臨床教學(xué)中病人資料的采集

當(dāng)前第1頁\共有83頁\編于星期六\12點

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解健康資料的類型2、熟悉問診的內(nèi)容3、掌握體格檢查的基本方法與實施步驟當(dāng)前第2頁\共有83頁\編于星期六\12點健康資料類型有哪些？當(dāng)前第3頁\共有83頁\編于星期六\12點主觀資料：問診所獲得的健康資料。

客觀資料：

通過體格檢查、實驗室檢查所獲的評估結(jié)果。

當(dāng)前第4頁\共有83頁\編于星期六\12點健康資料是如何收集？問診體格檢查當(dāng)前第5頁\共有83頁\編于星期六\12點

問診（Inquiry）當(dāng)前第6頁\共有83頁\編于星期六\12點

問診的目的

問診是采集病史最重要的手段，是發(fā)生在護(hù)士與病人之間的目的明確而有序的交談過程，又稱病史采集（historytaking)。

當(dāng)前第7頁\共有83頁\編于星期六\12點

問診的內(nèi)容一般資料(generaldata)主訴(chiefcomplaints)現(xiàn)病史(historyofpresentillness)功能性健康型態(tài)(FHPs)當(dāng)前第8頁\共有83頁\編于星期六\12點

一般資料

姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、住址、文化程度、醫(yī)療費支付形式、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度、入院方式、入院醫(yī)療診斷等。

避免過于生硬當(dāng)前第9頁\共有83頁\編于星期六\12點

主訴

為患者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，或是本次就診的最主要原因。主訴三要素：部位、性質(zhì)、時間如：左下腹疼痛6小時

如：發(fā)熱、頭痛2小時當(dāng)前第10頁\共有83頁\編于星期六\12點

現(xiàn)病史起病情況與患病時間主要癥狀及其特點病因與誘因病情的發(fā)展演變伴隨癥狀診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過當(dāng)前第11頁\共有83頁\編于星期六\12點

現(xiàn)病史哪里不舒服？主要的誘因是什么？怎樣不舒服？多長時間不舒服？做了什么治療、效果如何？還有哪里不舒服？當(dāng)前第12頁\共有83頁\編于星期六\12點

既往史曾患過的疾病(含傳染病史)手術(shù)、外傷史預(yù)防注射過敏史特別是與現(xiàn)病密切關(guān)系的疾病當(dāng)前第13頁\共有83頁\編于星期六\12點

功能性健康型態(tài)

健康感知與健康管理營養(yǎng)與代謝排泄活動與運動睡眠與休息

角色與社會關(guān)系心理狀況等當(dāng)前第14頁\共有83頁\編于星期六\12點問診注意事項儀表、禮節(jié)、舉止注意保護(hù)病人隱私注意條理清晰危重病人采用重點問診適當(dāng)?shù)拇驍啾苊忉t(yī)學(xué)用語當(dāng)前第15頁\共有83頁\編于星期六\12點

護(hù)理病史的采集流程圖

素質(zhì)要求衣帽整潔態(tài)度和藹儀表端莊采集前準(zhǔn)備病歷夾、筆、紙等用物評估環(huán)境適宜、核對床號姓名、自我介紹、解釋交談目的過程及內(nèi)容書寫護(hù)理病史一般項目簡要病史生活狀況心理、社會入院評估單、護(hù)理計劃單當(dāng)前第16頁\共有83頁\編于星期六\12點

體格檢查physicalexamination當(dāng)前第17頁\共有83頁\編于星期六\12點體格檢查的目的驗證問診中所獲有臨床意義的癥狀為確認(rèn)護(hù)理診斷尋找客觀的依據(jù)一般在采集護(hù)理病史后開始當(dāng)前第18頁\共有83頁\編于星期六\12點基本檢查方法視診(Inspection)觸診(Palpation)叩診(Percussion)聽診(Auscultation)嗅診(Smelling)當(dāng)前第19頁\共有83頁\編于星期六\12點

視診

(Inspection)視診是以視覺來觀察患者全身或局部狀態(tài)的檢查方法。方法簡單，適用范圍廣，需要細(xì)心。當(dāng)前第20頁\共有83頁\編于星期六\12點

觸診(Palpation)

常用部位：手指指腹對觸覺較為敏感掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚對震動較為敏感手背皮膚對溫度較為敏感

當(dāng)前第21頁\共有83頁\編于星期六\12點觸診（常用于腹部檢查）淺部觸診深部觸診

反跳痛觸診法.當(dāng)前第22頁\共有83頁\編于星期六\12點

雙手觸診法深壓觸診法深部滑行觸診法

當(dāng)前第23頁\共有83頁\編于星期六\12點觸診注意事項做好解釋工作，檢查時雙手要溫暖輕柔。體位：仰臥位，屈膝，使腹肌放松，如檢查肝、脾、腎也可囑病人取側(cè)臥位。作下腹部觸診時，囑病人排除大小便。當(dāng)前第24頁\共有83頁\編于星期六\12點

叩診(Percussion)

清音：正常肺組織濁音：肺組織蓋著心、肝/肺炎實音：實質(zhì)性組織-肝、心/肺實變鼓音：空腔臟器-胃、腸/肺空洞氣胸過清音：肺氣腫當(dāng)前第25頁\共有83頁\編于星期六\12點當(dāng)前第26頁\共有83頁\編于星期六\12點叩診手法間接叩診直接叩診當(dāng)前第27頁\共有83頁\編于星期六\12點叩診手法當(dāng)前第28頁\共有83頁\編于星期六\12點聽診（Auscultation）直接聽診法間接聽診法當(dāng)前第29頁\共有83頁\編于星期六\12點聽診注意事項環(huán)境安靜、溫暖、避風(fēng)體位適當(dāng)、暴露充分要正確使用聽診器體件要緊貼被檢查部位注意力集中，排除干擾當(dāng)前第30頁\共有83頁\編于星期六\12點護(hù)理體格檢查

實施當(dāng)前第31頁\共有83頁\編于星期六\12點體格檢查的注意事項環(huán)境洗手一般立于被檢者的右側(cè)動作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范當(dāng)前第32頁\共有83頁\編于星期六\12點基本原則按一定的順序進(jìn)行視、觸、叩、聽、嗅當(dāng)前第33頁\共有83頁\編于星期六\12點器具準(zhǔn)備體溫計血壓計手電筒壓舌板聽診器扣診錘記錄紙、筆當(dāng)前第34頁\共有83頁\編于星期六\12點一般檢查/生命體征器具齊備站在病人的右側(cè)自我介紹及解釋檢查目的測量生命體征觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容病情、體位當(dāng)前第35頁\共有83頁\編于星期六\12點測量生命體征體溫：體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚脈搏：如有不規(guī)則現(xiàn)象時，應(yīng)測足1分鐘呼吸：應(yīng)在被檢者不知覺的情況下進(jìn)行血壓當(dāng)前第36頁\共有83頁\編于星期六\12點頭部觀察頭發(fā)、頭顱外形觸診頭顱觀察眼瞼觀察瞳孔大小、對光反射觀察外鼻道和外耳道有無分泌物用電筒、壓舌板輔助觀察口腔粘膜、咽部和扁桃體當(dāng)前第37頁\共有83頁\編于星期六\12點觀察結(jié)膜觀察瞳孔大小、對光反射當(dāng)前第38頁\共有83頁\編于星期六\12點咽部及扁桃體檢查外耳道檢查當(dāng)前第39頁\共有83頁\編于星期六\12點口唇蒼白白色念珠菌感染的口腔粘膜改變舌部潰瘍當(dāng)前第40頁\共有83頁\編于星期六\12點淋巴結(jié)檢查

耳前→耳后→枕骨下區(qū)→頸后三角→頸前三角→頜下→頦下→鎖骨上窩→腋窩（頂后、內(nèi)、前、外）→滑車上→腹股溝→下腘窩當(dāng)前第41頁\共有83頁\編于星期六\12點頸部檢查

觀察頸靜脈充盈度觀察頸動脈搏動情況觀察甲狀腺有無腫大當(dāng)前第42頁\共有83頁\編于星期六\12點正常人在站立位及坐位時頸外靜脈不顯露，但在臥位時鎖骨上緣至下頜角距離的下1/3處可以看見。若直立或坐位時見到明顯的靜脈充盈，或平臥位時，充盈的頸靜脈超過正常水平，稱頸靜脈怒張。當(dāng)前第43頁\共有83頁\編于星期六\12點甲狀腺前面觸診法甲狀腺后面觸診法甲狀腺峽部觸診法當(dāng)前第44頁\共有83頁\編于星期六\12點甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺瘤（右側(cè)）

甲狀腺腫大可分三度：Ⅰ度：不能看出腫大但能觸及Ⅱ度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣

當(dāng)前第45頁\共有83頁\編于星期六\12點胸部檢查當(dāng)前第46頁\共有83頁\編于星期六\12點當(dāng)前第47頁\共有83頁\編于星期六\12點胸部檢查

胸壁檢查：檢查有無靜脈曲張、皮下氣腫、胸壁壓痛胸廓檢查：暴露胸廓，比較左右是否對稱，有無局限性隆起或凹陷，觀察胸廓前后徑和橫徑之比。

當(dāng)前第48頁\共有83頁\編于星期六\12點當(dāng)前第49頁\共有83頁\編于星期六\12點當(dāng)前第50頁\共有83頁\編于星期六\12點

胸壁壓痛檢查法胸骨壓痛檢查法當(dāng)前第51頁\共有83頁\編于星期六\12點肺臟檢查視診：觀察胸式呼吸的強(qiáng)度有無發(fā)生改變，兩側(cè)是否對稱，觀察呼吸節(jié)律。觸診：感覺呼吸運動和語音震顫

叩診：確定第二肋間(胸骨角)，在右鎖骨中線從上往下叩診，左右對比

聽診：囑患者做快速深呼吸，將聽診器分別按前、側(cè)、后，上、中、下進(jìn)行對比當(dāng)前第52頁\共有83頁\編于星期六\12點

觸覺語顫產(chǎn)生原理當(dāng)前第53頁\共有83頁\編于星期六\12點乳房的檢查當(dāng)前第54頁\共有83頁\編于星期六\12點視診

當(dāng)前第55頁\共有83頁\編于星期六\12點乳房觸診左側(cè)乳房自外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上各個象限，順時針方向進(jìn)行。右側(cè)則按逆時針方向進(jìn)行，即自外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上各個象限。乳腺的腋窩伸展部也要觸診。當(dāng)前第56頁\共有83頁\編于星期六\12點腋窩前群淋巴結(jié)檢查法

腋窩內(nèi)側(cè)群淋巴結(jié)檢查法

肩胛下組淋巴結(jié)檢查法

當(dāng)前第57頁\共有83頁\編于星期六\12點心臟檢查

視診觀察心前區(qū)有無隆起，觀察心尖搏動的位置。

當(dāng)前第58頁\共有83頁\編于星期六\12點心臟觸診：感覺心尖搏動的位置、強(qiáng)弱以及有無震顫當(dāng)前第59頁\共有83頁\編于星期六\12點心臟檢查聽診順序：-二尖瓣聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣第一聽診區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)聽診內(nèi)容：心率、心律、心音及有無心臟雜音當(dāng)前第60頁\共有83頁\編于星期六\12點背部檢查

肺臟檢查

肋脊點、肋腰點壓痛和腎區(qū)叩擊痛

脊柱活動度、彎曲度、壓痛、叩擊痛當(dāng)前第61頁\共有83頁\編于星期六\12點當(dāng)前第62頁\共有83頁\編于星期六\12點腎區(qū)叩擊痛當(dāng)前第63頁\共有83頁\編于星期六\12點脊柱壓痛檢查法脊柱叩擊痛間接檢查法脊柱的檢查當(dāng)前第64頁\共有83頁\編于星期六\12點腹部檢查

（視→聽→叩→觸）

體位：仰臥屈膝位，盡量暴露腹部，放松腹部作緩慢腹式呼吸視診：視線與腹部平面水平，觀察腹部外形、有無腹壁靜脈曲張，有無胃腸蠕動波及胃腸型。聽診：聽診腸鳴音并計數(shù)。當(dāng)前第65頁\共有83頁\編于星期六\12點當(dāng)前第66頁\共有83頁\編于星期六\12點腹部帶狀皰疹腹部紫癜腹部蕁麻疹.腹腔巨大腫瘤當(dāng)前第67頁\共有83頁\編于星期六\12點測量腹圍的方法當(dāng)前第68頁\共有83頁\編于星期六\12點腹部檢查觸診腹部淺觸診腹部深觸診肝臟觸診脾臟觸診麥菲氏征檢查檢查季肋點，上、中輸尿管壓痛當(dāng)前第69頁\共有83頁\編于星期六\12點腹部觸診體位正常腹部腹部觸診順序當(dāng)前第70頁\共有83頁\編于星期六\12點闌尾壓痛的檢查手法輕度脾腫大觸診當(dāng)前第71頁\共有83頁\編于星期六\12點膽囊觸診手法膽囊雙手觸診法當(dāng)前第72頁\共有83頁\編于星期六\12點肝臟雙手觸診法肝腫大錯誤觸診手法當(dāng)前第73頁\共有83頁\編于星期六\12點腹部檢查叩診以臍為中心，上下左右進(jìn)行叩診檢查有無移動性濁音當(dāng)前第74頁\共有83頁\編于星期六\12點當(dāng)前第75頁\共有83頁\編于星期六\12點四肢及皮膚檢查

觀察皮膚的顏色、有無皮疹、出血點、受壓性發(fā)紅、破損潰爛檢查肢體是否對稱，測肌力及肌張力，觀察關(guān)節(jié)有無紅腫畸形水腫部位的檢查當(dāng)前第76頁\共有83頁\編于星期六\12點杵狀指匙形甲又稱反甲，指甲背面變成平坦，或凹陷成匙狀，表面無光澤、脆弱。可見于缺鐵性貧血、風(fēng)濕熱、牛皮癬、手癬、甲癬、黑棘皮病、梅毒等。當(dāng)前第77頁\共有83頁\編于星期六\12點凹陷性水腫當(dāng)前第78頁\共有83頁\編于星期六\12點神經(jīng)系統(tǒng)檢查

生理反射：膝腱反射病理反射：Babinski’s征Oppenhein’s征Gorden’s征Hoffmann’s征腦膜刺激征：頸項強(qiáng)直

當(dāng)前第79頁\共有83頁\編于星期六\12點當(dāng)前第80頁\共有83頁\編于星期六\12點奧本漢姆征戈登征當(dāng)前第81頁\共有83頁\編于星期六\12點