—PAGE12—PAGE老科學(xué)家學(xué)術(shù)成長資料采集工程項(xiàng)目申報(bào)書項(xiàng)目名稱：申報(bào)單位：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：電子郵箱：通訊地址：申報(bào)日期：老科學(xué)家學(xué)術(shù)成長資料采集工程項(xiàng)目辦公室制20年月填報(bào)說明1.本申報(bào)書為老科學(xué)家學(xué)術(shù)成長資料采集工程項(xiàng)目評(píng)審的主要依據(jù)之一，申報(bào)單位必須保證其真實(shí)性和嚴(yán)肅性，填寫內(nèi)容須實(shí)事求是，表述應(yīng)明確、嚴(yán)謹(jǐn)，相應(yīng)欄目填寫完整，缺項(xiàng)或格式不符的申報(bào)材料不予受理。2.申報(bào)書應(yīng)為A4開本的計(jì)算機(jī)打印稿，一式三份。若手寫，需用鋼筆或簽字筆填寫，字跡工整清楚。項(xiàng)目申報(bào)書填好后，須由申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽字并加蓋單位公章，按照項(xiàng)目申報(bào)通知要求報(bào)送中國科協(xié)科技傳播中心。3.項(xiàng)目應(yīng)遵守《老科學(xué)家學(xué)術(shù)成長資料采集工程項(xiàng)目管理辦法》。4.凡不填內(nèi)容的欄目，均用“/”表示。5.本申報(bào)書由中國科協(xié)宣傳文化部、中國科協(xié)科技傳播中心負(fù)責(zé)解釋。

一、申報(bào)單位情況申報(bào)單位名稱上級(jí)主管單位名稱法人代表或負(fù)責(zé)人機(jī)構(gòu)代碼單位性質(zhì)研究人員人數(shù)高級(jí)職稱人數(shù)中級(jí)職稱人數(shù)初級(jí)職稱人數(shù)其他人員人數(shù)主辦網(wǎng)站主辦刊物負(fù)責(zé)管理的社團(tuán)組織單位簡介（包括主要研究領(lǐng)域及代表性成果）（可另加頁）二、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及項(xiàng)目組成員姓名性別出生年月職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)現(xiàn)從事專業(yè)所在單位在本項(xiàng)目中承擔(dān)的任務(wù)聯(lián)系電話三、擬啟動(dòng)老科學(xué)家學(xué)術(shù)成長資料采集項(xiàng)目老科學(xué)家姓名本人接受采集意愿是否已在撰寫回憶錄或自傳是否是否生卒時(shí)間當(dāng)選中國科學(xué)院院士時(shí)間當(dāng)選中國工程院院士時(shí)間主要學(xué)科領(lǐng)域工作單位聯(lián)系電話手機(jī)電子信箱通信地址郵編四、立項(xiàng)背景和依據(jù)1.老科學(xué)家學(xué)術(shù)經(jīng)歷與主要學(xué)術(shù)成果簡介（800字以內(nèi)）2.目前已掌握的關(guān)于該名老科學(xué)家的所有資料的目錄（包括：傳記、手稿、書信、檔案、照片等）手稿：XX年工作筆記X本照片：XX年照片X張書信：XX年書信X封檔案：XX年檔案X件視頻、音頻資料：拍攝時(shí)間、名稱、數(shù)量采集方案（采集內(nèi)容、采集范圍、以及擬訪談名單，3000字以內(nèi)）六、本小組的優(yōu)勢(shì)或特色（如小組負(fù)責(zé)人或成員之前是否承擔(dān)過采集相關(guān)課題，如承擔(dān)，請(qǐng)列出；小組成員中是否有從事過科學(xué)家資料搜集整理、傳記寫作等相關(guān)工作的經(jīng)驗(yàn)，并提供已發(fā)表的代表作目錄,不超過5篇）七、采集對(duì)象簽字（在世的必須科學(xué)家本人簽字同意，去世的必須家屬簽字同意）我已經(jīng)認(rèn)真閱讀并充分理解采集工程的性質(zhì)及相關(guān)工作，愿意全面配合采集小組完成采集任務(wù)。同意采集工程領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將使用采集資料進(jìn)一步研究、開發(fā)、宣傳、利用，以弘揚(yáng)科學(xué)精神。簽字