中國(guó)膿毒性休克治療指南〔2022〕

第一頁(yè)，共二十二頁(yè)。.膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反響綜合征。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注缺乏。膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。膿毒性休克定義第二頁(yè)，共二十二頁(yè)。.嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注缺乏，下述任意一項(xiàng)：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍<0.5ml·kg–1·h–1至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2

<200mmHg；(6)血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT<100000μl；(9)凝血障礙(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5)。膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)第三頁(yè)，共二十二頁(yè)。.推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注(經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L)的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為標(biāo)準(zhǔn)化治療的一局部：(1)中心靜脈壓8～12mmHg；(2)MAP≥65mmHg；(3)尿量≥0.5ml·kg–1·h–1；(4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%(1B)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持EGDT可降低膿毒癥患者的短期病死率(院內(nèi)病死率、ICU病死率或28d病死率)，尚無(wú)證據(jù)顯示EGDT增加膿毒癥患者的遠(yuǎn)期(60d或90d)病死率。因此推薦，對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可采用EGDT進(jìn)行液體復(fù)蘇。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療第四頁(yè)，共二十二頁(yè)。.推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸去除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)(1D)1研究說(shuō)明，血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志之一2血清乳酸水平的降低標(biāo)志著全身組織缺氧情況的改善，與病死率降低相關(guān)[24]，是較準(zhǔn)確的預(yù)后指標(biāo)之一3血清乳酸水平是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一，復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸去除率≥10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率。因此推薦，在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸去除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。

乳酸和乳酸去除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)(1D)

第五頁(yè)，共二十二頁(yè)。.4項(xiàng)RCT研究進(jìn)行Meta分析顯示，分別以晶體液(生理鹽水、乳酸林格液)與膠體液(6%或10%羥乙基淀粉或其他膠體液)作為初始復(fù)蘇液體，兩組膿毒癥患者的90d病死率無(wú)顯著差異。由于膠體液相對(duì)晶體液對(duì)病死率無(wú)明顯改善，且價(jià)格較貴，因此推薦，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇首選晶體液。推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體(1B)第六頁(yè)，共二十二頁(yè)。.膿毒癥患者在液體復(fù)蘇時(shí)選用羥乙基淀粉不能改善近期和遠(yuǎn)期生存率。Perner等[40]進(jìn)行了一項(xiàng)平行對(duì)照、雙盲隨機(jī)、多中心研究，納入804例嚴(yán)重膿毒癥患者，在液體復(fù)蘇時(shí)分別選用相對(duì)分子質(zhì)量130000/0.42的6%的羥乙基淀粉和醋酸林格液，兩組間6個(gè)月病死率(53.3%比47.5%；RR＝1.12，95%CI

0.98～1.29，P＝0.10)、1年病死率(56.0%比51.5%；RR＝1.09，95%CI

0.96～1.24，P＝0.20)無(wú)差異。6項(xiàng)RCT研究進(jìn)行Meta分析顯示，羥乙基淀粉與晶體液比，前者可增加膿毒癥患者的急性腎損傷發(fā)生率及腎臟替代治療的需求不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇(2B)第七頁(yè)，共二十二頁(yè)。.SAFE研究顯示，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)輸注4%白蛋白很平安且效果與0.9%生理鹽水無(wú)顯著差異我們對(duì)CRISTAL研究(4%或20%白蛋白)、ALBIOS研究(20%白蛋白)、SAFE研究等5項(xiàng)RCT研究[30,37,42,44,45]進(jìn)行Meta分析顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇并不會(huì)增加嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者28d病死率。因此，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者進(jìn)行膠體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。然而目前的結(jié)論顯示，液體復(fù)蘇時(shí)使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其價(jià)格較為昂貴，建議醫(yī)師在治療時(shí)認(rèn)真考慮患者病情、藥品價(jià)格及供給情況等社會(huì)因素。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白(2B)第八頁(yè)，共二十二頁(yè)。.研究發(fā)現(xiàn)，大量使用生理鹽水或以其為溶酶的液體進(jìn)行液體復(fù)蘇將導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生。

一項(xiàng)前瞻性、非盲、序貫試驗(yàn)對(duì)773例干預(yù)期(限氯液體治療組，膿毒癥患者55例)和760例對(duì)照期(不限氯液體治療組，膿毒癥患者75例；P＝0.08)的危重患者的研究發(fā)現(xiàn)，限氯液體治療組患者平均肌酐(14.8μmol/L)升高水平低于不限氯液體治療組(22.6μmol/L；P＝0.03)，其腎臟損傷或衰竭的發(fā)生率明顯低于不限氯液體治療組(8.4%比14%；P<0.001)，其需進(jìn)行腎臟替代治療的患者數(shù)量也明顯少于不限氯液體治療組(6.3%比10%；P＝0.005)，而兩組間的院內(nèi)病死率、住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間及出院患者腎臟替代治療率無(wú)明顯差異[48]。液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇(UG)第九頁(yè)，共二十二頁(yè)。.對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異(PPV)、每搏量變異(SVV)作為膿毒癥患者液體反響性的判斷指標(biāo)(UG)機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反響性(UG)膿毒癥患者液體反響性的判斷指標(biāo)(UG)第十頁(yè)，共二十二頁(yè)。.對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用(2B)建議對(duì)無(wú)組織灌注缺乏，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb<70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70～90g/L(2B)對(duì)無(wú)出血或無(wú)方案進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿(2D)中國(guó)膿毒性休克指南建議〔2022〕第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。.當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者PLT≤10×109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT≤20×109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者PLT≥50×109/L(2D)推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP到達(dá)65mmHg(1C)最佳答案MAP應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況而定，有高血壓根底的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP。SEPSISPAM研究還發(fā)現(xiàn)，有高血壓根底的膿毒性休克患者維持較高的MAP水平(80～85mmHg)需要腎臟替代治療較少。中國(guó)膿毒性休克指南建議(2022)第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)。.推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)

膿毒性休克患者去甲腎上腺素和多巴胺均能通過(guò)收縮血管而升高M(jìn)AP，與多巴胺相比，去甲腎上腺素對(duì)心率和SV的影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)[74]。建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)

多巴胺通過(guò)提高膿毒性休克患者的SV和心率，從而提高M(jìn)AP和CO，可能對(duì)心功能低下的患者更有效[83]，但與去甲腎上腺素相比，多巴胺具有更高的心律失常(如心動(dòng)過(guò)速，室性或室上性心律失常)發(fā)生率中國(guó)膿毒性休克指南建議(2022)第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)。.不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)一項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)和Meta分析在比較低劑量多巴胺和撫慰劑的作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，不管是主要療效指標(biāo)(如血清肌酐峰值、腎臟替代治療需求、尿量等)還是次要療效指標(biāo)(如患者生存率、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間、心律失常等)均無(wú)差異。因此，不推薦使用小劑量多巴胺保護(hù)腎功能。如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦(2C)膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO和心指數(shù)增加，而心率和心肌耗氧無(wú)明顯變化。中國(guó)膿毒性休克指南建議(2022)第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)。.推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)(1C)建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷(2B)推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1h內(nèi)開(kāi)始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)中國(guó)膿毒性休克指南建議(2022)第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)。.建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2<100mmHg患者(2B)建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)，使用程序化鎮(zhèn)靜(2A)程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為根底，有鎮(zhèn)靜方案和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。使用程序化鎮(zhèn)靜可以既到達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)，又減少鎮(zhèn)靜劑的用量。對(duì)3項(xiàng)RCT研究的Meta分析顯示，使用程序化鎮(zhèn)靜[265,266,267]，雖不能縮短ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間，但可以縮短ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間，并可以降低病死率。有理由認(rèn)為，膿毒癥患者會(huì)從中受益。中國(guó)膿毒性休克指南建議(2022)第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)。.建議在無(wú)禁忌證的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防(2B)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持(48h內(nèi))，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證(2C)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)防止過(guò)度喂養(yǎng)，以20～25卡/kg為目標(biāo)(2C)中國(guó)膿毒性休克指南建議(2022)第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)。.伴有高血糖[連續(xù)兩次血糖>10mmol/L(180mg/dl)]的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10mmol/L(180mg/dl)，并建議采用標(biāo)準(zhǔn)化(程序化)血糖管理方案(1A)建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次(UG)不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克(1B)中國(guó)膿毒性休克指南建議(2022)第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)。.建議使用H2受體拮抗劑(H2RA)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)預(yù)防有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍(2B)

在包括20%～25%膿毒癥的ICU住院患者中開(kāi)展的多項(xiàng)研究證實(shí)了應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防可減少上消化道出血的發(fā)生率應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，建議優(yōu)先使用PPI(2C)中國(guó)膿毒性休克指南建議(2022)第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)。.建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需腎臟替代治療，應(yīng)采用CRRT(2D)不建議使用高容量血液濾過(guò)(HVHF)治療膿毒癥合并急性腎損傷(2B)中國(guó)膿毒性休克指南建議(20