慢性疼痛的微創(chuàng)治療

楊小立西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院慢性疼痛的定義

慢性疼痛是在急性組織損傷消退后持續(xù)超過1個月的疼痛，或反復超過3個月以上的疼痛，或者預期會繼續(xù)或進展的組織損傷所伴的疼痛。往往出現(xiàn)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)征象（例如，疲乏、睡眠障礙、食欲減退、體重減輕、便秘等），并且可能繼發(fā)抑郁癥。2004年世界疼痛學會宣布，慢性疼痛既是一種癥狀，又是一種疾病。

慢性疼痛的危害(I)嚴重影響患者的生活質(zhì)量生理和心理機能障礙長時間疼痛傳入引起神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生痛敏使疼痛加重神經(jīng)可塑性改變使疼痛異常頑固慢性疼痛對人類的危害(II)

49%的病人無法參加社交活動

61%的病人無法參加娛樂活動

58%的病人無法進行家庭的正常生活

27%的病人沒有正常睡眠

34%的病人無法提拎購買的日常用品慢性疼痛的診斷

u

詳細詢問病史u

全面系統(tǒng)的體格檢查u

實驗室檢查u

影像學檢查：X線、CT、MRI、DSA、脊髓造影等慢性疼痛治療目的

1.生理、心理、行為調(diào)整異常神經(jīng)系統(tǒng)

2.

防范神經(jīng)可塑性改變

3.消除疼痛的病因

4.改善生活質(zhì)量

慢性疼痛的微創(chuàng)治療

慢性疼痛的治療方法很多，如：u藥物治療u

神經(jīng)阻滯u

物理治療u

心理治療u

針灸治療u

微創(chuàng)治療慢性疼痛的階梯鎮(zhèn)痛123介入微創(chuàng)治療±弱阿片類曲馬多±輔助治療

弱阿片類藥物曲馬多±輔助治療非阿片類藥物±輔助治療疼痛持續(xù)或加劇疼痛持續(xù)或加劇疼痛神經(jīng)阻滯和注射治療疼痛治療應遵從WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則慢性疼痛的微創(chuàng)治療

隨著醫(yī)學的發(fā)展，微創(chuàng)治療以其療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為各種治療的重要發(fā)展方向。在慢性疼痛治療領域中，結(jié)合介入技術(shù)的一系列微創(chuàng)技術(shù)也發(fā)展迅速。

疼痛臨床的微創(chuàng)技術(shù)1．小針刀療法2．膠原酶椎間盤溶核術(shù)3．射頻熱凝術(shù)4.臭氧消融術(shù)5．脊髓電刺激術(shù)6．鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)7.椎體成形術(shù)8.椎間孔鏡手術(shù)

小針刀療法(1)

中醫(yī)針灸“針”與西醫(yī)手術(shù)“刀”相結(jié)合的治療方法

剝離、切割和松解對慢性軟組織損傷有獨特療效小針刀療法(2)

適應癥：l

慢性肌肉韌帶勞損引起的疼痛l

滑囊炎、腱鞘炎等引起的疼痛l

非腦源性肌痙攣、肌緊張引起的不適和功能障礙l

肌肉韌帶骨化引起的疼痛l

引起癥狀的四肢關(guān)節(jié)骨刺小針刀療法(3)

禁忌癥：l

發(fā)熱、感染l

凝血障礙和出血傾向l嚴重高血壓、糖尿病、冠心病或重要臟器功能不全l施術(shù)部位有難以避開的重要血管、神經(jīng)和臟器者l

定性、定位診斷不明確者

膠原酶椎間盤溶核術(shù)(I)

優(yōu)點：創(chuàng)傷小、不影響脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后無粘連、費用低。是頸腰椎間盤突出癥的常用方法。原理：小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡--溶解纖維環(huán)和髓核。膠原酶椎間盤溶核術(shù)(II)適應癥：

常規(guī)保守治療無效者

術(shù)后復發(fā)，又無手術(shù)條件者禁忌癥：

鈣化或撕脫骨折精神障礙

凝血障礙或出血傾向

膠原希酶椎騾間盤治溶核車術(shù)(I俊II項)并發(fā)宿癥：l過敏l神經(jīng)竟根損苦傷l椎管徑內(nèi)或野椎間班隙感帶染射頻拆熱凝巡壽治療(1鞋)原理合：通過異利用農(nóng)高頻羊率射梅電電職流,使得暑電極根尖寧端的側(cè)靶點催組織柜內(nèi)離屑子運丟動摩欠擦生耗熱,組織寒內(nèi)蛋呀白質(zhì)善滅活然凝固抖、水鈴分喪禾失而鋒萎縮優(yōu)點牛：穿刺光針細江、組卸織損濕傷小安全拾、簡隙單、包易于余掌握無手正術(shù)瘢族痕、勺可重寇復治慶療射頻敏熱凝沉治療(2腹)適應選癥：l神經(jīng)睡病理劣性疼宮痛：僻三叉羽神經(jīng)的痛、療帶狀勒皰疹穩(wěn)后神某經(jīng)痛l軟組烏織疼由痛l椎間翼盤源粒性疼皂痛l背部攜手術(shù)散失敗前綜合譜癥l自主盜神經(jīng)揪系統(tǒng)罩異常沈疾病l晚期晃癌痛l肌肉燦痙攣蠶性疾非?。嚎罴⌒猿尚鳖i射頻墓熱凝肝治療(3通)禁忌中癥：l活動耍性肺拳結(jié)核l各種弟原因排性出菌血l心力跟衰竭l急性凡化膿肚性炎柄癥l安裝太心臟脂起搏續(xù)器的戶患者射頻竊熱凝些術(shù)治吸療頸絲式腰椎刊間盤異突出扒癥原羨理：射頻享熱凝鏈聯(lián)合猶臭氧誰消融漠術(shù)治娘療頸匹腰椎垮間盤躺突出貫癥操作程流程升圖創(chuàng)新蚊之處◆組織德?lián)p傷石小、缺無出呀血，涌手術(shù)奮時間痕短◆安岡全性碎能高男，并渠發(fā)癥埋少◆術(shù)蠅后臥巷床時塔間短候、恢宵復快◆不仿破壞季脊柱情的穩(wěn)稅定性◆綜妥合治吵療費核用降忠低◆適怖應癥攔廣,治療藏效果古確切史，患雞者接協(xié)受程脾度高◆全終手術(shù)鵝過程皺記錄特，方度便病處例討缺論和柏學術(shù)隨交流綜合屢比較開放姥式手何術(shù)：薦切除梯部分租椎板腳和黃貍韌帶填并摘拼除髓尚核，殖效果相好、拖直觀棋，能連同時啞處理仙突出臥和狹翼窄，董但創(chuàng)大傷大紋，出略血多堪，術(shù)煩后恢拾復慢較，破繩壞了刷脊柱題穩(wěn)定拼性。膠原吐酶溶基核術(shù)盟：側(cè)偉入路蓄在CT或C形臂比透視賄引導翅下進翻針，譽創(chuàng)傷品小，估恢復銀快，起治療聽效果夜較差饅，復岸發(fā)率習高，領易造默成椎悶間粘鬼連等氏并發(fā)傷癥，杏適應演癥窄茫，有絲式過敏惑現(xiàn)象靜。脊髓戒電刺方激術(shù)(1撈)概念戀：19白67年首脊先由C.此No唇rm診an迫S顆he悔al這y等提重出19誓90年后室，SC海S技術(shù)成在歐精美得倉到了伶快速斑的發(fā)牛展將脊類髓刺軋激器愉的電環(huán)極植徐入脊之柱椎撤管內(nèi)些硬膜表外后聞腔，炒經(jīng)造徒影證娛實其欺確切國位置中后，葵給予禮適宜勤的電聽流刺馳激在連不同樣脊髓貪節(jié)段作及其趣所支探配的宏皮節(jié)猴區(qū)域這和內(nèi)譽臟產(chǎn)盼生感鑼覺和在運動乘效應禁。目前秤在全判球已壤有5萬以晨上病閑例進熄行脊姥髓電核刺激碧治療彎，總下有效潤率約80％脊髓波電刺村激術(shù)(2兇)原理買：l依據(jù)醋疼痛辯的門設控理瘡論l阻斷沖疼痛拼信息場向大默腦傳懂導疼痛奇區(qū)域浸產(chǎn)生鵲麻刺辮感或得異常視感覺脊髓駐電刺糠激術(shù)(3爛)優(yōu)點睬：l微創(chuàng)彎技術(shù)l非破隙壞性勤、可長逆性l無副螞反應l根據(jù)懂病人獸情況來調(diào)整庭電壓差、脈繪寬、燒頻率l避免男不必鐘要的欄手術(shù)l并發(fā)鬼癥少脊髓麗電刺網(wǎng)激術(shù)(4隸)脊髓臉電刺聯(lián)激系兩統(tǒng)的攜組成神經(jīng)納刺激倍器--勝-發(fā)放工脈沖電極--逝--襯-傳遞葡電脈萬沖至論脊髓導線--鉆--鬧-連接運電極蔑和神旺經(jīng)刺拔激器脊髓銜刺激吃術(shù)適應彼癥u神經(jīng)多源性兼疼痛—頑固久性慢節(jié)性腰編腿痛—腰背酷部手外術(shù)失堡敗綜鄰合征—幻肢塞痛/殘肢菌痛—帶狀部皰疹涌后遺略神經(jīng)案痛—周圍覺神經(jīng)爸損傷校性疼紐奉痛（溝臂叢鮮神經(jīng)竹損傷笨）—糖尿尿病神珍經(jīng)源訊性疼滑痛u缺血拳性疼聲痛—周圍鎖動脈殲梗阻固性疾剪病—血栓墊閉塞創(chuàng)性脈媽管炎—糖尿丈病性攔動脈躬硬化—頑固洲性心姐絞痛—缺血堡性腦冷血管厲病臨床響資料(1這)陳金洞忠，諷男，53歲,以“市外傷剃后右搶上肢折抽痛晝、麻篇木9年”萍之主吉訴入離院。槍診斷:右臂早叢神斧經(jīng)損術(shù)傷?；疾≌?年前杰，因編機械醋絞傷思致右漢上肢貧多處乎骨折晃，于除多家秀大醫(yī)誘院手狐術(shù)治候療,術(shù)后垂右上鋪肢活線動較君前改梢善，暫但劇扭烈疼采痛仍換無改巖善。查體趟：右羅臂叢湊神經(jīng)驗牽拉招試驗災（+），漏右上黨肢頸6-響8、胸1脊神秒經(jīng)支奇配區(qū)昌觸覺余減退澆，屈蜘肘、竹前臂譜旋轉(zhuǎn)居、屈匠腕、貿(mào)手指慮活動喂受限層，右轟手握紐奉力Ⅱ級。山肱二暢、三農(nóng)頭級涉反射坐、橈愁骨膜屑反射棄減退贊，病啊理反注射未騎引出零，VA鍋S評分9分。壞頸椎MR宴I示：隙椎管物無異鈔常改晃變。臨床勺資料(2該)祝松之柏，紫男，66歲。貿(mào)診斷皂：帶狀旱皰疹耀后神鞏經(jīng)痛。系患者4年前缸，左浩大腿攔前、搞內(nèi)側(cè)麥出現(xiàn)青帶狀筐皰疹灶，于扁當?shù)匚分斡呛?，捎皰疹坦區(qū)出液現(xiàn)暗源紫色坑瘢痕鉗，大胳腿前撥內(nèi)側(cè)咐至膝溫關(guān)節(jié)免前內(nèi)喉側(cè)持蘋續(xù)性竟針刺極樣疼甜痛，辦影響店睡眠泛。先躺后于沃西京符醫(yī)院干、交餓大二蒙院等停多家掀醫(yī)院昌診治匹，均船無改兔善。2年前艱，于額我科皇行射悠頻毀懷損治隔療，立效果隊亦不守理想支。查塞體：名左腹剝股溝左下方爛可見籠數(shù)個蠟暗紫強色瘢內(nèi)痕，杰約7×子8m輪m大小身。其時他皮壞膚色蚊澤正濤常。量左下時肢腰1-蠟3脊神蟲經(jīng)支頸配區(qū)床（腹味股溝弄下至獻左膝甲關(guān)節(jié)厭前內(nèi)胳側(cè)）愛觸痛藥陽性礦，VA賽S法評施分7分。斗左小摟腿觸它覺、蘇運動集、反獻射均編無異哲常。選擇溫手術(shù)塑原則保守甜治療晶無效與疼剪痛一掃致的樹病理劫改變沒有委嚴重田的非態(tài)治療么性藥監(jiān)物成綿癮心理例狀態(tài)今穩(wěn)定沒有止植入師的禁跳忌證評，如嚇敗血鳴癥、鐵凝血蠟障礙趣等脊髓協(xié)刺激止術(shù)操鵝作流袖程第一昆階段:放置它電極術(shù)中膀測試第二胳階段:術(shù)后訂測試––虹7-店10天第三古階段:植入案整個以系統(tǒng)電極稻植入(1彎)患者裕俯臥艙位，償消毒雅鋪巾耍后，倒于胸2-頂3棘突跡向右紗旁開1c噸m，用掩特制丸穿刺勵針向侮頭端蘋傾斜30度穿顏刺進鐘入硬痰膜外斜腔，延成功閱后將虎電極劈燕緩慢癢送入妥，使賽電極帳覆蓋秀頸4-身7脊髓臥右側(cè)掏背柱勵，C型臂X線透露視下驗明確明其位頃置，進行殺術(shù)中晉測試析。電極屆植入(2銜)患者煙俯臥蒼位，乏消毒謀鋪巾良后，姑在C型臂X線透煤視下些用特梳制穿損刺針拴于腰2-魯3向頭禮端傾呼斜30度穿涂刺進晝?nèi)胗裁C膜外手腔，蜘成功燃后將似電極切緩慢采送入科，使扁電極私覆蓋句胸9-釀12脊髓瞇左側(cè)患背柱吉，隨軋后進行認術(shù)中膏測試證。術(shù)后太測試7-殘10天的惱篩選糊測試素。患者討明確詳疼痛拾緩解熊的程阿度，目醫(yī)生洲同時騎作相舟應的舍評估錯。疼痛狼緩解殊超過50寸%，考成慮植抖入?；颊叻睖y試坊結(jié)果刑滿意濕，避能免了吹不必隸要的稻外科沸手術(shù)忍。刺激猛器植焰入從切匆口處貴輕輕榮取出勇接頭彩，從聚電極搞上卸俊去經(jīng)未皮延棒伸部之分刺激豪器植選入拔出微測試鉛用延嫌伸導浮線刺激韻器植鮮入根據(jù)汁習慣芝及患院者的殊意愿兆，選磨擇刺鍋激器趣植入嘩部位在荷持包口丟位置堤做一癥個3c斃m(xù)的切會口刺激遠器植銷入刺激術(shù)器植溝入深勉度不廉超過2.也5c裂m，并鴉與皮進膚表宴面平鬼行在電雁極切換口和案腹部激荷包咳口之隨間確精定穿只刺途雁徑刺激綿器植困入建立扛皮下薄隧道刺激賺器植盼入把延敲伸接貼頭插潛入刺各激器滑連接鳴口將神抵經(jīng)刺踩激器騙插進濟荷包殼口內(nèi)絡，有愉字梅的一概面對長著皮促膚刺激球器植耽入常規(guī)安縫合念切口合并脂癥感染節(jié)：永久稈置入假時感柄染機開會并償不多膛見。旦在測生試期除間因嚇硬膜間外處搜于開贊放狀碌態(tài)，顫嚴格疼無菌增操作焰，術(shù)攤后應悶用抗鉗菌素膏一周電極慢移位床：電極知植入李早期墊（數(shù)沖日內(nèi)為）應棗避免鎮(zhèn)劇烈圈身體覺活動箭，如從頸部盞、軀壇干過巡壽渡屈左伸及姨回旋六等導線表斷裂魚：應盡塔量選柄用旁脅正中管法進挺行硬頑膜外噴穿刺惹，以只防棘叼間隙欺狹小柴損害輕電極合并毅癥置入毛刺激卵器部鵲位異混物感蒼及疼葉痛：多數(shù)翁患者毅在植染入早雪期會防有異山物感答，嚴恒重者趙可用歌鎮(zhèn)靜評藥對高癥處報理極少努數(shù)患拉者出介現(xiàn)置匹入刺石激器定游走修，需府重新桶固定神經(jīng)畫根刺騎激痛火：多為鼓電極楚直接繁壓迫墓神經(jīng)京根引貿(mào)起，專在電脾極植穗入時快應注杏意避冷免進葵入椎遙間孔其他浙腦剃脊液遭漏、攏過敏熄等術(shù)中脂術(shù)后胞注意術(shù)中塞常規(guī)額注意隱患者苗生命遵體征耍變化術(shù)后羊預防梨感染鳳、對叔癥處值理術(shù)后5-狼7天調(diào)卸整刺印激參匪數(shù)，假以達禿到患距者最糕佳滿些意度預為準術(shù)后第隨訪并，積反累資件料，喝以供惑科研森之用奏，同閘時也近積累仗臨床往經(jīng)驗鞘內(nèi)饅藥物佛輸注兆術(shù)(1槐)鞘內(nèi)醬藥物是輸注怠系統(tǒng)浩的組瞇成：藥物轉(zhuǎn)通過抓埋藏還體內(nèi)支的電券腦輸流注泵悟輸注印至脊心椎管金內(nèi)，捷作用介于脊疑髓的仗作用教位點雕。導管半位置娃：放栗置于思蛛網(wǎng)籌膜下肺腔，染從脊君柱