流行病學(xué)第十五章篩檢第一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日全面撒網(wǎng)重點捕撈篩而查之方知廬山真面目第二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日開場白：篩查起源于19世紀的結(jié)核病預(yù)防。一直以來廣泛運用于慢性病的早期診斷。它要求檢測方法快速、簡便、經(jīng)濟、安全。人類在同疾病做斗爭的過程中，不斷地積累經(jīng)驗，越來越迫切地追求效率，反映了人類希望早日征服疾病的決心和信心。篩查法應(yīng)當(dāng)是疾病預(yù)防與控制的經(jīng)典之作。通過在健康人群中開展某種疾病或健康的危險因素的篩查，可以確定疾病的高危人群，早期發(fā)現(xiàn)潛在的病人，通過相應(yīng)的干預(yù)可以起到改變和降低危險因素的暴露水平，減緩或阻止疾病的發(fā)生和發(fā)展，降低疾病的發(fā)病率。它對于保護人類健康，防止各種特殊疾病的發(fā)生具有重要意義。因此篩查也反映了醫(yī)學(xué)的進步以及人類健康觀的改變。全面撒網(wǎng)，重點捕撈。通過點面結(jié)合，獲得經(jīng)濟實效，達到疾病防控的疏而不漏。第三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日第一節(jié)概述一篩檢與篩檢試驗的定義

（一）篩檢(Screening)﹠通過快速的試驗、檢查、或其他方法，在健康人群中將那些可能有病但表面健康的人，同那些可能無病的人鑒別開來﹠早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施﹠發(fā)現(xiàn)高危個體，減緩發(fā)病，達到一級預(yù)防※疾病的三級預(yù)防一級預(yù)防病因預(yù)防二級預(yù)防“三早”預(yù)防三級預(yù)防臨床預(yù)防（積極治療，加強康復(fù)，防止傷殘）

第四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日1第五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日金標準特定人群病人非病人待評價篩查(診斷）方法評價指標圖2篩查方法的評價與選擇程序陽性陰性陽性陰性第六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日

（二）篩檢試驗（screeningtest）

★識別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者或可疑患者，或高危個體

★問卷、常規(guī)體格檢查、物理學(xué)檢查、實驗室檢驗、高級分子生物學(xué)技術(shù)

★簡單、廉價、快速、安全、易于被群眾接受、及良好的可靠性與精確性

第七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日(三）篩檢的分類

◆按對象范圍

?整群篩檢(massscreening)

對一定范圍內(nèi)人群的全體對象開展普遍篩查，也稱普查

?選擇性篩檢(selectivescreening)

根據(jù)流行病學(xué)特征選擇高危人群進行篩檢第八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日

◆按項目多少

?單項篩檢（singlescreening)用一種篩檢試驗檢查某一疾病。

?多項篩檢（multiplescreening)同時使用多項篩檢試驗方法篩查一（多）個疾病。

第九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日（四）篩檢的目的

?達到二級預(yù)防：“三早”措施?達到一級預(yù)防：危險因素的篩檢可使某些慢性病達到一級預(yù)防?了解疾病的自然史，開展流行病學(xué)監(jiān)測第十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日二、診斷試驗（Diagnostictest）定義：應(yīng)用各種實驗、醫(yī)療儀器等手段對病人進行檢查，即應(yīng)用一定的診斷方法把來就診的可疑病人區(qū)分為目標病人和目標非病人，并對確診病人并給予相應(yīng)的治療。診斷試驗要準確可靠、簡便快速、安全無損、成本低。第十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日

篩檢試驗

診斷試驗

對象

健康人或無癥狀的病人

病人

目的

把病人及可疑病人與無病者區(qū)分開來

病人與可疑有病但實際無病的人區(qū)分開來

要求

快速、簡便、高靈敏度（經(jīng)濟、方便、和收益

科學(xué)性、準確性（更高的靈敏度和特異度）

費用

簡單、廉價

一般花費較貴

處理

陽性者須進一步診斷，確診后治療

結(jié)果陽性者要隨之以治療

三篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別第十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日第二節(jié)診斷（篩檢）試驗的評價

將待評診斷（篩檢）試驗與診斷目標疾病的標準方法--“金標準”進行同步盲法比較，判定對疾病“診斷”的真實性和價值

第十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日一診斷（篩檢）試驗的評價方法

（一）確定“金標準”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認的診斷疾病的最可靠的方法。也稱標準診斷?；顧z手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)尸檢特殊檢查和影像診斷長期隨訪的結(jié)果第十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日（二）選擇研究對象?原則：代表性?病例組：按金標準確診為“有病”的病例?對照組：按金標準確診為無目標疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。對照組一般不能單獨選擇。第十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日（三）樣本大小的計算樣本量有關(guān)的因素?靈敏度?特異度?顯著性檢驗水平?容許誤差第十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日第十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日第十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日（四）確定試驗的觀察指標及標準觀察指標可分為：客觀、主觀、半主觀指標盡量選擇穩(wěn)定性、和準確性最好的客觀指標確定指標判斷標準的方法：統(tǒng)計性方法（百分位數(shù)法、正態(tài)分布法）臨床判斷法以疾病預(yù)后的嚴重性判斷

ROC曲線法分布交叉法同時繪制正常人與病人測定值(頻數(shù)分布曲線)

選取交叉點為截斷點可疑范圍：在重疊較多的情況下,有的還可確定可疑范圍。第十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日（五）注意事項盲法的應(yīng)用全面客觀的報告結(jié)果（如實報告難以解釋的結(jié)果或現(xiàn)象，以評價、分析和處理試驗中可能出現(xiàn)的偏倚或隨機誤差）對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析第二十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日金標準

診斷試驗

患者非患者合計

陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計C1C2N(六)整理評價結(jié)果

表1診斷（篩檢）試驗評價整理表第二十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日二診斷（篩檢）試驗評價的指標（一）真實性（validity）測量值與實際值相符合的程度,亦稱效度，又稱準確性（accuracy）。包括◆靈敏度與假陰性率◆特異度與假陽性率◆正確指數(shù)◆似然比◆符合率

第二十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日⒈靈敏度與假陰性率?靈敏度(sensitivity)(真陽性率)

即實際有病而按該診斷（篩檢）標準被正確地判為有病的百分率

?假陰性率(falsenegativerate)(漏診率、第二類錯誤)

即實際有病，但根據(jù)該診斷（篩檢）標準被定為非病者的百分率

第二十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日⒉特異度與假陽性率

?特異度(specificity)(真陰性率)

實際無病按該診斷標準被正確地判為無病的百分率

?假陽性率(falsepositiverate)(誤診率、第一類錯誤)

即實際無病，但根據(jù)該診斷標準被定為有病的百分率

第二十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日3.正確指數(shù)

也稱約登指數(shù)（Youden’sindex）,是靈敏度和特異度之和減去1。

正確指數(shù)＝（靈敏度十特異度）－1

＝l－（假陽性率十假陰性率）第二十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日4.似然比(likelihoodratio,LR)

★是同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標

★根據(jù)似然比可以判斷診斷試驗陽性或陰性時患病的概率

第二十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日?陽性似然比：

診斷（篩檢）試驗結(jié)果的真陽性率與假陽性率之比；表明診斷試驗呈陽性時患病與不患病概率的比例。?陰性似然比

診斷（篩檢）試驗結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比；表明診斷試驗呈陰性時患病與不患病概率的比例。第二十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日5.符合率（agreement/consistencyrate）

又稱一致率，是篩檢試驗判定的結(jié)果與標準診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例

第二十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日

Kappa分析：考慮了機遇因素對一致性的影響

Kappa值=實際一致性/非機遇一致性第二十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日第三節(jié)臨床隨機對照試驗—注意問題

第三十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日Kappa值

一致性強度

＜0弱0～0.2輕0.21～0.40尚好

0.41～0.60中度

0.61～0.80高度0.81～1最強表2Kappa值判斷標準

第三十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日篩檢試驗

患病狀況

合計患者非患者+16580245-45730775合計2108101020表3某病患病狀況與篩檢結(jié)果的關(guān)系第三十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日計算結(jié)果靈敏度=165/（165+45）×100%=78.6%特異度=730/（80+730）×100%=90.1%正確指數(shù)=78.6%+90.1%-1=68.7%陽性似然比=78.6%/9.9%=7.94陰性似然比＝（1－78.6％）/90.1％＝0.24符合率=（165+730）/1020×100%=87.7%漏診率=45/（165+45）×100%=21.4%誤診率=80/（80+730）×100%=9.9％Kappa值=0.65+

165

80

患者

非患者

－

45

730

第三十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日(二）可靠性(reliability)

又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復(fù)測量同一受試者時，所獲結(jié)果的一致性，也稱精確性（precision）。

影響因素

?受試對象生物學(xué)變異

?觀察者

?實驗室條件

第三十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日（三）預(yù)測值

?陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）：是指篩檢試驗陽性者患目標疾病的可能性?陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）：是指篩檢試驗陰性者不患目標疾病的可能性

第三十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日靈敏度越高，陰性預(yù)測值越高特異度越高，陽性預(yù)測值越高與受檢人群目標疾病患病率（P）密切相關(guān)

第三十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日患病率(%)靈敏度(%)特異度(%)篩檢結(jié)果診斷

合計

陽性預(yù)測值(%)陰性預(yù)測值(%)糖尿病非糖尿病1.522.999.8＋34205463.0

－11698309946

98.8

合計150985010000

1.544.399.0＋669816440.2

－8497529836

99.1

合計150985010000

2.544.399.0＋1119720853.3

－1399653979298.6合計250975010000摘自(《流行病學(xué)進展》第4卷，施侶元，1986)

表4靈敏度、特異度和患病率不同時糖尿病篩檢結(jié)果第三十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日實例病人主訴：因體育活動扭傷，左側(cè)小腿腫脹一月余。初步診斷：靜脈血栓診斷試驗：多普勒聲波血流探測儀：聽費用200元彩色多普勒超聲：看費用250元NMR：手術(shù)定位費用700元病理診斷：血腫費用50元問題：這樣的診斷程序是否合適？第三十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日彩色多普勒超聲診斷深靜脈血栓彩色多普勒超聲靈敏度91%，特異度98%，正確指數(shù)97%多普勒聲波血流探測儀靈敏度89%，特異度100%，正確指數(shù)99%

故彩色多普勒超聲應(yīng)為首選方法

第三十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日三篩檢試驗陽性結(jié)果截斷值的確定

截斷值

(cutoffpoint)或臨界點的確定，與測得的觀察值的分布有關(guān)第四十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日第四十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日糖尿病血糖試驗不同血糖水平的靈敏度和特異度分布餐后2小時血糖mg/100ml）靈敏度（％）特異度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0

第四十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日受試者工作特性曲線(receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)

是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，它可表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系第四十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日糖尿病血糖試驗的ROC曲線(李立明2002)第四十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日

ROC曲線常用來決定最佳臨界點，通常最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點第四十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日

ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗的診斷價值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇。第四十六頁，共五十三頁，編輯于