溶栓治療再評(píng)價(jià)溶栓治療再評(píng)價(jià)第1頁溶栓治療概況及意義冠脈血栓造成心肌梗死100年前溶栓治療助于回復(fù)血流關(guān)注40年前溶栓治療標(biāo)志著再灌注時(shí)代到來溶栓現(xiàn)實(shí)狀況：與PCI之間關(guān)系定位

現(xiàn)場(chǎng)決議需權(quán)衡原因溶栓治療再評(píng)價(jià)第2頁我國外現(xiàn)實(shí)狀況溶栓與直接PCI百分比國外：40%會(huì)接收溶栓治療我國：PCI增加快速，地域間差異極大11.5%PCI治療52.5%溶栓治療37.6%未行再灌注治療

藥品選擇溶栓治療再評(píng)價(jià)第3頁溶栓治療價(jià)值評(píng)定經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地域基層醫(yī)院條件受限時(shí)間受限患者受限溶栓治療再評(píng)價(jià)第4頁溶栓藥品作用機(jī)制：激活纖溶酶原致纖溶酶纖溶酶作用：但對(duì)交鏈纖維蛋白弱發(fā)展史：從非特異到特異

從靜脈連續(xù)滴注到靜脈注射溶栓治療再評(píng)價(jià)第5頁溶栓藥品分類非特異纖溶酶原激活劑特異性纖溶酶原激活劑溶栓治療再評(píng)價(jià)第6頁尿激酶直接激活非纖維蛋白特異性出血率開通率溶栓治療再評(píng)價(jià)第7頁鏈激酶SK-纖溶酶原復(fù)合物催化形成纖溶酶無特異性纖維蛋白原消耗抗原性：需負(fù)荷量中和抗體劑量與過敏問題溶栓治療再評(píng)價(jià)第8頁組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA)

環(huán)狀結(jié)構(gòu)對(duì)纖維蛋白有特殊親和力

選擇性激活血凝塊中纖溶酶原

較強(qiáng)局部溶栓作用

半衰期短，需連續(xù)靜脈給藥溶栓治療再評(píng)價(jià)第9頁組織型纖溶酶原激活劑乙酰化纖溶酶原-鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC)

逐步水解去乙?；┞独w溶酶活性中心

無特異性但選擇性結(jié)合纖維蛋白

局部溶栓而少纖溶亢進(jìn)

溶栓治療再評(píng)價(jià)第10頁較新溶栓劑替奈普酶（TNK-tPA）

特異性強(qiáng)

親和力好

抗纖溶酶原激活劑抑制劑（PAI-1）好

可單次給藥瑞替普酶溶栓治療再評(píng)價(jià)第11頁較新溶栓劑瑞替普酶（TNK-tPA）

結(jié)構(gòu)細(xì)化特異性強(qiáng)

親和力好

半衰期延長13分

可單次給藥瑞替普酶溶栓治療再評(píng)價(jià)第12頁溶栓適應(yīng)證：（1）STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）左束支傳導(dǎo)阻滯患者；（2）STEMI癥狀出現(xiàn)12～24h內(nèi)，而且依然有缺血癥狀以及心電圖依然有ST段抬高。溶栓治療再評(píng)價(jià)第13頁應(yīng)考慮問題除外STEIMI右室梗死心源性休克風(fēng)險(xiǎn)老年其它高出血風(fēng)險(xiǎn)溶栓治療再評(píng)價(jià)第14頁溶栓與PCI選擇復(fù)雜

再灌注問題勉勵(lì)有條件有經(jīng)驗(yàn)開展直接PCI延誤2小時(shí)以上PCI優(yōu)勢(shì)消失綜合考慮癥狀風(fēng)險(xiǎn)出血及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診-溶栓時(shí)間相差一小時(shí)以上溶栓治療再評(píng)價(jià)第15頁輔助用藥

阿司匹林：抑制血小板環(huán)化酶血栓素A2噻吩并吡啶類：氯吡格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚集

GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑：靜脈溶栓聯(lián)合GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑可提升療效，但出血并發(fā)癥增加。

普拉格雷

替格瑞洛溶栓治療再評(píng)價(jià)第16頁輔助用藥普通肝素：注意其誘導(dǎo)血小板降低低分子肝素：磺達(dá)肝葵鈉：間接Xa抑制劑溶栓治療再評(píng)價(jià)第17頁療效評(píng)定(1)60～90min內(nèi)抬高ST段最少回落50%。(2)TnT(Ⅰ)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀顯著緩解。(4)治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，溶栓治療再評(píng)價(jià)第18頁療效評(píng)定如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改進(jìn)或消失，或者下