糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用概述演示文稿當前第1頁\共有80頁\編于星期四\6點（優(yōu)選）糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用概述當前第2頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則

糖皮質(zhì)激素的臨床使用

當前第3頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺皮質(zhì)激素來源天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticalhormones)

腎上腺皮質(zhì)細胞利用血中膽固醇合成C21甾體屬于類固醇激素(甾體激素)作為藥物,人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素,分為兩類:

與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物對天然產(chǎn)物進行改構(gòu)的化合物當前第4頁\共有80頁\編于星期四\6點

天然腎上腺糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)氫化可的松當前第5頁\共有80頁\編于星期四\6點

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

當前第6頁\共有80頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

GC的分泌通過HPA軸控制。24小時的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時該水平只剩1/4。當前第7頁\共有80頁\編于星期四\6點二、糖皮質(zhì)激素分泌生理學1、人體自然分泌節(jié)律清晨分泌達高峰，后漸降，午夜至最低當前第8頁\共有80頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素(GC)的歷史1893年，英國科學家Edward和George給狗測血壓并注射從腎上腺提卻的液體，結(jié)果血壓明顯升高。1948年人工合成1949年，美國醫(yī)學家PhilipShowalterHench和EdwardCalvinKendall首次使用可的松（Cortisone）治療類風濕關(guān)節(jié)炎患者，兩人因此獲1950年諾貝爾醫(yī)學獎。當前第9頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則當前第10頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺皮質(zhì)激素分類按生理功能分類腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)

正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortisol考的索),又稱氫化可的松(hydrocortisone)

健康成人每天分泌量為15~25mg

合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)調(diào)節(jié)腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids)

主要為醛固酮(aldosterone),去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮(corticosterone)

健康成人每天醛固酮分泌量為200g

在體內(nèi)有很強的保鈉排鉀作用當前第11頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺皮質(zhì)激素分類

按合成激素的結(jié)構(gòu)分類人工合成的類似天然的腎上腺糖皮質(zhì)激素氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）人工合成并改變結(jié)構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素醋酸可的松(cortisoneacetate)

可的松(cortisone,考的松,皮質(zhì)素)

醋酸潑尼松(prednisoneacetate,強的松)

潑尼松龍(prednisolone,強的松龍,氫化潑尼松)

甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強的松龍,甲強龍)

曲安西龍(triamcinolone,去炎松)

曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安縮松)

地塞米松(dexamethasone,氟美松)

倍他米松(betamethasone)

帕拉米松(paramethasone)

氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟輕松,膚輕松)等與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強于天然氫化可的松，如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強2、5、7倍當前第12頁\共有80頁\編于星期四\6點

人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素的特點

與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少，游離部分多；在血漿和組織中的半衰期較長，作用較持久；生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強，增強了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)。當前第13頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺皮質(zhì)激素分類人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)激素醋酸氟氫可的松(fludrocortisoneacetate)

醋酸去氧皮質(zhì)酮(deoxycortoneacetate)

氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物常用劑量主要為鹽皮質(zhì)激素而無明顯糖皮質(zhì)激素作用抗炎作用為氫化可的松的15倍水鹽代謝作用為氫化可的松的100-125倍當前第14頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素分類按作用持續(xù)時間分類短效藥物氫化可的松和可的松，作用時間為8-12小時中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時間為12-36小時長效藥物地塞米松、倍他米松，作用時間為36-54小時按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用當前第15頁\共有80頁\編于星期四\6點藥物名稱抗炎強度水鈉潴留強度等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素(t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效糖皮質(zhì)激素(t1/2=12-36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長效糖皮質(zhì)激素(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6

糖皮質(zhì)激素藥物動力學當前第16頁\共有80頁\編于星期四\6點激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA軸抑制時間(天)短效可的松0.58-121.25-1.50氫化可的松1.68-121.25-1.50中效潑尼松2.6-318-361.25-1.50潑尼松龍2-418-361.25-1.50甲潑尼龍2-318-361.25-1.50長效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.25

糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物)

當前第17頁\共有80頁\編于星期四\6點藥物動力學不溶于水，口服在30min內(nèi)完全吸收；90%氫化可的松與轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合，合成的糖皮質(zhì)激素僅1/3與白蛋白結(jié)合，與受體親和力高；只有非結(jié)合態(tài)的激素有藥理學活性；血漿白蛋白低易起效易產(chǎn)生副作用。肝臟代謝，腎臟排泄；當前第18頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則當前第19頁\共有80頁\編于星期四\6點當前第20頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命,影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能糖代謝--機體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一升高血糖的機制：抑制外周組織對葡萄糖的利用增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物促進肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量減慢葡萄糖氧化分解過程腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病,

缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)當前第21頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用蛋白質(zhì)代謝促進蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成，導致負氮平衡長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長脂肪代謝促進脂肪分解--

直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量升高血糖后刺激胰島素分泌，促進脂肪合成，增加體內(nèi)總脂肪量

超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖當前第22頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時與11-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進腎遠曲小管鈉、鉀交換，導致水、鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強,使鉀從細胞內(nèi)釋出當前第23頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則當前第24頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用--藥理劑量抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)對抗物理、化學、生理、免疫所致炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細胞浸潤減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成當前第25頁\共有80頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機理目前研究認為:糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機理有兩條途徑:

基因組信號傳遞(細胞核內(nèi)DNA調(diào)節(jié))

非基因組激活(胞獎漿內(nèi)NO合成酶活化)

最終誘導產(chǎn)生抗炎蛋白當前第26頁\共有80頁\編于星期四\6點引自NEnglJMed2005,353:1711當前第27頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，減弱對抗原的反應(yīng)抑制細胞介導的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結(jié)合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細胞向淋巴母細胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴展當前第28頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制免疫復合物通過基底膜，減少補體成分及免疫球蛋白濃度動物實驗小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細胞免疫大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、抑制細胞因子降低機體防御功能，可致感染擴散加重當前第29頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用擴張血管，增強心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴重休克，特別是感染性休克的治療當前第30頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用其他刺激骨髓造血功能、使紅細胞和血紅蛋白含量增加改變血細胞與基質(zhì)細胞的相互作用，改變粒細胞在骨髓與外周血的相對比例，使外周血粒細胞數(shù)增多大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細胞，減少淋巴細胞及嗜酸性粒細胞；大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠；可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍當前第31頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則當前第32頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病自身免疫性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最基本治療免疫相關(guān)性疾病

風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病等疾病過敏性疾病

急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過敏性休克等當前第33頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證器官移植異體器官移植后免疫排斥反應(yīng)的預防及治療異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療嚴重感染或炎性反應(yīng)嚴重細菌性疾病如中毒性細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時，進行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療時，都要注意嚴格掌握適應(yīng)證當前第34頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證預防某些炎性反應(yīng)后遺癥早期應(yīng)用可預防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克廣泛用于各種類型的休克，尤其是感染性休克，可補充性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血等;作為聯(lián)合化療，用于淋巴細胞腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病當前第35頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證內(nèi)分泌性疾病補充或替代治療治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補充治療增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的危象治療治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷而致的疾病各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

21-羥化酶、17-羥化酶、11-羥化酶缺陷治療甲狀腺危象、嚴重的Graves’眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎

高鈣血癥當前第36頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證內(nèi)分泌性疾病診斷試驗用藥大、小劑量地塞米松抑制試驗用于庫欣綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)的診斷、病因診斷和鑒別診斷地塞米松-醛固酮抑制試驗：用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥的鑒別診斷

當前第37頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證眼病虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎皮膚疾病重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患腎臟疾病新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等其他疾病結(jié)節(jié)病、腦水腫、特發(fā)性肺纖維化等；局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等當前第38頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則當前第39頁\共有80頁\編于星期四\6點盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況1.對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；2.嚴重精神病史；3.癲癇；4.活動性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術(shù)后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復期；8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；9.嚴重高血壓；10.嚴重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動性肺結(jié)核；13.較嚴重的骨質(zhì)疏松；14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮當前第40頁\共有80頁\編于星期四\6點慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況庫欣綜合征動脈粥樣硬化腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者近期手術(shù)后的患者感染性疾患必須與有效的抗生素合用病毒性感染患者慎用兒童也應(yīng)慎用。急性心力衰竭糖尿病有精神病傾向青光眼高脂蛋白血癥高血壓重癥肌無力嚴重骨質(zhì)疏松消化性潰瘍病妊娠及哺乳期婦女當前第41頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌對腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者既往或現(xiàn)在患有嚴重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴重高血壓、嚴重糖尿病者應(yīng)禁用。如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。當前第42頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則當前第43頁\共有80頁\編于星期四\6點當前第44頁\共有80頁\編于星期四\6點GCs副作用的受累器官

腎上腺—萎縮代謝—糖尿病，Cushing’s綜合征，脂代謝異常心血管系統(tǒng)—高血壓、血栓形成、血管炎消化系統(tǒng)—消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)—行為、認知、情緒改變免疫系統(tǒng)—廣泛抑制，潛在病毒激活骨骼肌肉系統(tǒng)—骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮，生長停滯腎臟—排鉀、保鈉皮膚—痤瘡、青斑，毛細血管擴張，多毛，傷口愈合延遲眼—青光眼，白內(nèi)障當前第45頁\共有80頁\編于星期四\6點對生殖功能的影響糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用。激素引起的月經(jīng)問題一般在停藥后可以恢復。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對胎兒的影響問題仍有爭論。一般認為，潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量≯30mg/d，對胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的發(fā)育有影響。當前第46頁\共有80頁\編于星期四\6點對兒童生長發(fā)育的影響糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標準大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高。因此對于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。當前第47頁\共有80頁\編于星期四\6點行為與精神異常過去的文獻認為，有精神異常病史的患者使用糖皮質(zhì)激素易導致其復發(fā)。即使無精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常。其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。當前第48頁\共有80頁\編于星期四\6點GCs副作用嚴重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導致感染Cushing’s綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼當前第49頁\共有80頁\編于星期四\6點抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機理(1)—骨骼改變當前第50頁\共有80頁\編于星期四\6點GCs主要副作用的發(fā)生機理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應(yīng)增加高血壓當前第51頁\共有80頁\編于星期四\6點GCs主要副作用的發(fā)生機理(3)—

糖尿病促進肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高當前第52頁\共有80頁\編于星期四\6點GCs主要副作用的發(fā)生機理(4)—

免疫抑制淋巴細胞具有GCs高親和力受體GR,GC與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，

DNA斷裂，淋巴細胞溶解廣泛抑制細胞因子和抗體合成嗜酸細胞凋亡當前第53頁\共有80頁\編于星期四\6點GCs主要副作用的發(fā)生機理(5)—消化道出血GCs抑制細胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重;GCs促進胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血當前第54頁\共有80頁\編于星期四\6點避免GCs副作用的原則嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關(guān)的疾病時，慎重衡量應(yīng)用GCs的利弊在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時間采用預防GCs副作用的措施注意補鉀、補鈣或使用雙膦酸鹽抗酸藥或抗質(zhì)子泵藥合理膳食避免與肝素、NSAID類藥同時應(yīng)用戒煙、酒一旦發(fā)生嚴重副作用，及時減、停GCs當前第55頁\共有80頁\編于星期四\6點腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則當前第56頁\共有80頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理1.嚴格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴格記錄救治過程。當前第57頁\共有80頁\編于星期四\6點長期應(yīng)用激素前要考慮以下問題

1.

疾病的嚴重度2.

需要應(yīng)用的時間3.

給藥方式4.

激素劑量5.

選用何種劑型6.

有無其他輔助治療？當前第58頁\共有80頁\編于星期四\6點EULAR糖皮質(zhì)激素治療風濕病專家建議在開始GC治療前，應(yīng)充分了解患者的病情，并對患者進行有關(guān)治療不良反應(yīng)的健康教育。在使用GC治療過程中，應(yīng)注意患者疾病活動性對治療的影響，包括對GC使用劑量、療程及安排服藥時間的影響。在治療前，應(yīng)篩查和處理GC不良反應(yīng)的相關(guān)危險因素及治療期間可能惡化的伴發(fā)病。如果可能使用小劑量長期GC治療，且注意減量和停用。在GC治療期間，應(yīng)對已知的不良反應(yīng)進行必要的監(jiān)測當前第59頁\共有80頁\編于星期四\6點EULAR糖皮質(zhì)激素治療風濕病專家建議6.預防骨質(zhì)疏松應(yīng)根據(jù)危險因素決定，包括根據(jù)骨密度檢測結(jié)果。7.GC治療期間以及合用非類固醇類抗炎藥時，應(yīng)使用保護胃黏膜的藥物。8.應(yīng)制定圍手術(shù)期GC用藥方案，以預防腎上腺皮質(zhì)功能不全。9.應(yīng)評估GC治療對妊娠婦女和胎兒的風險。10.患兒GC治療期間，應(yīng)監(jiān)測其線性生長發(fā)育，并對生長發(fā)育遲緩患兒進行必要的治療。當前第60頁\共有80頁\編于星期四\6點

治療原則：

個體化

目標：

以最小劑量獲得最大治療效果沖擊治療長期大劑量治療長期中小劑量治療短期治療當前第61頁\共有80頁\編于星期四\6點GC應(yīng)用基本要求劑量越大，作用越強，副作用越大。晨起頓服（或隔日）符合生理規(guī)律。生理劑量

強的松2.5mg治療中不得任意停藥當前第62頁\共有80頁\編于星期四\6點GC撤藥方案潑尼松≥40mg/d,每1-2周減5-10mg潑尼松20-40mg/d，每1-2周減5mg潑尼松﹤20mg/d，每2-4周減2.5mg潑尼松﹤10mg/d,每月減1-2.5mg當前第63頁\共有80頁\編于星期四\6點一、沖擊治療（I）

適應(yīng)癥:限用于狼瘡性腦病，急進性狼瘡性腎炎，狼瘡性肺炎，結(jié)節(jié)性多動脈炎，原發(fā)性急進性腎小球腎炎，Goodpasture綜合癥，急性移植物排斥反應(yīng)，血小板減少，嚴重溶血性貧血等情況當前第64頁\共有80頁\編于星期四\6點沖擊治療（II）方法：甲基強的松龍500—1000mg，溶于5%葡萄糖250-500ml，靜滴，連續(xù)3天，甲強龍沖擊治療未影響HPA軸可突然停藥。有研究證明，甲強沖擊治療臨床癥狀的改善是抑制炎癥而不是抑制免疫的結(jié)果。當前第65頁\共有80頁\編于星期四\6點沖擊治療（II）注意事項：給藥速度應(yīng)加以控制，在一小時以上，以免發(fā)生體液中鉀的大幅度變化，導致心臟意外。當前第66頁\共有80頁\編于星期四\6點

二、長期療法

基本原則:以最小有效劑量控制病情對有嚴重內(nèi)臟病變者，首劑1mg/Kg/d一般病情首劑0.5mg/Kg/d有些疾病5-15mg/d開始當前第67頁\共有80頁\編于星期四\6點

二、長期療法

基本原則:以最小有效劑量控制病情對有嚴重內(nèi)臟病變者，首劑1mg/Kg/d一般病情首劑0.5mg/Kg/d有些疾病5-15mg/d開始當前第68頁\共有80頁\編于星期四\6點外科手術(shù)

GC治療超過1月如需進行手術(shù)，須在術(shù)前和術(shù)后給予充量GC替代治療中等大小手術(shù)：術(shù)前給予氫化可的松100mg較大手術(shù)于麻醉前給予氫化可的松100mg，此后每8小時重復，共4次。術(shù)后GC劑量可每日減半至術(shù)前水平。當前第69頁\共有80頁\編于星期四\6點妊娠和哺乳妊娠期婦女潑尼松治療對母嬰無額外的不良反應(yīng)對母體而言，妊娠相關(guān)副作用如高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險性增加但目前尚無循征醫(yī)學證據(jù)。地塞米松可通過胎盤故對胎兒有影響；服用GC后4小時哺乳進一步增加安全性當前第70頁\共有80頁\編于星期四\6點全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥藥物名稱人類數(shù)據(jù)FDA危險分級澳大利亞危險分級氫化(可的松)有致畸危險可使用D(1-3月)C輕微致畸和毒性作用，但用藥的益處遠大于危險性，應(yīng)權(quán)衡利弊

A潑尼松(龍)有致畸危險可使用D(1-3月)C廣泛使用,有輕微致畸作用A地塞米松有致畸危險可使用D(1-3月)C孕婦益處遠大于胎兒危險，目前尚無資料證明存在危險性A甲潑尼龍無資料A當前第71頁\共有80頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素類藥物兒童用藥全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長和發(fā)育,長期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險性增加采用短效或中效制劑，避免使用長效制劑(如地塞米松)口服中效制劑隔日療法可減輕對生長的抑制作用。須密切觀察不良反應(yīng)。對于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療,激素用量應(yīng)根據(jù)體表面積