用純氧，嬰兒情況好時可用空氣加壓通氣。

新理念:純氧可使ELBWI腦血流減少.目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點體溫管理1、生后保暖：產(chǎn)熱少、散熱多、體溫調(diào)節(jié)差，易致寒冷損傷2、預(yù)熱暖箱（雙層有機玻璃）溫度36-36.53、ELBW的暖箱調(diào)節(jié)

日齡1-1011-2021-30>30濕度100%90%80%70%溫度35℃34℃33℃32℃4、各種操作盡量在暖箱內(nèi)完成目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點呼吸問題及呼吸管理肺發(fā)育未成熟呼吸窘迫綜合癥呼吸暫停肺出血感染性肺炎目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點氧療的管理1、ELBWI對低氧和高氧均很敏感，氧療目的是糾正低氧血癥同時又要防止高氧血癥，以免發(fā)生視網(wǎng)膜病，高氧再灌注損害對早產(chǎn)兒極為不利。2、氧療時必須有脈搏氧飽和度監(jiān)護，維持經(jīng)皮氧飽和度（SpO2），在90%~95%之間，報警值下限設(shè)在85%，上限設(shè)在95%，長期超過有害。3、通常傳感器放置在足部，緊密貼近皮膚，要求局部循環(huán)良好，溫度正常，沒有浮腫。4、SpO2監(jiān)護時，每1~2小時記錄1次。目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點5、嬰兒生后情況穩(wěn)定，無呼吸并發(fā)癥，SpO2在95%左右，不需給氧，如呼吸稍快，SpO290%左右，可面罩（氧流量1~2L/min）或頭罩（氧流量2~4L/min）給氧。6、面罩不可緊壓口鼻部，頭罩要有足夠空間，以免吸入氧濃度過高或CO2潴留，鼻導(dǎo)管吸氧增加氣道阻力，并使局部粘膜干燥，不宜在ELBWI使用。7、吸入氧氣最好經(jīng)過加熱濕化處理。目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點鼻導(dǎo)管吸氧100%濃度轉(zhuǎn)換表流量（L/min)氧濃度（%）0.25340.50440.75601.0066目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點氧療的管理1、嚴格控制吸氧濃度

頭罩、鼻導(dǎo)管、箱內(nèi)給氧：最好使用空氧混合器2、CPAP應(yīng)用:持續(xù)氣道正壓通氣

保持呼氣末肺泡正壓、防止肺泡萎陷對輕癥及早期RDS使用壓力5-6cmH2O及時使用CPAP可減少機械通氣的使用應(yīng)用指針：呼吸困難、呻吟、吸凹征胸片顯示兩肺透亮度降低

目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點3、機械通氣指針：

用CPAP后病情加重，改用合并癥治療：為RDS的主要死因，需加強防治感染、顱內(nèi)出血、肺出血PDA、BPD、PPHN（肺動脈高壓）目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點PS應(yīng)用時間：應(yīng)可能早劑量：100-200mg/kg給藥次數(shù):如氧濃度>40%,重復(fù)給藥12h方法：清理氣道，氣管插管注入目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點呼吸暫停及處理

加強監(jiān)護刺激呼吸、彈足底、復(fù)蘇囊藥物治療：氨茶堿、咖啡因CPAP機械通氣原發(fā)病的治療目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點肺出血的處理重在預(yù)防、積極治療原發(fā)病、控制液量立即氣管插管、機械通氣高PEEP高頻、提高體循環(huán)壓力對于嚴重的廣泛肺出血、病情好轉(zhuǎn)后，呼吸機參數(shù)下調(diào)不能操之過急目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點心血管問題動脈導(dǎo)管開放肺動脈高壓心功能不全目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點心血管問題：動脈導(dǎo)管開放

臨床表現(xiàn)、床旁B超警惕安靜型PDA治療：消炎痛布洛芬藥物不能控制，影響心功能，應(yīng)手術(shù)結(jié)扎目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點肺動脈高壓

積極治療原發(fā)病正確使用機械通氣、及時糾正酸中毒改善循環(huán)功能吸入一氧化氮：注意不良反應(yīng)目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點糖代謝紊亂高血糖：1、病因:靜脈濃度過高、速度過快、應(yīng)激性、藥物性2、臨床表現(xiàn):尿糖、滲透性利尿、脫水、煩躁、呼吸暫停、嚴重者顱內(nèi)出血3、處理：監(jiān)測血糖、控制糖速、胰島素：如血糖持續(xù)超過15mmol/l時可用、0.1U/kg/次目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點早產(chǎn)兒腦損傷顱內(nèi)岀血（IVH）腦白質(zhì)損傷（PVL)目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點顱內(nèi)出血的誘因1、輸液過多、過快，使腦血流增加，顱壓增高。2、缺氧、高碳酸血癥使腦血管擴張，低碳酸血癥（PCO2＜24mmHg)使生發(fā)基質(zhì)缺血性損傷加重引起出血。3、哭叫、咳嗽、受刺激、抽搐、呼吸停頓時。目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點4、某些處置如氣管插管，負壓吸引，靜脈穿刺，搬動體位時。5、周身血容量增加如心衰、貧血、使用高滲藥物。6、機械通氣，尤其呼吸不同步,壓力過高時。7、處置過多，搬動體位過多。目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點顱內(nèi)出血的預(yù)防1、生后即給VitK11mg，靜注，預(yù)防出血傾向。2、提倡輕柔操作，盡量減少干預(yù)條件下，維持嬰兒生命體征正常.3、生后最初3天，盡量保持嬰兒安靜，避免哭鬧和過多干預(yù)，避免搬動體位。4、呼吸管理中，多做鼻塞CPAP，盡量減少氣管內(nèi)插管和上機。目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點5、維持血氣正常，防止發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，上機時避免發(fā)生低碳酸血癥。6、限制液體入量，生后最初3天60~80ml/kg·d，輸液不可過多過快，不用高滲藥物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。7、苯巴比妥預(yù)防用藥（目前不提倡）：生后6小時內(nèi)開始應(yīng)用，首劑10~20mg/kg，靜注，以后5mg/kg·d，連用5天。目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點腦室周圍白質(zhì)軟化：PVL1、病史：早產(chǎn)、缺氧、感染、機械通氣、低二氧化碳分壓、低血壓2、防治：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定應(yīng)定期隨訪頭顱b超、NBNA生后3天-7天頭顱b超檢查，每周監(jiān)測一次必要時行頭顱CT檢查強調(diào)早期開始康復(fù)治療、減少后遺癥

目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點早產(chǎn)兒黃疸早產(chǎn)兒無生理性黃疸概念。一般不應(yīng)大于10mg/dl應(yīng)根據(jù)不同胎齡、體重、日齡的膽紅素值。決定治療方法隨時注意膽紅素腦病目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點水電解質(zhì)平衡問題1、液體攝入量VLBWI出生第一天液體需要量出生體重(kg)液體需要量（ml/kg/d)0.75-1.080-100以后每天增加10-15ml/kg，直至最大量150ml/kg如：體重減輕>10-15%,或每天減輕2-5%尿量<0.5ml/kg.h,超過8小時，需增加液量目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點胃腸功能與營養(yǎng)問題喂養(yǎng)不耐受、喂養(yǎng)困難壞死性小腸結(jié)腸炎胃食管反流（GER）目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點免疫發(fā)育與感染問題免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟免疫功能不完善處于易感染環(huán)境容易發(fā)生各種感染目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點免疫發(fā)育與感染問題臨床問題表現(xiàn)不典型，病情進展快常因感染性休克、肺出血、DIC死亡輔助檢查：血培養(yǎng)、CRP、ESR、血常規(guī)、血氣分析、尿培養(yǎng)、胸片目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點免疫發(fā)育與感染問題1、以預(yù)防為主，嚴格消毒隔離制度盡可能避免接觸患兒、強調(diào)洗手、減少侵襲性操作、2、要盡可能獲得細菌學(xué)資料根據(jù)病原學(xué)特點及藥敏結(jié)果選用抗生素3、支持治療：IVIG、血漿目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點支氣管肺發(fā)育不良癥（BPD）生后28天或糾正胎齡36周仍依賴吸氧或機械通氣1、呼吸支持：盡可能低的氣道壓力及氧濃度維持血氣基本正常PaO2>50mmHg,PaCO2<60mmHg2、限制液體量，使用利尿劑，劑量宜小3、糖皮質(zhì)激素：炎性反應(yīng)在BPD中其重要的作用不良反應(yīng)多，不常規(guī)使用激素預(yù)防對嚴重病例可謹慎的使用激素4、營養(yǎng)支持：熱卡120kal/kg,多種維生素、微量維素目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點早產(chǎn)兒貧血減少醫(yī)源性失血給維生素E10mg/d,口服維生素B12一周后給予鐵劑3mg/kg/d逐漸每周增加2mg/kg/d至7

mg/kg/d可給與EPO治療，療程4周目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點輸血指針血紅蛋白低于70-80g/l并出現(xiàn)以下情況：胎齡<30周，進食易疲勞呼吸>50次/分，心率>160次/分每日體重增加<25g目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點膽汁淤積綜合癥病因：靜脈營養(yǎng)、感染、藥物表現(xiàn)：阻塞性黃疸治療：盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)減少腸外營養(yǎng)時間和量治療原發(fā)病熊去氧膽酸保肝、中藥利膽目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點內(nèi)分泌問題甲狀腺功能暫時性甲狀腺功能低下目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP)1、病因：視網(wǎng)膜未成熟是根本原因長時間吸入高濃度氧、宮內(nèi)感染、休克等2、主要發(fā)生在VLBW、胎齡越小發(fā)生率越高目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點遠期不良后果視力減退增加社會負擔(dān)視野缺損增加家庭負擔(dān)青光眼影響患兒正常發(fā)育白內(nèi)障運動、語言、社會黃斑變性視網(wǎng)膜脫離失明目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點ROP的防治三個環(huán)節(jié)積極預(yù)防：合理用氧（衛(wèi)生部早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南）早期診斷：建立篩查制度及時治療：早期治療、開展治療方法目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點篩查對象1、歐美國家方法：孕周<32周體重<1500g,不管適口吸氧都查孕周<33-35周體重<1500-2000g生后發(fā)生危重情況，曾接受氧療的新生兒2、我國衛(wèi)生部指南體重<2000g的早產(chǎn)兒，不論是否吸氧，都得篩查！?。oROP：胎齡32-34周開始篩查，直至胎齡42周

目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點責(zé)任問題根本原因：發(fā)育未成熟是否告知家長？是否用氧合理？是否進行篩查？是否及時治療？目前四十八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點聽力篩查早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥，如缺氧、黃疸、酸中毒、感染、需機械通氣、長時間在NICU監(jiān)護，可導(dǎo)致聽力損傷對早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)用耳聲發(fā)射如兩次篩查未通過，需做BAEP目前四十九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點早期腸道喂養(yǎng)的管理1、ELBWI腸道喂養(yǎng)的原則是：提倡早期微量喂養(yǎng)（≤20ml/kg·d)，盡量用母乳喂養(yǎng)，不用或少用稀釋牛奶配方。2、在開始喂養(yǎng)前，要確認嬰兒已排過胎便，如胎便排出少或有排便困難，需用液體石蠟或甘油2ml注入肛內(nèi)，一日2次，連用3~4天或至胎便排盡為止。目前五十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點3、如嬰兒情況穩(wěn)定，生后3~4小時便可開始喂養(yǎng)。最初2次喂5%糖水，以后喂人乳，間隔1~2小時，每次1ml，每日總量不超過20ml/kg。4、如耐受良好，每天增加喂養(yǎng)量<15-20ml/kg，或每天每次增加奶量1ml。5、如出現(xiàn)腹脹，腹圍增加＞2.0cm，或一次胃潴留超過3ml/kg，或超過1/3量，或發(fā)生嘔吐，可暫時禁食8~12小時。如出現(xiàn)血便，NEC，則停止喂養(yǎng)，改為全靜脈營養(yǎng)一段時間。目前五十一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點6、增加奶量和促進耐受的策略是：

①采用母乳而非配方乳。②降低奶量增加速度，每天＜20ml/kg。③改間斷喂養(yǎng)為部分或全部持續(xù)喂養(yǎng)。④減少乳汁中脂肪含量。目前五十二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點7、ELBWI早期喂養(yǎng)方案如下：每次奶量間隔時間初生1~2ml/kg1~2h12~72h每天每次增加1ml直至每次5ml2h72h后5~15ml2h目前五十三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點8、早期腸道微量喂養(yǎng)的優(yōu)點：①促進喂養(yǎng)耐受程度，保證體重增加。②促進胃腸激素分泌和胃腸動力。③減少發(fā)生膽汁淤積，減少對光療的需要。④減少并發(fā)