病史摘要一般情況女，58歲，身高150cm，體重51kg。因“胸悶，憋氣半年，咳嗽咳痰半月”入院?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣，不能平臥，無胸痛，肩背部不適，無頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、無大汗。持續(xù)2小時無緩解，行心電圖示：Ⅱ、Ⅲ，V3-6ST-T改變，按“急性冠脈綜合征”給予“阿司匹林腸溶片、硝酸異山梨酯注射液，美托洛爾緩釋片”等藥物治療，癥狀穩(wěn)定后，回家口服藥物治療。半月來患者感冒后咳嗽加重，伴有黃痰，在家口服感冒藥物，效果不佳。為求進一步診治收入院。1當(dāng)前第1頁\共有49頁\編于星期三\23點既往史高血壓病病史3年，收縮壓最高達220mmHg，平日應(yīng)用“氨氯地平片”治療，血壓控制于170/80mmHg左右。糖尿病史15余年，最高27mmol/L，平日應(yīng)用“精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈30R筆芯）早16U，晚14Uih及阿卡波糖”治療。血糖控制在7-8mmol/L。無家族遺傳病史。否認食物及藥物過敏史。病史摘要2當(dāng)前第2頁\共有49頁\編于星期三\23點入院查體體溫：36.8℃，脈搏：84次/分，呼吸：18次/分，血壓：191/81mmHg。查體：聽診呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，未觸及震顫，心界不大，心音低鈍，心率次84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。3當(dāng)前第3頁\共有49頁\編于星期三\23點入院查體心電圖示：Ⅱ、avF、V5、V6ST段下移，T波倒置。

血脂：總膽固醇（TC）：23.00mmol/L高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：1.86mmol/L低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：

8.64mmol/L甘油三酯（TG）：

4.83mmol/L4當(dāng)前第4頁\共有49頁\編于星期三\23點入院診斷：1.混合型高脂血癥

2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

3.高血壓?。?級，很高危）4.2型糖尿病入院診斷5當(dāng)前第5頁\共有49頁\編于星期三\23點治療經(jīng)過6當(dāng)前第6頁\共有49頁\編于星期三\23點治療經(jīng)過入院D3：患者訴仍有咳嗽、咯痰。查

體:聽診呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.7510^9/L、淋巴細胞百分數(shù)18.1%、中性粒細胞絕對值7.2610^9/L胸部CT示：①符合支氣管炎，雙肺炎性改變CT表現(xiàn)，②雙肺小結(jié)節(jié)。7當(dāng)前第7頁\共有49頁\編于星期三\23點治療經(jīng)過入院D7：患者訴仍有咳嗽、咯痰。監(jiān)測血糖譜示：血糖波動在。糖化血紅蛋白7.70%。調(diào)整胰島素用量加用依折麥布調(diào)脂治療8當(dāng)前第8頁\共有49頁\編于星期三\23點入院天數(shù)12345678910阿司匹林腸溶片0.1gpoqd瑞舒伐他汀鈣10mgpoqn依折麥布片

10mgpoqn硝苯地平控釋片30mgpoqd氯沙坦鉀片50mgpoqd阿卡波糖片50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰島素30/70注射液14iuih早餐前

16iuih晚餐前16iuih早餐前

16iuih晚餐前頭孢曲松針

2g+0.9%NS100mlivdripqd患者在院期間用藥情況當(dāng)前第9頁\共有49頁\編于星期三\23點患者于入院第10天出院。出院時患者血壓155/75mmHg，病情平穩(wěn)，咳嗽咳痰明顯減輕。治療經(jīng)過出院后服用藥物阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈）0.1gpoqd瑞舒伐他汀鈣（可定）10mgpoqn依折麥布片（益適純）10mgpoqn硝苯地平控釋片（拜新同）30mgpoqd氯沙坦鉀片（科素亞）50mgpoqd阿卡波糖片（卡博平）50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈30R筆芯）16iuih早晚餐前30min10當(dāng)前第10頁\共有49頁\編于星期三\23點半年后隨訪患者入院時半年后AST(U/L)3334ALT(U/L)2718TC（mmol/L）236.95HDL-C（mmol/L）1.860.9LDL-C（mmol/L）8.643.67TG（mmol/L）4.832.3111當(dāng)前第11頁\共有49頁\編于星期三\23點治療方案分析12當(dāng)前第12頁\共有49頁\編于星期三\23點調(diào)脂藥物應(yīng)用分析其他疾病治療藥物分析當(dāng)前第13頁\共有49頁\編于星期三\23點調(diào)脂藥物應(yīng)用分析調(diào)脂的目的？調(diào)脂目標(biāo)值？調(diào)脂藥物的選擇原則？該患者調(diào)脂結(jié)果的評價？該患者的用藥監(jiān)護？其他疾病治療藥物分析當(dāng)前第14頁\共有49頁\編于星期三\23點調(diào)脂的目的----脂質(zhì)的生理能量儲存能量產(chǎn)生甘油三酯膽固醇甾體激素合成細胞膜膽酸當(dāng)前第15頁\共有49頁\編于星期三\23點CM(乳糜微粒）可能與AS有關(guān)VLDL水平升高是CHD（冠狀動脈心臟?。┑奈ｋU因子IDL一直被認為具有致AS（動脈硬化）作用LDL是首要的致AS因子。經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL，具有更強的致AS作用HDL被認為是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，

是冠心病的保護因子。調(diào)脂的目的----各種脂蛋白的臨床意義當(dāng)前第16頁\共有49頁\編于星期三\23點LDL-C沉積是斑塊進展，繼而導(dǎo)致事件的重要病因內(nèi)皮功能失調(diào)從第一階段從第三階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細胞和膠原血栓形成泡沫細胞脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂卒中TIA心肌梗死I心絞痛高血壓腎衰周圍動脈病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S.當(dāng)前第17頁\共有49頁\編于星期三\23點LDL-C與冠心病相對風(fēng)險呈對數(shù)正相關(guān)LDL冠心病相對風(fēng)險(log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每變化30mg/dL(0.8mmol/L)冠心病相對風(fēng)險亦相應(yīng)改變30%(相對風(fēng)險為1.0時，LDL=40mg/dl)GrundySMetal.NCEPATPIII,Circulation2004;110:227-2391,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)當(dāng)前第18頁\共有49頁\編于星期三\23點血脂異常的治療原則治療目的防治冠心病治療原則根據(jù)心血管危險因素，結(jié)合血脂水平，全面評價，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平按照綜合危險評估，個體化調(diào)脂中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.當(dāng)前第19頁\共有49頁\編于星期三\23點血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)血脂項目mg/dl(mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200(5.18)<130(3.37)<150(1.7)邊緣升高200-239(5.186.19)130-159(3.374.12)150-199(1.72.25)升高≥240(6.22)≥160(4.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低<40(1.04

)該患者水平238.641.864.83中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.當(dāng)前第20頁\共有49頁\編于星期三\23點血脂異常危險分層方案

危險因素

危險分層TC5.186.19mmol/L

(200239mg/dl)或LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)無高血壓且其他危險因素數(shù)<3低危低危高血壓或其他危險因素數(shù)≥3低危中危高血壓且其他危險因素數(shù)≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危*注：

其他危險因素包括:年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史。*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危。表中低危、中危、高危、極高危分別是指十年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病綜合危險性<5%,5%~10%,10%~15%,≥15%。

中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.當(dāng)前第21頁\共有49頁\編于星期三\23點調(diào)脂治療起始值及其目標(biāo)值中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.危險等級治療性生活方式改變開始mg/dl(mmol/L)藥物治療開始mg/dl(mmol/L)治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)低危：10年危險性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危險性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)當(dāng)前第22頁\共有49頁\編于星期三\23點2011年ESC/EAS血脂異常治療指南推薦：高危/極高?；颊邞?yīng)達到更積極的LDL-C目標(biāo)危險分層推薦的LDL-C目標(biāo)值推薦等級證據(jù)級別極高危：確診的心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官損害、中重度CKD或SCORE水平≥10%LDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L（<~70mg/dL）和/或不能達標(biāo)時，LDL-C降幅≥50%IA高危：單個危險因素明顯提高，SCORE水平≥5~10%LDL-C目標(biāo)值<2.5mmol/L（<~100mg/dL）IIaA中危：SCORE水平>1~≤5%LDL-C目標(biāo)值<3.0mmol/L（<~115mg/dL）IIaCReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.更低的LDL-C目標(biāo)值更嚴格的危險分層當(dāng)前第23頁\共有49頁\編于星期三\23點高TC合并高TG的處理24當(dāng)前第24頁\共有49頁\編于星期三\23點用藥目的？調(diào)脂目標(biāo)值？調(diào)脂治療的目的血脂危險分層ACS+糖尿病極高危----2007《中國成人血脂異常防治指南》----2012，AMERICANASSOCIATIONOFCLINICALENDOCRINOLOGISTS’GUIDELINESFORMANAGEMENTOFDYSLIPIDEMIAANDPREVENTIONOFATHEROSCLEROSISTC＜3.11mmol/LLDL-C＜2.07mmol/L（1.8mmol/L）血脂控制目標(biāo)以降低LDL-C為主，兼顧降低TG冠心病的二級預(yù)防當(dāng)前第25頁\共有49頁\編于星期三\23點臨床常用調(diào)脂藥物降TC/降TC及兼降TG他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）(減少合成)膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）（減少吸收-小腸上皮細胞）樹脂（膽酸螯合物）（結(jié)合腸道內(nèi)膽汁酸，使其排泄增多，肝內(nèi)向腸內(nèi)轉(zhuǎn)運）普羅布考（降低合成，促進分解）主要降TG，兼降TC貝特類（降低合成，促進分解）煙酸及其衍生物（抑制合成）當(dāng)前第26頁\共有49頁\編于星期三\23點不同類別調(diào)脂藥的療效藥物種類TCLDL-CHDL-CTG他汀類+++++++++貝特類+++++++煙酸類++++++++樹脂類+++++-膽固醇吸收抑制劑+++++++++：強效++：中效+：弱效-：無效趙水平.降脂藥物臨床療效評價.實用藥物與臨床2006;9:67-70.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.當(dāng)前第27頁\共有49頁\編于星期三\23點

LindaF.FriedKidneyInternational2008;74,571–576降脂外作用降脂作用他汀甲羥戊酸異戊-5-焦磷酸香葉基焦磷酸法呢基焦磷酸香葉基焦磷酸角鯊烯膽固醇RasRhoARac1細胞增殖氧化應(yīng)激細胞增殖炎癥↓eNOS↑內(nèi)皮素他汀作用機制當(dāng)前第28頁\共有49頁\編于星期三\23點JonesPH,etal.AmJCardiol.2003;92(2):152-60治療6周后，LDL-C自基線的變化（%）0–10–20–30–40–50–6010mg*–5–15–25–35–45–5520mg?10mg20mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀40mg*P<0.002與阿托伐他汀10mg；辛伐他汀10,20,40mg；普伐他汀10,20,40mg相比?P<0.002與阿托伐他汀20,40mg；辛伐他汀20,40,80mg；普伐他汀20,40mg相比

?P<0.002與阿托伐他汀40mg；辛伐他汀40,80mg；普伐他汀40mg相比40mg?STELLAR研究STELLAR研究：一項為期6周、平行對照、開放標(biāo)示的、隨機多中心研究，旨在比較各種劑量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀及辛伐他汀的療效和安全性。來自美國182個臨床中心的2431名成年高膽固醇血癥(LDL-C≥160且＜250mg/dl,TG＜400mg/dl)患者參加研究.不同他汀調(diào)脂效果對比當(dāng)前第29頁\共有49頁\編于星期三\23點入院天數(shù)12345678910阿司匹林腸溶片0.1gpoqd瑞舒伐他汀鈣10mgpoqn依折麥布片

10mgpoqn硝苯地平控釋片30mgpoqd氯沙坦鉀片50mgpoqd阿卡波糖片50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰島素30/70注射液14iuih早餐前

16iuih晚餐前16iuih早餐前

16iuih晚餐前頭孢曲松針

2g+0.9%NS100mlivdripqd患者在院期間用藥情況當(dāng)前第30頁\共有49頁\編于星期三\23點針對AS的調(diào)脂治療降低罪魁禍?zhǔn)譒DL-C他汀—LDL-C下降1mmol/L，主要冠脈事件減少23%單藥達標(biāo)率低—36％減少殘余心血管危險高TGPROVEITTIMI22：ACS患者。LDL-C達標(biāo)（＜1.8mmol/L）后，TG>2.26mmol/L，患者死亡、心肌梗死或ACS的風(fēng)險仍增高56%低HDL-CHDL-C每升高1mg/dL，可使男、女性的冠脈風(fēng)險分別降低2%和3%第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究組．第二次中國臨床血脂控制達標(biāo)率及影響因素多中心協(xié)作研究J．中華心血管病雜志2007355420－427．聯(lián)合調(diào)脂當(dāng)前第31頁\共有49頁\編于星期三\23點聯(lián)合調(diào)脂治療的策略進一步降低LDL-C他汀+膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）糾正高TG和低HDL-C，減少殘余風(fēng)險他汀+貝特他汀+煙酸其他他汀+ω3脂肪酸他汀+普羅布考三藥聯(lián)合調(diào)脂當(dāng)前第32頁\共有49頁\編于星期三\23點他汀+依折麥布合用的理論基礎(chǔ)？降脂作用如何？當(dāng)前第33頁\共有49頁\編于星期三\23點膳食膽固醇

膽汁膽固醇分泌腸道糞膽固醇排泄VLDLLDL膽固醇吸收*合成IDL依折麥布內(nèi)源性外源性他汀MiettinenTAetal.EuropeanJournalofClinicalInvestigation2003;33:976–982他汀+依折麥布-----合用基礎(chǔ)當(dāng)前第34頁\共有49頁\編于星期三\23點依折麥布分布在小腸刷狀緣并在此抑制膽固醇吸收（NPC1L1）依折麥布抑制全部腸內(nèi)膽固醇吸收的

54%導(dǎo)致:減少腸內(nèi)膽固醇向肝臟輸送減少肝臟膽固醇儲存，并增加血液內(nèi)的膽固醇清除不影響膽酸、TG和脂溶性維生素的吸收照片提供者HarryR.Davis,PhD.

同位素標(biāo)記的依折麥布局限在小腸刷狀緣膽固醇腸內(nèi)腔刷狀緣腸上皮細胞膽固醇從腸內(nèi)腔轉(zhuǎn)運而來，在腸上皮細胞內(nèi)處理依折麥布的作用機理當(dāng)前第35頁\共有49頁\編于星期三\23點1步聯(lián)合治療3步劑量加倍他汀聯(lián)合依折麥布VS他汀劑量加倍他汀起始劑量1st2nd3rd他汀起始劑量15–18%劑量加倍+依折麥布LDL-C降幅%5–6%5–6%5–6%BaysH,DujovneC.ExpertOpinPharmacother2003;4:779-790.當(dāng)前第36頁\共有49頁\編于星期三\23點常規(guī)劑量他汀聯(lián)合10mg依折麥布=常規(guī)劑量他汀x8倍臨床常用他汀+10mg依折麥布同等療效的他汀劑量辛伐他汀40mg+依折麥布10mg辛伐他汀320mg阿托伐他汀10--20mg+依折麥布10mg阿托伐他汀160mg瑞舒伐他汀10mg+依折麥布10mg瑞舒伐他汀80mg當(dāng)前第37頁\共有49頁\編于星期三\23點半年后隨訪患者入院時半年后目標(biāo)值降幅AST(U/L)3334ALT(U/L)2718TC（mmol/L）236.953.1169.8%HDL-C（mmol/L）1.860.951.6%LDL-C（mmol/L）8.643.672.07/1.857.5%TG（mmol/L）4.832.311.752.2%初步達標(biāo)38當(dāng)前第38頁\共有49頁\編于星期三\23點他汀的不良反應(yīng)他汀的肝毒性他汀的肌肉毒性他汀的腎臟安全性他汀引起新發(fā)糖尿病的增加39當(dāng)前第39頁\共有49頁\編于星期三\23點依折麥布不良反應(yīng)頭痛、腹痛、腹瀉等較為常見，一般無須特殊處理，多不影響繼續(xù)治療；少見咳嗽、疲乏、喉嚨痛、病毒感染等；肌肉損害、肝臟反應(yīng)、過敏反應(yīng)（如皮疹、血管性水腫、呼吸困難等）、胰腺事件、血小板減少等。40當(dāng)前第40頁\共有49頁\編于星期三\23點依折麥布單用及與他汀類合用的安全性比較

安慰劑

依折麥布10mg 他汀類 依折麥布+

他汀 n=259 n=262 n=936 n=925總不良事件 64％ 68％ 65％ 64％消化道不良事件 18％ 21％ 18％ 17％肝功能(3x正常值上限)#肝功能異?？偘l(fā)生率 0％ 0％ 0.4% 1.3％

ALT基線正常者異常率 0％ 0％ 0.3％ 0.4％AST 0％ 0％ 0.3％ 0.5％

γ-GT 1％ 3％ 3％ 3.6％CPK(10xULN) 0％ 0% <1％ 0%肌痛 5% 5% 4% 4.5％#p>0.05,

無癥狀繼續(xù)服藥或停藥后可逆Davidson,JACC2002;40:2125；Ballantyne,Circulation2003;107:2409-15；Melani,EHJ2003;24:717-728；Kerzner,AJC20