急性胰腺炎討論DiscussionofACUTEpancreatitisPBL病史介紹1HistoryisintroducedHistoryisintroduced

李大爺性格爽朗，退休后沒事喜歡找老朋友喝酒聚會，這天下午和老朋友聚餐，暢聊到盡興之時，喝了幾杯白酒。晚上臨睡覺時，感覺腹部隱隱作痛，但還能忍受，接著肚子開始發(fā)脹，李大爺覺得惡心想吐，吐出了一些晚上吃的飯，腰背部也開始疼了，還有點憋氣，本想再忍忍看，但在老伴的強烈要求下不得不來急診住院。

李大爺平日身體健康，沒有高血壓、糖尿病、心臟病等病史，是第一次出現(xiàn)這種情況。第一幕(急診室)●李大爺腹痛的原因可能是什么？●接下來，醫(yī)生需要給李大爺做什么來確診其判斷？病史介紹經(jīng)過急診科醫(yī)生查體：李大爺腹部平坦，對稱，無腹壁靜脈曲張，腹肌軟，左上腹劍突下壓痛，無反跳痛，腹部無包塊，肝脾未觸及，Murphy氏征陰性，腹部呈鼓音，肝上屆在右鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)無叩擊痛，腹部無移動性濁音，腸鳴音正常，約4次/分?！癫煌课坏膲和袋c說明什么？●體格檢查后，可初步排除什么疾?。縃istoryisintroduced綜上所述，李大爺最有可能的診斷是什么？依據(jù)有哪些？（臨床表現(xiàn)）在急診抽完血、做了CT后，李大爺在家人陪同下拿著急診住院證來到肝膽外科病房住院。夜班護士給大爺測量生命體征：體溫：36.8℃，脈搏：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：148/89mmHg。之后給李大爺做了入院評估。這時李大爺?shù)募辈檠Y(jié)果出來了：白細胞計數(shù)14.6X109/L，中性粒細胞百分比80%，血糖7.5mmol/L，鈉153mmol/L，氯109mmol/L，血淀粉酶661U/L，尿淀粉酶11700U/L。做的腹部CT顯示：胰腺水腫，周圍有滲出。第二幕（病房）答疑解惑2Theanswer答疑解惑李大爺被診斷為急性胰腺炎，李大爺?shù)睦习榉浅?，“急性胰腺炎是個什么東西？怎么會讓人這么疼呢，連腰和后背也疼？”（定義、機理）“這個病重不重啊，會不會有生命危險？”（分型）“身體好好的，怎么會得這個病呢？”（發(fā)病原因）

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。多見于青壯年，女性高于男性（約2:1），急性出血壞死型約占2.4～12％，其病死率很高，達20～40%。胰腺炎定義胰體依據(jù)亞特蘭大標準（1992）急性胰腺炎可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）輕癥急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水腫為主，常呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。胰腺炎分型實驗室檢查1.血清淀粉酶：發(fā)病后3h內(nèi)升高，24h達高峰，維持5d左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價值。2.尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1-2W，>3000U/L,有診斷價值輔助檢查淀粉酶的高低不能反映胰腺炎的嚴重程度!其它檢查：

血電解質(zhì)：Ca<2mmol/L提示重癥血糖↑，>10mmol/L反映胰腺壞死血常規(guī)：WBC↑血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等

(二）影像學(xué)檢查（三）腹腔穿刺輔助檢查膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進入胰腺實質(zhì)胰腺“自身消化”膽道梗阻（占50%）胰腺炎病因2.酗酒、暴飲暴食：胰液分泌增加，刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加，引起急性胰腺炎。3.十二指腸液返流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶4.外傷及手術(shù)檢查：胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等5.其它：如細菌或病毒感染等急性胰腺炎可是由多種病因引起，但都具有相同的病理生理過程，即一系列胰腺消化酶被激活導(dǎo)致胰腺的自身消化。胰腺炎病因明白了急性胰腺炎的發(fā)病原因后，李大爺?shù)睦习橛钟行碌囊蓡柫耍凹毙砸认傺椎迷趺粗?？”胰腺炎的治?一、抑制或減少胰液分泌1、禁食、禁水，胃腸減壓2、抑酸：H2受體拮抗劑、PPI3、生長抑素：250μg/h維持二、抑制胰酶活性1、胰酶抑制劑加貝酯100~300mg溶于GS，以每小時2.5mg/kg速度靜滴2、烏司他丁對多種蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制作用；穩(wěn)定溶解體酶，抑制溶酶體酶的釋放；抑制心肌抑制因子（MDF）的產(chǎn)生，改善休克的循環(huán)狀態(tài)三、解痙鎮(zhèn)痛腹痛劇烈者可用哌替啶，禁用嗎啡四、抗感染重癥病人常規(guī)使用抗生素胰腺炎的治療——治療原則：減輕腹痛，減少分泌，防治并發(fā)癥五、抗休克：維持有效血容量是預(yù)防及治療休克的重要措施。必須檢測CVP，以免影響心肺功能。六、營養(yǎng)支持：早期由于SAP需絕對禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃腸外營養(yǎng)（TNP）是必要的一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向腸內(nèi)營（EN）過渡七、其他并發(fā)癥的處理：急性腎衰、MODS血液濾過或透析治療中醫(yī)治療手術(shù)治療胰腺炎的治療相關(guān)的護理問題41.意識、生命體征、腹部癥狀體征等2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查3.心理社會支持狀況4.健康史：飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、感染等。5.傷口及引流情況6.營養(yǎng)狀況7.并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、出血等相關(guān)護理

疼痛氣體交換受損清理呼吸道低效營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量體溫過高舒適的改變：疼痛、惡心、腹脹

體液不足潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺、腸瘺睡眠型態(tài)紊亂焦慮/恐懼皮膚完整性受損知識缺乏相關(guān)護理相關(guān)的護理措施5疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)

（1）禁食、胃腸減壓（2）協(xié)助病人取屈膝側(cè)臥位（3）遵醫(yī)囑給予止痛藥（杜冷?。⒁种埔让杆帲▕W曲肽）（4）按摩背部，增加舒適感

患者疼痛緩解、仍有輕微腹痛焦慮與急性腹痛腹脹致嚴重不適、擔心疾病預(yù)后有關(guān)

(1)關(guān)心病人、了解病人需要（2）做好家屬溝通、加強陪護（3）幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

病人較樂觀、積極配合治療和護理相關(guān)措施有體液不足的危險與嘔吐、禁食、滲出有關(guān)

(1）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補充水、電解質(zhì)（2）密觀病人生命體征、意識、皮膚溫度、顏色（3）準確記錄24小時出入量、必要時導(dǎo)尿（4）備好搶救物品、注意保暖。

病人水、電解質(zhì)平衡、生命體征平穩(wěn)、無休克發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與嘔吐、大量消耗有關(guān)

（1）觀察營養(yǎng)狀況（2）給予腸外營養(yǎng)支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等）（3）血淀粉酶恢復(fù)正常，癥狀、體征消失后可恢復(fù)飲食

病人營養(yǎng)適當，恢復(fù)進食

相關(guān)措施

潛在并發(fā)癥MODS(急性呼吸窘迫綜合征）、感染、出血、胰瘺、腸瘺、應(yīng)激性潰瘍等

(1)吸氧、注意觀察患者的呼吸型態(tài)（2）檢測體溫和血白細胞計數(shù)，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰（3）觀察患者的血壓、脈搏、大便情況及有無腹膜刺激征（4）鼓勵患者翻身、防止壓瘡的發(fā)生（5）給予心里護理、消除患者的消極緊張情緒。

患者治療期間未發(fā)生上述并發(fā)癥。

有管道滑脫的危險

與未妥善固定、患者煩躁有關(guān)

（1）給予妥善固定（2）醒目標識（3）告知患者胃腸減壓管的重要性、囑其勿拔管（4）翻身、起床時注意防止管道牽拉

患者住院期間未發(fā)生管道滑脫。有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床有關(guān)（1）囑患者在床上勤翻身，保持床單位整潔（2）疼痛減輕時囑患者多下床活動（3）患者疼痛嚴重?zé)o法活動時可給予定時翻身拍背

患者住院期間未發(fā)生壓瘡相關(guān)措施相關(guān)的健康教育6正確認識胰腺炎、強調(diào)復(fù)發(fā)的重要性，出院后4-6周避免抬舉和重體力勞動積極治療膽道疾病戒酒、忌暴飲暴食指導(dǎo)正確服藥（如降糖藥）加強自我觀察，出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、嘔血等及時就醫(yī)。胰腺炎的健康教育護理新進展7大量臨床研究和實驗證明，在SAP患者早期應(yīng)用生大黃和早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可以改善機體營養(yǎng)代謝、增強免疫功能,抑制炎癥反應(yīng)、內(nèi)源性感染和減輕微循環(huán)障礙從而協(xié)同治療SAP，同時控制引發(fā)SAP的多種因素，顯著改善其預(yù)后。臨床中通過胃管注入、灌腸等多途徑給藥，可以達到抑制胰酶、抗感染、緩解腸麻痹、改善微循環(huán)、抑制腸道菌群移位、阻斷細胞因子和炎癥因子的級聯(lián)反應(yīng)等