醫(yī)院感染管理手冊（二〇年度）

科室

目錄《醫(yī)院感染管理手冊》使用說明1科室醫(yī)院感染管理小組名單及職責(zé)2醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士職責(zé)3醫(yī)院感染管理制度與實施辦法4學(xué)院附屬第三醫(yī)院消毒隔離制度7紫外線消毒要求及紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測方法8環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣及監(jiān)測方法9科室醫(yī)院感染管理工作計劃111～3月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表12～14一季度醫(yī)院感染管理會議記錄15十一、一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄16十二、一季度學(xué)習(xí)考試成績登記17十三、4～6月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表18～20十四、二季度醫(yī)院感染管理會議記錄21十五、二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄22十六、二季度學(xué)習(xí)考試成績登記23十七、7～9月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表24～26十八、三季度醫(yī)院感染管理會議記錄27十九、三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄28二十、三季度學(xué)習(xí)考試成績登記29二十一、10～12月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表30～32二十二、四季度醫(yī)院感染管理會議記錄33二十三、四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄34二十四、四季度學(xué)習(xí)考試成績登記35二十五、科室感染病例登記表..36二十六、職業(yè)暴露情況登記37二十七、科室醫(yī)院感染管理工作總結(jié)38二十八、科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果統(tǒng)計表40二十九、一季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測記錄表41三十、二季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測記錄表42三十一、三季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測記錄表43三十二、四季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測記錄表44三十三、一季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測化驗單黏貼單45三十四、二季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測化驗單黏貼單46三十五、三季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測化驗單黏貼單47三十六、四季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測化驗單黏貼單48三十七、一季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測結(jié)果黏貼單49三十八、二季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測結(jié)果黏貼單50三十九、三季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測結(jié)果黏貼單51四十、四季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測結(jié)果黏貼單52《醫(yī)院感染管理手冊》使用說明根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，特制定了《醫(yī)院感染管理手冊》。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、環(huán)境及物表消毒記錄表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、

本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須如實填寫，字跡清楚。2、

本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長（科主任或護(hù)士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、

科室院感小組人員應(yīng)定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），對于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、

本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳?。臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記。九、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組長：副組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例．要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實。七、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實。二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三．、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)院感染管理制度與實施辦法學(xué)院附屬第三醫(yī)院第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)院感染管理步上一個新臺階，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本實施辦法。第二條醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，一般規(guī)定在入院48小時后發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得，出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。第二章組織管理第三條醫(yī)院感染管理實施三級監(jiān)控組織管理，醫(yī)院感染管理委員會是醫(yī)院感染管理的最高層組織，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、院務(wù)部、醫(yī)院感染控制科、臨床相關(guān)科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應(yīng)科、手術(shù)室、器械科等科室主要負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家等組成，在業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。委員會的主要職責(zé)是：一、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染管理擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評。三、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。第四條醫(yī)院感染控制科在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，其主要職責(zé)是：一、負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃。組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會批準(zhǔn)后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。二、負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。三、定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督促實施。(1)每季度對重點部門的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑進(jìn)行監(jiān)測。(2)每季度對科室自行監(jiān)測的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督檢查，如壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器等的監(jiān)測。(3)每季度對紫外線燈的照射強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測。四、每月對監(jiān)測資料匯總、分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，妥善保存監(jiān)測資料。特殊情況及時匯報和反饋。五、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督（嚴(yán)把三關(guān)即進(jìn)貨關(guān)、質(zhì)量關(guān)、用后處理關(guān)）。(1)采供科認(rèn)真審查消毒藥械、一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品有效證件。(2)醫(yī)院每一種消毒藥劑的購進(jìn)，必須經(jīng)采供科審核批準(zhǔn)后方可購買。醫(yī)院消毒器械的購買?？剖倚栀徺I消毒器械時，需打報告給采供科，采供科綜合全院情況制定購置方案并負(fù)責(zé)購置。(3)采供制科對一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，抽查檢驗合格后方可購進(jìn)，行政庫房負(fù)責(zé)進(jìn)貨與發(fā)放。(4)定期對儲存的消毒藥劑、一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期、型號不符等，一律作廢。并查找原因。六、傳染病疫情報告的管理監(jiān)督工作。(1)每日按時收傳染病報告卡。(2)每月下科室檢查傳染病報告情況，且將檢查結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科，并定期分析講評。(3)每年進(jìn)行兩次傳染病防治知識考核。七、參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。第五條臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長、及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染控制科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度，做好個人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對衛(wèi)生員、陪住者、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、配合院感科對本科室的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械、消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記。八、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。第六條醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理中履行下列職責(zé)：一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染控制科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。第七條護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：一、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。第八條后勤部在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：一、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。二、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。三、對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。第九條藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：一、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。三、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。第十條檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。第十一條醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)務(wù)科、感染控制科，并協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。六、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。學(xué)院附屬第三醫(yī)院消毒隔離制度1、醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定著裝，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸病人前后應(yīng)及時洗手。2、室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。設(shè)有流動水洗手設(shè)施，備有手消毒液及擦手紙巾。3、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；建議不使用開啟式儲槽。無菌物品必須一人一用一滅菌。常用無菌敷料（棉球、紗布等）提倡使用小包裝。4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體須注明時間，超過4小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，定期更換，容器每周滅菌1-2次。6、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。用過的醫(yī)療物品，應(yīng)徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。7、堅持每日清潔、消毒制度，病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行空氣消毒。地面與物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，地面應(yīng)濕式清掃，每天進(jìn)行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。地面消毒采用0.5%含氯消毒液擦拭。拖把要有明顯的標(biāo)記，分區(qū)使用、定期消毒。8、患者藥杯應(yīng)固定使用，每星期回收消毒一次。9、體溫計（腋溫）使用后用75%酒精浸泡消毒30分鐘，酒精每周更換二次，并注明有效期。全院統(tǒng)一每周一、四更換。10、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。11、可重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道應(yīng)定期消毒、滅菌。使用中的管道每周更換一次；一次性呼吸機(jī)管道不能重復(fù)使用，每周更換一次。如有污染隨時更換。12、連續(xù)使用的氧氣濕化液必須每日更換無菌水，濕化瓶每日更換，有污染隨時更換；連接備用的氧氣濕化器每周更換；氧氣濕化瓶流量表接口每次更換濕化瓶時用75%酒精擦拭。13、每次使用后的霧化器應(yīng)用0.5%含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘（建議使用一次性霧化器）；一次性霧化器不能重復(fù)使用。14、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾，床頭柜應(yīng)一床一抹布，用后均須消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。15、患者使用后的被服應(yīng)放入污物桶內(nèi)，隔離病人使用后的衣物、被單要分開放置、回收及清洗；被褥、枕芯應(yīng)定期晾曬；對有嘔吐物、尿液、血液污染的被褥、枕芯，要及時送洗衣房更換、清洗。16、使用一次性便器。17、醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分類收集，醫(yī)療廢物置黃色塑料袋內(nèi)，必須專人運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存站進(jìn)行無害化處理。18、醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施?；颊叩陌仓迷瓌t應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。19、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時處理。20、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。21、發(fā)熱門診、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用衛(wèi)生間。紫外線消毒要求及紫外線強(qiáng)度監(jiān)測方法一、紫外線消毒要求1、應(yīng)進(jìn)行紫外線燈管照射強(qiáng)度的日常監(jiān)測，每季度一次，每周95%酒精擦拭燈管一次。2、日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人的簽名登記。3、新燈管的照射強(qiáng)度應(yīng)≥90μW/㎝2，使用中的燈管應(yīng)≥70μW/㎝2。4、生物監(jiān)測必要時進(jìn)行，消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90％以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到99.9％。注：本標(biāo)準(zhǔn)參照國家2012年《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》二、紫外線燈強(qiáng)度的監(jiān)測關(guān)閉好門窗，打開紫外線燈管5分鐘待其穩(wěn)定后，將指示卡置于距紫外線燈管下方垂直1m中央處，有圖案一面朝向燈管，照射1分鐘。紫外線照射后，圖案正中光敏色塊由乳白色變成不同程度的淡紫色,將其與標(biāo)準(zhǔn)塊相比，即可測知所照射的強(qiáng)度是否合乎要求。新燈管≥90μW/cm2為合格，使用中的燈管,如<70μW/cm2，則應(yīng)更換。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣及監(jiān)測方法一、采樣及檢查原則采樣后必須盡快對樣品進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測，送檢時間不得超過4h。二、空氣采樣及檢查方法采樣時間：選擇消毒處理后與進(jìn)行醫(yī)療活動之前采樣；遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行時隨時采樣。采樣高度：離地面垂直高度80－150cm。采樣布點：室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)一條角線上取3點即中心一點，兩端各距墻1m處各取一點；室內(nèi)面積≥30m2，設(shè)東、西、南、北、中5點，其中東、西、南、北點均距墻1m。采樣方法：自然沉降法自然沉降法：采用直徑9cm普通營養(yǎng)瓊脂平皿，按要求在各采樣點暴露相應(yīng)的時間后送檢培養(yǎng)。三、物體表面監(jiān)測采樣時間：選擇消毒處理后4h內(nèi)采樣；醫(yī)院感染暴發(fā)流行時隨時采樣。采樣面積：被采物體表面﹤100㎝2，取全部表面；被采表面≥100㎝2，取100㎝2。采樣方法：用5cm×5cm滅菌規(guī)格板放在被撿物體表面，用浸有0.03mol/L磷酸鹽緩沖液或生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣1～4個規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。四、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測:采樣時間:采取手衛(wèi)生后，在接觸病人或從事醫(yī)療活動前進(jìn)行采樣。采樣方法：被檢人五指并攏，將浸有0.03mol/L磷酸鹽緩沖液或生理鹽水采樣液的棉拭子1支在雙手指曲面從指根到指端來回涂擦各兩次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動采樣棉拭子，剪去手接觸部位，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。附3:各類病室、空氣、環(huán)境細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境類別范圍標(biāo)準(zhǔn)空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手Ⅰ采用空氣潔凈技術(shù)的診療場所，分潔凈手術(shù)部和其他潔凈場所≤4cfu/（30min·直徑9cm平皿）≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2Ⅱ非潔凈手術(shù)部（室）；產(chǎn)房；導(dǎo)管室；血液病病區(qū)、燒傷病房等保護(hù)性隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)；新生兒室等≤4cfu/（15min·直徑9cm平皿）≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2Ⅲ母嬰同室；消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)；血液透析中心（室）；其他普通住院病區(qū)等≤4cfu/（5min·直徑9cm平皿）≤10cfu/cm2≤10cfu/cm2Ⅳ普通門（急）診及其檢查、治療室；感染性疾病科門診和病區(qū)≤4cfu/（5min·直徑9cm平皿）≤15cfu/cm2≤15cfu/cm2注：不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門氏菌及他致病性微生物。母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)務(wù)人員手上，不得檢出沙門氏菌?？剖腋腥竟芾硇〗M年度工作計劃科主任：護(hù)士長：1月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點和存在問題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評價：簽字：時間：2月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點和存在問題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評價：簽字：時間：3月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點和存在問題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評價：簽字：時間：一季度醫(yī)院感染管理會議記錄時間：地點：主持人：記錄人參會人（簽名）：.會議內(nèi)容：.一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：一季度學(xué)習(xí)考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績4月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點和存在問題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評價：簽字：時間：5月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點和存在問題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評價：簽字：時間：6月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點和存在問題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評價：簽字：時間：二季度醫(yī)院感染管理會議記錄時間：地點：主持人：記錄人參會人（簽名）：.會議主題：會議內(nèi)容：.二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：二季度學(xué)習(xí)考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績7月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點和存在問題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評價：簽字：時間：8月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點和存在問題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評價：簽字：時間：9月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點和存在問題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評價：簽字：時間：三季度醫(yī)院感染管理會議記錄時間：地點：主持人：記錄人參會人（簽名）：會議主題：會議內(nèi)容：三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：三季度學(xué)習(xí)考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績10月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點和存在問題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評價：簽字：時間：11月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點和存在問題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評價：簽字：時間：12月份醫(yī)院感染質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)反饋表項目：①醫(yī)療廢物管理；②環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；③消毒滅菌制度執(zhí)行情況；④手衛(wèi)生執(zhí)行情況；⑤職業(yè)暴露情況；⑥科室管理；⑦其他：檢查情況（亮點和存在問題）：記錄人：整改措施：負(fù)責(zé)人：效果評價：簽字：時間：四季度醫(yī)院感染管理會議記錄時間：地點：主持人：記錄人參會人（簽名）：會議主題：會議內(nèi)容：四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：四季度學(xué)習(xí)考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績科室感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本年度出院人數(shù)感染率：％（＜10）職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本年度合計例醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)科主任：護(hù)士長：醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)科主任：護(hù)士長：2016年科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果統(tǒng)計表月份空氣物體表面醫(yī)護(hù)人員手滅菌物品使用中滅菌消毒液采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)合計月份使用中滅菌消毒液使用中滅菌消毒液（）根據(jù)實際情況（）自行填寫（）自行填寫采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)采樣例數(shù)不合格例數(shù)合計2016年一季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測記錄表項目地點/物品結(jié)果地點/物品結(jié)果采樣合計空氣(5min.9平皿）空氣(15min.9平皿）潔凈技術(shù)區(qū)域空氣（30min.9平皿）工作人員手（cfu/m3）滅菌物品（cfu/㎡）使用中滅菌消毒劑（cfu/ml）分析小結(jié)：院感員：改進(jìn)措施：院感員：檢測人：病區(qū)護(hù)士長簽名：填表日期：2016年二季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測記錄表項目地點/物品結(jié)果地點/物品結(jié)果采樣合計空氣(5min.9平皿）空氣(15min.9平皿）潔凈技術(shù)區(qū)域空氣（30min.9平皿）工作人員手（cfu/m3）滅菌物品（cfu/㎡）使用中滅菌消毒劑（cfu/ml）分析小結(jié)：院感員：改進(jìn)措施：院感員：檢測人：病區(qū)護(hù)士長簽名：填表日期：2016年三季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測記錄表項目地點/物品結(jié)果地點/物品結(jié)果采樣合計空氣(5min.9平皿）空氣(15min.9平皿）潔凈技術(shù)區(qū)域空氣（30min.9平皿）工作人員手（cfu/m3）滅菌物品（cfu/㎡）使用中滅菌消毒劑（cfu/ml）分析小結(jié)：院感員：改進(jìn)措施：院感員：檢測人：病區(qū)護(hù)士長簽名：填表日期：2016年四季度衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果檢測記錄表項目地點/物品結(jié)果地點/物品結(jié)果采樣合計空氣(5min.9平皿）空氣(15min.9平皿）潔凈技術(shù)區(qū)域空氣（30min.9平皿）工作人員手（cfu/m3）滅菌物品（cfu/㎡）使用中滅菌消毒劑（cfu/ml）分析小結(jié)：院感員：改進(jìn)措施：院感員：檢測人：病區(qū)護(hù)士長簽名：填表日期：2016年一季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測化驗單黏貼單科室：月份：監(jiān)測人：2016年二季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測化驗單黏貼單科室：月份：監(jiān)測人：2016年三季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測化驗單黏貼單科室：月份：監(jiān)測人：2016年四季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌監(jiān)測化驗單黏貼單科室：月份：監(jiān)測人：2016年一季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測結(jié)果黏貼單科室：月份：監(jiān)測人：粘貼處：結(jié)果說明：粘貼處：結(jié)果說明：粘貼處：結(jié)果說明：粘貼處：結(jié)果說明：粘貼處：結(jié)果說明：異常結(jié)果原因分析及整改措施：2016年二季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測結(jié)果黏貼單科室：月份：監(jiān)測人：粘貼處：結(jié)果說明：粘貼處：結(jié)果說明：粘貼處：結(jié)果說明：粘貼處：結(jié)果說明：粘貼處：結(jié)果說明：異常結(jié)果原因分析及整改措施：2016年三季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測結(jié)果黏貼單科室：月份：監(jiān)測人：粘貼處：結(jié)果說明：粘貼處：結(jié)果說明：粘貼處：結(jié)果說明：粘貼處：結(jié)果說明：粘貼處：結(jié)果說明：異常結(jié)果原因分析及整改措施：2016年四季度紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測結(jié)果黏貼單科室：月份：