氬氦刀冷凍消融治療腫瘤【摘要】1998年美國研制一種新型超低溫介入冷凍消融治療設(shè)備，在實體腫瘤治療中顯示一定的優(yōu)勢。文章就其在腫瘤治療中的應(yīng)用及臨床須注意問題作一綜述。

【關(guān)鍵詞】氬氦刀腫瘤治療

1998年10月美國Endocare公司研制成功一種新型超低溫介入冷凍消融治療設(shè)備，即Crycare微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)——氬氦刀，并通過中國藥監(jiān)局批準后，1999年10月由廣州珠江醫(yī)院腫瘤中心率先引進中國[1]，很快便在全國近百家醫(yī)院安裝使用。目前已經(jīng)在實體腫瘤治療中顯示了顯著的臨床近期及遠期療效，為腫瘤的微創(chuàng)消融治療技術(shù)的發(fā)展帶來了突破性進展[1~8]。

1氬氦刀靶向消融已成為實體腫瘤消融的重要手段

腫瘤手術(shù)切除已成為目前臨床首選治療方法。然而，目前70%以上的腫瘤病人入院確診時常由于腫瘤負荷較大，病人的身體狀況或心肺等功能不能承受大的創(chuàng)傷性(開胸、開腹)手術(shù)，失去了根治手術(shù)治療的機會。因而，以滅活腫瘤細胞消除腫瘤負荷為目的的微創(chuàng)局部消融治療手段近年來引起了廣泛的關(guān)注。局部消融治療可以為失去常規(guī)手術(shù)根治性治療機會的實體腫瘤患者提供新的治療選擇。氬氦刀靶向治療系統(tǒng)對病人的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、局部消融多數(shù)不會對臟器的主要功能造成嚴重影響，可以在B超、腹腔鏡、胸腔鏡的引導(dǎo)下開展微創(chuàng)外科手術(shù)治療，也可以在B超、CT、MR、X線模擬定位機及X線透視引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺實施靶向消融治療對于3cm~10cm的實體腫瘤多數(shù)可以根治性靶向冷凍，即通過超低溫冷凍將影像學(xué)顯示的實體腫瘤完全摧毀，冷凍冰球邊界大于腫瘤影像學(xué)邊界1cm~。對于局部無全身廣泛轉(zhuǎn)移的原發(fā)性腫瘤患者，較為局限的臟器轉(zhuǎn)移性實體腫瘤患者，常規(guī)手術(shù)不能耐受或不愿接受時，根治性氬氦刀靶向消融治療將成為較理想的治療手段。由于氬氦刀靶向消融治療不需要剝除冷凍后的腫瘤組織，手術(shù)操作簡便，病人術(shù)后并發(fā)癥少，多數(shù)不影響其它綜合治療措施的選擇。美國Groves教授報道應(yīng)用氬氦刀治療250例中晚期肝癌，并與早期常規(guī)手術(shù)切除肝癌組對照，隨訪5年，兩組治療病人在生存期、局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率方面無統(tǒng)計學(xué)差異，提示美國氬氦刀靶向治療為中晚期肝癌提供了有效的微創(chuàng)治療技術(shù)。東方肝膽醫(yī)院錢國軍博士報道治療326例不能手術(shù)切除的肝癌；武漢軍區(qū)總醫(yī)院宋華志教授報道1006例實體腫瘤消融治療；石家莊安永輝主任報道氬氦刀靶向治療256例非小細胞肺癌，并與早期常規(guī)手術(shù)切除治療組比較；海軍總醫(yī)院馮華松教授報道氬氦刀治療肺癌570例，牛立志士報道美國氬氦刀治療1816例實體腫瘤；局部消融率達到71%~95％。臨床治療結(jié)果證實根治性氬氦刀靶向消融治療為臨床腫瘤治療提供了新的有效治療手段，開拓了腫瘤微創(chuàng)治療臨床研究的新方向[2，10~12]。

美國氬氦刀臨床治療結(jié)果顯示，對于主要瘤體冷凍后的殘余病灶及影像學(xué)難以顯示的亞臨床病灶，氬氦刀治療后綜合治療措施的應(yīng)用尤為重要。局部腫瘤組織消融后，對殘余病灶局部藥物注射(如低濃度乙酸、低濃度氫氧化鈉、高滲鹽水、酒精、化療藥物等)，可以加強氬氦刀治療效果。氬氦刀靶向消融治療后聯(lián)合放療和化療可以減少放化療劑量和治療時間，減少放化療并發(fā)癥的發(fā)生，降低放化療的毒副作用，提高治療效果[12~15]。

2氬氦刀在腫瘤治療中的應(yīng)用

氬氦刀經(jīng)皮穿刺靶向消融治療腫瘤

在CT、B超等影像學(xué)設(shè)備的引導(dǎo)下，目前氬氦刀在腎腫瘤、胰腺腫瘤、腦腫瘤、前列腺腫瘤、盆腔腫瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、皮膚腫瘤、軟組織腫瘤、乳腺腫瘤治療中均取得了滿意的臨床療效，并在前列腺增生、子宮肌瘤、血管瘤等良性腫瘤治療中取得進展[2~8，13~14]。1999年廣州珠江醫(yī)院張積仁、汪森明、張世忠教授開展并建立了CT、B超引導(dǎo)經(jīng)皮氬氦靶向治療肝癌和立體定向氬氦靶向治療腦腫瘤微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)；上海武清副教授開展了CT引導(dǎo)經(jīng)皮氬氦靶向治療肺癌手術(shù)；胡凱文教授將經(jīng)皮氬氦靶向治療與中醫(yī)藥治療相結(jié)合；北京海軍總醫(yī)院王洪武、馮華松教授在世界上較早報道了氬氦靶向消融治療中晚期肺癌的臨床經(jīng)驗；天津腫瘤醫(yī)院郭志教授報道了美國氬氦刀序貫介入治療難治性肝癌的臨床經(jīng)驗。目前已經(jīng)建立了各種實體腫瘤的氬氦刀經(jīng)皮靶向消融治療技術(shù),并取得了滿意的臨床療效[1~8，15，16]。

腔鏡引導(dǎo)氬氦刀靶向消融治療腫瘤

北京大學(xué)第一醫(yī)院首先開展了胸腔鏡引導(dǎo)氬氦刀靶向消融治療中晚期肺癌；南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、廣西中醫(yī)學(xué)院、廣州醫(yī)學(xué)院等在國內(nèi)較早地將氬氦刀和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)立了腹腔鏡引導(dǎo)氬氦靶向消融治療腹腔和盆腔腫瘤手術(shù)方式。氬氦靶向治療技術(shù)在中國臨床研究進展引起了國際同行的關(guān)注。

氬氦刀靶向消融聯(lián)合手術(shù)切除治療腫瘤

2000年珠江醫(yī)院建立了氬氦刀靶向消融聯(lián)合等體積切除治療腦腫瘤和肝癌治療技術(shù)和手術(shù)切除聯(lián)合氬氦刀靶向消融治療肺癌技術(shù)。這項技術(shù)的建立為中晚期腫瘤患者的手術(shù)切除提供了新手段,降低了手術(shù)的難度及并發(fā)癥,減少了手術(shù)中癌細胞的脫落、種植和轉(zhuǎn)移。將手術(shù)切除與靶向消融聯(lián)合擴大了常規(guī)手術(shù)治療的適應(yīng)證范圍，提高了外科手術(shù)治療腫瘤的臨床治愈率[1，6，17，18]。

3靶向消融治療應(yīng)注意的臨床問題

精確計劃、準確定位、適時引導(dǎo)

氬氦刀靶向消融治療一個顯著的臨床特點，是能快速、準確地滅活腫瘤細胞，消除腫瘤負荷。由于患者的腫瘤大小形狀不一，無論是單次治療還是分次消融治療，冰球形成的范圍必須覆蓋腫瘤，多數(shù)醫(yī)生認為應(yīng)超過腫瘤影像學(xué)邊緣1cm以上，才能保證腫瘤組織完全滅活，是防止局部殘留、預(yù)防復(fù)發(fā)、提高治療效果的關(guān)鍵。臨床治療提示，目前術(shù)中直視下及B超、CT多角度監(jiān)測可以做到適形治療，但當(dāng)選擇經(jīng)皮穿刺治療時，由于受到多維監(jiān)測條件的限制，醫(yī)生操作的熟練及經(jīng)驗不同，適形計劃和準確引導(dǎo)定位是根治性氬氦靶向消融治療的關(guān)鍵。手術(shù)前應(yīng)該認真分析不同CT層面腫瘤的大小、形狀，測量氬氦刀進入的角度、方向、深度及層面，決定氬氦刀的入徑和模擬氬氦刀在體內(nèi)冰球形成的靶區(qū)范圍及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

在影像技術(shù)的引導(dǎo)下實施氬氦刀腫瘤靶區(qū)穿刺定位是臨床比較成熟的技術(shù)。B超引導(dǎo)定位和監(jiān)測操作簡單，經(jīng)皮手術(shù)治療時要求術(shù)者具有三維立體解剖學(xué)概念和適形治療的經(jīng)驗。注意從不同方向探測冰球形成的過程和評估消融靶區(qū)的范圍。腔鏡及小切口術(shù)中B超監(jiān)測和引導(dǎo)定位時，比經(jīng)皮治療要準確。CT引導(dǎo)定位精確度較高，但手術(shù)中要注意不同CT層面靶區(qū)的形成。對于不易監(jiān)測的部位、不規(guī)則腫瘤，特別是巨大腫瘤治療多把氬氦刀同時使用時，術(shù)中對消融靶區(qū)的適時監(jiān)測要注意冰球之間融合層面，并盡量減少對正常組織的損傷。目前臨床監(jiān)測手段主要依賴于影像學(xué)提供的信息，除B超外，國內(nèi)目前CT、MRI的適時監(jiān)測尚有一定難度，測溫探針正確使用可為手術(shù)中提供適時的靶區(qū)界定信息。特別是靠近重要組織器官部位的腫瘤治療時，適時監(jiān)測準確測溫是有效治療和防止殘留的有效方法[3，7，19~23]。

氬氦刀消融與綜合治療相結(jié)合

臨床經(jīng)驗提示，在腫瘤綜合治療模式中，微創(chuàng)消融應(yīng)列入不能手術(shù)切除腫瘤患者的治療方式。然而，與其他局部物理治療所面臨的問題一樣。氬氦冷凍治療后對亞臨床病灶及全身潛在殘余癌細胞的治療必須配合相應(yīng)的全身治療方法。對中晚期腫瘤姑息性減瘤治療后，如何解決局部殘留臨床上已經(jīng)提出了不同的綜合治療方案，如氬氦靶向治療聯(lián)合介入栓塞化療治療中晚期肝癌；氬氦靶向消融聯(lián)合化療治療轉(zhuǎn)移性腫瘤；氬氦靶向消融聯(lián)合中醫(yī)藥及免疫療法治療中晚期腫瘤。對于靠近縱隔、肝門、膽管、脊髓等部位的腫瘤，局部氬氦刀完全消融有一定困難，殘留率較高，氬氦刀治療后也可以聯(lián)合其它局部治療方法。氬氦刀對于控制局部腫瘤療效確切，有效的與其它局部治療和全身治療技術(shù)相結(jié)合，可以改變目前綜合治療的理念，提高遠期治療效果[19~21，24~29]。

3．3嚴格防犯并發(fā)癥

動物試驗表明，當(dāng)細胞冷熱溫度達到一定范圍后，細胞損傷程度與冷熱持續(xù)時間呈正相關(guān)。氬氣超低溫持續(xù)治療時間以15~20min為宜，手術(shù)治療后24h~48h病理檢查可以提示細胞不可逆性損傷壞死過程。由于不同組織間的含水量不同，細胞生物學(xué)特性的差異，不同器官腫瘤冷凍治療的最佳時間有一定的差異，但原則上不能隨意縮短氬氣治療時間和次數(shù)。氬氦刀雙次冷凍組織細胞壞死的關(guān)鍵溫度是-38℃。因此制定臨床氬氦靶向治療計劃時，影像學(xué)觀察的冰球形成范圍應(yīng)超出腫瘤邊緣。氬氦刀治療靶區(qū)應(yīng)該包含在-38℃~-100℃以下溫度范圍內(nèi)。臨床治療中部分醫(yī)生發(fā)現(xiàn)冰球邊緣部分治療效果不好，容易出現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)，其中一個重要的原因是治療過程中冰球邊緣沒有超過腫瘤靶區(qū)邊緣。臨床上建議根據(jù)病人具體情況冰球邊緣應(yīng)該超過腫瘤靶區(qū)1cm。當(dāng)一個氬氦刀探頭的消融靶區(qū)不能完全覆蓋腫瘤組織時，可以根據(jù)腫瘤大小及形狀，采用兩個或三個氬氦刀探頭適形組合應(yīng)用。

氬氦刀靶向治療的一個顯著特點是冷凍摧毀組織細胞的徹底性，因而要避免靶向冷凍過程中的損傷，臨床上需要注意冷凍靶區(qū)擴大對正常組織的損傷和快速腫瘤消融對器官功能和代謝的影響。在肺癌治療時，病人術(shù)后不良反應(yīng)有輕度咳嗽、胸痛、咯血、發(fā)熱、氣胸等，經(jīng)對癥處理，可恢復(fù)。但對中心型肺癌的消融治療，要防治氣胸的發(fā)生[5，9，25~27]；在巨塊型肝癌治療時要注意穿刺部位的出血；對Ⅲ、Ⅵ期腫瘤的姑息性減瘤治療要注意病人的全身條件，特別是肝腎功能及肺功能的狀況；在腹腔及盆腔實體腫瘤消融是要防止引發(fā)成空腔臟器的穿孔[14，15，19，20，22，23，30]；在腦腫瘤消融時要嚴格神經(jīng)外科規(guī)范和操作規(guī)程；在頭頸部腫瘤消融時，要注意保護神經(jīng)、血管及淋巴循環(huán)。氬氦靶向治療中必須做到術(shù)前術(shù)中對氬氦刀進入的途徑和冷凍靶區(qū)組織的解剖結(jié)構(gòu)及病理生理特點了解清楚，對可能發(fā)生的損傷采取積極的預(yù)防、監(jiān)測和處理，避免不正確的操作對正常組織結(jié)構(gòu)造成冷凍損傷。

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