降糖藥物選擇演示文稿當(dāng)前第1頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)（優(yōu)選）降糖藥物選擇當(dāng)前第2頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)30年前……當(dāng)前第3頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)現(xiàn)在……當(dāng)前第4頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)全球爆發(fā)，已經(jīng)瀕于失控的糖尿病…….1985年全球有3000萬糖尿病患者；2000年全球糖尿病患者已超過1.5億；2009年，全球糖尿病患者2.85億（一半以上屬于20~60歲）；如果按照現(xiàn)在的增長(zhǎng)率，到2030年糖尿病患者總數(shù)將超過4.35億當(dāng)前第6頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)中國(guó)糖尿病患病率再創(chuàng)新高5次全國(guó)糖尿病患病率調(diào)查顯示：中國(guó)糖尿病患病率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)調(diào)查年份糖尿病發(fā)病率%*僅行空腹血糖篩查中國(guó)2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2)中國(guó)14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查,YangWY,NEnglJMed2010;362:1090-101.9.70%1.00%2.51%7.40%3.10%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%1980199419962000-2001*2007-2008當(dāng)前第7頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)糖尿病及其并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病乳酸酸中毒糖尿病高滲昏迷感染急性腎盂腎炎肺膿腫肝膿腫皮膚結(jié)核當(dāng)前第8頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高致殘率高死亡率高醫(yī)藥費(fèi)高

心血管疾病腦血管疾病下肢血管病變神經(jīng)病變腎臟病變眼睛病變

微血管病變

大血管病變糖尿病足皮膚病變當(dāng)前第9頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)巨大的家庭困難每年有400萬人死于糖尿?。蝗蛎?0秒鐘就有兩個(gè)人被診斷為新發(fā)糖尿病和一個(gè)糖尿病患者死亡；糖尿病是失明、腎衰竭、心臟病、中風(fēng)和截肢的主要原因；當(dāng)前第10頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)心腦血管疾病是糖尿病致殘和死亡

最常見原因>50%

新診斷的2型糖尿病患者伴有心血管疾病的征象動(dòng)脈粥樣硬化在新診斷的糖尿病患者中十分常見>75%糖尿病患者因動(dòng)脈粥樣硬化疾病住院動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病的主要死亡原因AdaptedfromAmosAFetalDiabetMed1997;14:S7-S85;HillGoldenSAdvStudMed2002;2:364-370;HaffnerSMetal

NEnglJMed1998;339:229-234;SprafkaJMetalDiabetesCare1991;14:537-543.當(dāng)前第11頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)白蛋白尿和微量白蛋白尿檢測(cè)結(jié)果中國(guó)2466例最終分析結(jié)果提示患病率情況:17.0%白蛋白尿(95%CI:16.2-17.7)42.9%微量白蛋白尿(95%CI:41.9-43.9)當(dāng)前第12頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)蛋白尿進(jìn)展貫穿糖尿病腎病全過程當(dāng)前第13頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)2型糖尿病患者蛋白尿水平與死亡率直接相關(guān)存活率%當(dāng)前第14頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)腦卒中500萬冠心病600萬尿毒癥50萬慢性并發(fā)癥糖尿病《全國(guó)住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及其相關(guān)危險(xiǎn)因素10年回顧性調(diào)查分析》中國(guó)糖尿病雜志，2003，11（4）全國(guó)糖尿病患者合并病的估計(jì)數(shù)高血壓1200萬雙目失明45萬當(dāng)前第15頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)—因病返貧IDF預(yù)測(cè)2010年糖尿病將耗費(fèi)至少3760億美元，或全世界醫(yī)療保健開支總數(shù)的11.6%；到2030年，這一數(shù)字將超過4900億美元當(dāng)前第16頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)控制糖尿病，刻不容緩！Let‘s

take

control

of

diabetes.

Now！藍(lán)光行動(dòng)當(dāng)前第17頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)英格蘭紐卡斯?fàn)柹w茨黑德千禧橋當(dāng)前第18頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)趨于“正常人”的血糖控制目標(biāo)對(duì)于病人個(gè)體而言，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)該是，在不發(fā)生嚴(yán)重低血糖的情況下，盡可能控制到接近正常水平（＜6.0%）1

——ADA2007

告知HbA1c水平不達(dá)標(biāo)的患者，血糖的任何改善都是可以獲益的2

——

IDF2005

ADA及IDF對(duì)HbA1c控制水平的建議1.DiabetesCare,Volume29,supplement1,Jan20062.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.當(dāng)前第19頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)中國(guó)糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)僅有26.8%中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查2004華北、華南、華東、華西和東北5個(gè)地區(qū)49家市級(jí)中心醫(yī)院參與分析的患者2248例中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查2006中國(guó)18個(gè)城市60家醫(yī)院登記治療超過12個(gè)月的糖尿病患者參與分析的患者2779例CurrMedResOpin2009,25(1):39–45潘長(zhǎng)玉等《中華內(nèi)分泌代謝雜志》20:420-424,2004達(dá)標(biāo)率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%<6.5%<7.5%>7.5%達(dá)標(biāo)率%26.8%35%010%20%30%40%50%<6.5%<7.0%>7.5%40%平均HbA1c：7.6%平均HbA1c：7.7%當(dāng)前第20頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)REACH策略Riskfactorsmanagement-

多風(fēng)險(xiǎn)因素防治Earlyintervention

盡早干預(yù)All-aspectglucosecontrol

全面控制血糖Combinationrationality

合理聯(lián)合用藥Hypoglycemiaprevention

最大程度減少低血糖當(dāng)前第21頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)糖尿病藥物治療的目的減輕胰島素抵抗，改善β細(xì)胞分泌；增加β細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)β細(xì)胞的功能；持久降低血糖；降低CVD危險(xiǎn)性；保證治療的安全性，并減少花費(fèi)?？墒悄壳笆褂玫乃兴幬锒疾荒軡M足全部目的。多種降糖藥物均可在一定程度上降低A1C，目前沒有充分的證據(jù)顯示除降低A1C的作用外，一種藥物在減少微血管并發(fā)癥方面有強(qiáng)于其他藥物的療效。當(dāng)前第22頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)臨床選用降糖藥物的考慮因素降低A1C的強(qiáng)度及時(shí)間；單藥和聯(lián)合治療；空腹和餐后血糖；胰島功能和胰島素抵抗；體重增加和低血糖；病程和糖尿病并發(fā)癥；費(fèi)用藥物相關(guān)不良反應(yīng)當(dāng)前第23頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)降糖藥物種類及選擇磺脲類D860氯磺丙脲格列苯脲（2.5mg/片）；格列吡嗪（2.5mg/片）；格列喹酮（30mg/片）；格列齊特（80mg/片，30mg/片，60mg/片）；格列美脲（1mg/片，2mg/片）；磺脲類藥物是目前品種最多的一類OAD，上市50多年，降糖作用強(qiáng)，價(jià)格相對(duì)低廉，最大的副作用是低血糖和增加體重。

當(dāng)前第24頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)格列奈類瑞格列奈（0.5mg/片，1mg/片，2mg/片）那格列奈（30mg/片,60mg/片,120mg/片）米格列奈（5mg/片,10mg/片,20mg/片）當(dāng)前第25頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)雙胍類糖二甲雙胍(0.25g/片,0.5g/片,0.85g/片)；苯乙雙胍-乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)大，已禁止使用；

二甲雙胍是目前全世界主要使用的雙胍類藥物，上市已50多年。由于其作用強(qiáng)，不引起低血糖，不增加體重等優(yōu)點(diǎn)，成為2型糖尿病的主要用藥。在UKPDS研究中肥胖亞組使用二甲雙胍后糖尿病大血管病變有改善。眾多薈萃分析顯示二甲雙胍有良好的療效和安全性，被全球普遍接受為T2DM的一線用藥。

當(dāng)前第26頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)噻唑烷二酮類羅格列酮吡格列酮不良反應(yīng)有體重增加、水腫，增加心衰風(fēng)險(xiǎn)，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，羅格列酮撤市。當(dāng)前第27頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖蘋，卡博平）伏格列波糖（倍欣）米格列醇當(dāng)前第28頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)二肽基肽酶4（DPPIV）抑制劑磷酸西他列?。ń葜Z維，默克）2006年FDA批準(zhǔn)沙格列汀2009年FDA批準(zhǔn)GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽（百泌達(dá)，禮來）2005年FDA批準(zhǔn)利拉魯肽（諾和諾德）2010年FDA批準(zhǔn)當(dāng)前第29頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)口服降糖藥降糖療效有限D(zhuǎn)atafromGarber,etal.AmJMed.1997;103:491-497;Goldberg,etal.DiabetesCare.1996;19:849-856;Precose(acarbosetablets).BayerCorporation.1996;Fonseca,etal.JClinEndocrinolMetab.1998;83:3169-3176.-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.52500mg2000mg1500mg1000mg500mgMetformin每天劑量-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.58mg4mg1mgGlimepiride-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.5300mg150mg75mgAcarbose-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.54mgBID8mg4mgRosiglitazone每天劑量–1.2–1.8–1.9–0.44–0.77–0.74–1.4–1.0–0.7–1.6–2.0–1.7–1.2–0.9HbA1c(%)HbA1c(%)HbA1c(%)HbA1c(%)當(dāng)前第30頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)胰島素及胰島素類似物速效、短效、中效、長(zhǎng)效動(dòng)物、重組人胰島素、胰島素類似物胰島素治療方案基礎(chǔ)預(yù)混2次或3次餐前注射速效或短效三餐前注射基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素泵雙C方案（動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGMS+胰島素泵CSII）整合式適時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)-胰島素泵系統(tǒng)(RTC)當(dāng)前第32頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)胰島素種類起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間維持時(shí)間備注超短效胰島素門冬胰島素（諾和銳）10～20min1～3h3～5h用藥10min內(nèi)應(yīng)進(jìn)食賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）短效胰島素普通胰島素正規(guī)胰島素0.5h1～3h8h餐前30min皮下注射，緊急時(shí)靜脈輸注中性胰島素可溶性胰島素重組人胰島素諾和靈R（筆芯、特充）優(yōu)泌林R（筆芯）甘舒霖R（筆芯）中效胰島素低精蛋白鋅胰島素（動(dòng)物）-無1.5h4～12h18～24h早餐前0.5～1h皮下注射,若每日用量超過40u,則要分2次注射,早餐前注射日劑量的2/3,晚餐前注射日劑量的1/3重組人胰島素諾和靈N（筆芯、特充）優(yōu)泌林N（筆芯、特充）甘舒霖N（筆芯）萬蘇林N胰島素制劑根據(jù)作用時(shí)間長(zhǎng)短分類表當(dāng)前第33頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)長(zhǎng)效胰島素精蛋白鋅胰島素（動(dòng)物）3～4h12～20h24～26h早餐前0.5～1h皮下注射超長(zhǎng)效胰島素甘精胰島素（來得時(shí)、長(zhǎng)秀霖）1.5h22h地特胰島素（諾和平）預(yù)混胰島素諾和靈30R諾和靈50R優(yōu)泌林70/30諾和銳30筆芯優(yōu)泌樂50-優(yōu)泌樂25胰島素制劑根據(jù)作用時(shí)間長(zhǎng)短分類表當(dāng)前第34頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)皮下注射后時(shí)間（小時(shí)）藥物濃度04812162024速效類似物：速秀霖、優(yōu)泌樂、諾和銳人胰島素R：諾和靈R、優(yōu)泌林R人胰島素N：諾和靈N、優(yōu)泌林N長(zhǎng)效類似物：長(zhǎng)秀霖、來得時(shí)預(yù)混胰島素：諾和靈30R等國(guó)內(nèi)常見胰島素種類當(dāng)前第35頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)胰島素對(duì)2型糖尿病治療的積極作用校正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌降低葡萄糖對(duì)β細(xì)胞的毒性作用有助于減少微血管和大血管并發(fā)癥生理和心理上感覺良好當(dāng)前第36頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)2003年中國(guó)糖尿病防治指南2006年ADA&EASD指南2007年AACE推薦2009年ADA&EASD新指南治療方案（指南）的演進(jìn)當(dāng)前第37頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)2003年中國(guó)糖尿病防治指南新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療當(dāng)前第38頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑.2003年中國(guó)糖尿病防治指南（續(xù)）當(dāng)前第39頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)生活方式干預(yù)和二甲雙胍加基礎(chǔ)胰島素

(最有效)加磺脲類

(最便宜)加TZD

(無低血糖)加TZD強(qiáng)化胰島素加基礎(chǔ)胰島素加磺脲類**強(qiáng)化胰島素

+二甲雙胍

+/?TZD加基礎(chǔ)或強(qiáng)化胰島素如果HbA1c

7%*如果HbA1c

7%如果HbA1c

7%Ref:NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.第二步第一步第三步*每3個(gè)月復(fù)查HbA1c，直到HbA1c<7%,然后至少每6個(gè)月復(fù)查一次**根據(jù)療效和費(fèi)用，胰島素是較好的選擇2006年ADA&EASD指南當(dāng)前第40頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)6.5～8.5>8.56.5～8.5AACE指南：持續(xù)治療方案的選擇單一療法：格列奈類，SU，AGI，二甲雙胍，TZD，DPP-4，預(yù)混胰島素類似物，餐時(shí)或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合療法：格列奈類，SU，DPP-4，AGI，二甲雙胍，TZD，腸促胰島素類似物，預(yù)混胰島素類似物，餐時(shí)或基礎(chǔ)胰島素胰島素治療強(qiáng)化生活方式干預(yù)開始聯(lián)合療法：二甲雙胍＋SU或格列奈類；二甲雙胍＋TZD或AGI；TZD＋SU；DPP-4抑制劑＋二甲雙胍或TZD；腸促胰島素類似物＋二甲雙胍和/或SU或＋TZD；基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素類似物；等強(qiáng)化生活方式干預(yù)；采用最佳聯(lián)合療法采用最佳胰島素療法：若FPG升高，加用或加量基礎(chǔ)胰島素；若PPG升高，加用或加量餐時(shí)胰島素；若FPG和PPG均升高，加用或強(qiáng)化基礎(chǔ)+餐時(shí)或預(yù)混胰島素類似物；聯(lián)用推薦的口服藥物強(qiáng)化生活方式干預(yù)開始胰島素療法（基礎(chǔ)-餐時(shí)）：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素類似物聯(lián)用推薦的口服藥物繼續(xù)生活方式干預(yù)當(dāng)前A1C％當(dāng)前治療方案干預(yù)措施>8.52007ACE/AACEDiabetesRoadMap當(dāng)前第41頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)2009ADA&EASD共識(shí)：盡早啟用基礎(chǔ)胰島素Ref：ADA&EASD共識(shí)2008版DavidM.,etal.Diabetescare,2009,32(1):193-203當(dāng)前第42頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)MatchingtheRightInsulintotheRightPatient!當(dāng)前第43頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)2型糖尿病的治療與胰島β細(xì)胞功能衰竭Beta細(xì)胞數(shù)量時(shí)間(年)診斷生活方式改善口服降糖藥物基礎(chǔ)胰島素每日二次胰島素基礎(chǔ)－餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素或當(dāng)前第44頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)目前常用的胰島素治療起始方案基礎(chǔ)胰島素治療1、2、3預(yù)混胰島素治療1、2基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療1、21.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.2.ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.3.NathanD,etal.DiabetesCare2006,29(8):1963-72當(dāng)前第45頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)胰島素補(bǔ)充治療基礎(chǔ)胰島素治療睡前或早餐前注射一次NPH或長(zhǎng)效胰島素類似物或NPHbid缺點(diǎn):血糖明顯升高者效果差，不足以使餐后血糖控制到滿意范圍當(dāng)前第46頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)兩次預(yù)混人胰島素的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：平衡方便性與療效注意點(diǎn)：早餐后2h血糖滿意時(shí)－11Am左右可能發(fā)生低血糖午餐后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如糖苷酶抑制劑或二甲雙胍晚餐前劑量用量過大，可能導(dǎo)致夜間低血糖；晚餐前劑量用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意當(dāng)前第47頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)胰島素替代治療

當(dāng)每日胰島素劑量>40u效果欠佳時(shí)，應(yīng)考慮胰島素替代治療多次胰島素注射胰島素泵治療當(dāng)前第48頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)隨著β細(xì)胞功能的下降，需要更多的外源性胰島素以達(dá)到血糖的控制目標(biāo)β細(xì)胞功能胰島素注射次數(shù)好差少次多次低HbA1c水平高當(dāng)前第49頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)胰島素治療的應(yīng)用每日一次基礎(chǔ)胰島素治療——NPH低血糖多每日兩次預(yù)混胰島素——特別在HbA1c高的人群每日多次胰島素——其他方案血糖控制不佳或進(jìn)餐時(shí)間靈活性較強(qiáng)者當(dāng)前第50頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)AACE專家共識(shí)的建議AACE=AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists采取嚴(yán)格的“治療達(dá)標(biāo)”策略，使糖尿病患者達(dá)到并保持目標(biāo)血糖:及早開始治療積極調(diào)整治療同時(shí)關(guān)注餐后血糖和空腹血糖，保證糖化血紅蛋白安全達(dá)標(biāo)減少全天24小時(shí)內(nèi)的血糖波動(dòng)當(dāng)前第51頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)8:0012:008:00Time生理胰島素分泌模式當(dāng)前第52頁\共有68頁\編于星期三\15點(diǎn)“水落船低”：空腹血糖降低帶動(dòng)餐后血糖下降糖尿病治療：先空腹再餐后Ref:PolonskyKS,etal.NEnglJMed.1988(318):