急性呼吸窘迫綜合征治療進展

急性呼吸窘迫綜合征是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴重的急性呼吸衰竭，是以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。目前發(fā)病機制仍不十分清楚，現(xiàn)普遍認為是全身炎癥反應(yīng)綜合征失控，各種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)損傷肺部的結(jié)果，是多器官功能不全綜合征的肺部表現(xiàn)。人們對其治療做了很多探索，但目前仍舊沒有較理想的治療方法將其完全控制，病死率仍舊高達60%左右［1，2］，現(xiàn)就近年來的治療進展做簡要介紹。

1呼吸支持治療

目前呼吸支持治療的目標已從單純追求血氣值的正常，轉(zhuǎn)為趨利避害，在維持患者基本通氣要求的同時，兼顧各臟器功能的保護和盡量避免肺損傷的發(fā)生上來。

保護性通氣策略采用小潮氣量，允許高碳酸血癥(permissivehypercapnic，PHC)。NIAARDS研究小組將ARDS患者隨機分為6ml/kg組和12ml/kg組，結(jié)果顯示小潮氣量組死亡率降低22%，且通氣時間及器官衰竭時間更短，這是目前唯一經(jīng)過多中心大樣本隨機對照試驗證實能夠降低ARDS死亡率的治療手段［3］。但是小潮氣量導(dǎo)致的高碳酸血癥可引起酸中毒，且可以擴張腦血管及外周血管，清醒患者也不能耐受。一般認為，當潮氣量為4～7ml/kg時，PaCO2增高到40～80mmHg，pH值不低于，對機體無不良影響［4］。另外顱腦外傷、腦水腫、嚴重心律失常、上消化道出血、腎功能不全和意識障礙患者慎用［5］。對清醒患者需要鎮(zhèn)靜。

除了小潮氣量通氣療法，采用適當?shù)暮魵饽┱龎骸?975年Suter提出最佳PEEP的概念［6］，既要最大限度開放肺泡改善缺氧，又要避免過高的PEEP引起肺損傷。最佳PEEP可以防止肺泡萎縮，增加功能殘氣量和氣體交換面積，改善肺泡通氣；消除

肺泡反復(fù)開放與萎縮產(chǎn)生的剪切力，防止氣壓傷；減少肺泡毛細血管滲出，改善肺泡順應(yīng)性。

小潮氣量、最佳PEEP的保護性通氣策略可以顯著降低ARDS患者的死亡率。一些對成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)前瞻性的研究表明：允許性高碳酸血癥(PHC)與最佳PEEP(PEEPi,PEEPideal)相結(jié)合的通氣模式(PHC+PEEPi)可使脫機和肺恢復(fù)時間縮短及降低ICU病人死亡率［7］。國內(nèi)也有學者研究表明：高VT零PEEP加重ARDS低氧血癥和肺部炎癥反應(yīng)。高PEEP小VT雖改善低氧血癥,但加重肺內(nèi)炎癥反應(yīng)。肺保護性通氣策略在改善低氧血癥的同時,抑制肺部炎癥反應(yīng),改善肺損傷［8］。NHIARDS研究小組進行了一項大樣本多中心隨機對照試驗，表明小潮氣量，高PEEP通氣療效不佳［9］。所以，使用小潮氣，最佳PEEP的通氣方法目前已經(jīng)在國際間達成共識。

其他通氣策略人們也嘗試應(yīng)用許多別的通氣策略,如高頻噴射通氣、高頻振蕩通氣、壓力控制反比通氣、液體通氣、俯臥位通氣、體外CO2祛除法以及體外膜肺氧合器等,雖然可以改善低氧，但到目前為止仍沒有大樣本多中心隨機對照試驗證實它們能降低死亡率,因此僅在嚴重的頑固性低氧血癥時才應(yīng)用［9］。

2調(diào)控機體炎癥反應(yīng)

糖皮質(zhì)激素對于是否該使用激素治療ARDS，目前尚有爭論。從ARDS發(fā)病環(huán)節(jié)和病理基礎(chǔ)、激素的藥理作用看，激素治療ARDS應(yīng)該是可行的。但從臨床應(yīng)用的效果看，早期、大劑量、短療程的常規(guī)激素療法效果卻并不理想，對改善生存率沒有幫助，相反還可以引起各種并發(fā)癥。目前資料表明,除有脂肪栓塞高危因素和合并肺卡氏肺孢子蟲的ARDS患者外，大劑量、短療程激素治療對早期ARDS和ARDS高危患者并無益處，甚至有害；一項小樣本隨機對照研究提示：中等量、長療程激素治療對晚期ARDS有益，更為大樣本的多中心隨機對照研究正在進行中。一些對血管活性藥物依賴的膿毒癥休克患者常合并相對腎上腺皮質(zhì)功能不全，并可從應(yīng)激劑量氫化可的松和鹽皮質(zhì)激素替代治療獲益［10］。

細胞因子抗體、內(nèi)毒素抗體內(nèi)毒素是膿毒癥的始動因素之一，因而抗內(nèi)毒素治療理應(yīng)有效。但經(jīng)嚴格的多中心、雙盲安慰劑對照研究表明，內(nèi)毒素抗體HAⅠ-A、E5和J5并不能逆轉(zhuǎn)膿毒癥性ARDS?？赡芘c不同菌株內(nèi)毒素存在特異性及合并其他誘發(fā)因素有關(guān)。TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等細胞因子在ARDS發(fā)生發(fā)展中有重要作用。阻斷細胞因子可能是有效的治療途徑。已進入臨床使用的有抗TNF-α和IL-1制劑?？筎NF-α治療藥物分為兩類:TNF-α抗體及TNF-α可溶性受體。Panacek等應(yīng)用TNF-α單克隆抗體裂解片段MAK195F治療膿毒癥患者表明，28天病死率與對照組無顯著差異，但劑量依賴性降低IL-6水平［11］。而Pittet等報道腫瘤壞死因子受體融合蛋白(p55-IgG)能明顯縮短膿毒癥引起的多臟器功能衰竭患者ICU住院與延長生存時間［12］，對膿毒癥引起的ARDS的治療有一定參考價值。IL-1受體拮抗劑(IL-1ra)可由人體內(nèi)巨噬細胞合成。有實驗表明，IL-1ra可降低內(nèi)毒素患者的病死率，但臨床隨機雙盲試驗并未取得良好效果［13］?？傊?，目前細胞因子抗體、內(nèi)毒素抗體治療ARDS療效尚不佳，但作為一種思路，仍值得繼續(xù)深入探索。

其他鹽酸氨溴索(商品名:沐舒坦)是臨床上常用的化痰藥。研究發(fā)現(xiàn)大劑量氨溴索還具有抗炎、抗氧化和促進肺表面活性物質(zhì)(PS)合成等重要作用，對ARDS的預(yù)防、治療和轉(zhuǎn)歸有一定作用［14］。酮康唑：酮康唑能抑制TXA2活性。有學者用酮康唑治療高危期ARDS患者，僅6%發(fā)展為急性期，而安慰劑組為31%，差異有顯著性。說明應(yīng)用酮康唑治療高危期ARDS患者能明顯改善預(yù)后，其機制可能是該藥抑制了肺泡單核巨噬細胞對內(nèi)毒素的反應(yīng)而合成的炎癥遞質(zhì)［13］。但上述結(jié)果都還未經(jīng)過多中心大樣本隨機對照試驗所證實。

3擴血管藥物

NO吸入NO主要在肺內(nèi)代謝，對體循環(huán)影響較小，且可以選擇性擴張通氣較好的肺血管，改善V/Q比值，能明顯降低ARDS患者的肺動脈壓，且中心靜脈壓及體循環(huán)血壓不受影響。吸入NO后動脈血氧分壓、血氧含量均有明顯升高,且肺內(nèi)分流率顯著下降。表明吸入NO能選擇性地降低肺動脈壓,同時改善氣體交換功能。但未證明其對預(yù)后有益，另外NO不穩(wěn)定，尚缺少臨床使用的安全應(yīng)用裝置。

前列腺素E1PGE1能降低病理性的肺動脈高壓,改善肺循環(huán)進而改善心功能［15］。目前認為ARDS時早期應(yīng)用PGE1具有抗感染、抑制中性白細胞趨化和血小板聚集、穩(wěn)定溶酶體膜的作用［16］。長時間使用可改善微循環(huán)的血流［17］,并證明PGE1可以增加氧供,是由于增加心排血量所致。由于PGE1在肺的清除率約為70%～80%,選擇PGE1霧化吸入可使其限制在肺循環(huán)而對體循環(huán)影響小，可以選擇性擴張通氣良好的肺組織血管，而且PGE1還能擴張支氣管，這樣可以改善V/Q比值，使PaO2升高，PaCO2降低，肺動脈壓下降，保持體循環(huán)壓穩(wěn)定。同NO一樣，采用吸入給藥效果更好。近來,國內(nèi)外廣泛地研究了PGE1在ARDS中的治療作用，但其應(yīng)用于臨床的治療效果卻各家報道不一［18］。

4抗氧化劑、自由基清除劑

目前，臨床上抗氧化劑的療效欠佳。盡管乙酰半胱氨酸和氧化噻唑霉素可減少ARDS持續(xù)時間，但預(yù)后無改善。此外，人們還嘗試應(yīng)用飲食治療來恢復(fù)氧化劑/抗氧化劑間的平衡。研究發(fā)現(xiàn)，ARDS患者飲食中補充魚脂肪組織后，其機械通氣時間、器官衰竭幾率均減少，可能與γ-亞油酸以及抗氧化劑的補充有關(guān)，但死亡率沒有改變［9］。

5表面活性物質(zhì)(PS)替代療法

PS氣管內(nèi)給藥，并主張早期給藥，且含表面活性蛋白(surfactantprotein，SP)的天然PS效果較好，可以提高氧合，但卻不能降低死亡率。

6支持治療

液體管理目前，有關(guān)ALI/ARDS患者液體輸注和血流動力學管理方面仍有爭議。研究發(fā)現(xiàn)，左房壓降低有助于減輕肺水腫，但仍缺乏大規(guī)模多中心隨機對照試驗來證實。也有動物實驗發(fā)現(xiàn),增加血管內(nèi)容量可最大限度增加氧供。有研究證實,依據(jù)目標值早期對ALI/ARDS和敗血癥患者進行循環(huán)干預(yù)促使其氧供/氧耗平衡，可將其死亡率從原來的%降至%。為了獲得ARDS患者液體管理的最佳方案，NHI正著手比較自由液體輸注與限制性液體輸注間的差別［9］。目前仍主張液體輕度負平衡為比較合理的選擇。同時，必須顧及維持有效循環(huán)血量，以保證心輸出量和周圍組織灌注，特別是PEEP水平較高時。白蛋白的應(yīng)用會增加毛細血管的通透性，導(dǎo)致肺間質(zhì)膠體滲透壓增高，增加血管外水，故通常不應(yīng)使用白蛋白，除非有低蛋白血癥。

抗感染肺部感染是ARDS的重要誘因，也是主要死因，所以預(yù)防、控制感染非常關(guān)鍵。由于支氣管分泌物往往反映呼吸道常駐菌，而非病原菌，有學者提出有創(chuàng)檢查如支氣管肺泡沖洗液或刷痰培養(yǎng)，但有創(chuàng)檢查本身是否會引起感染？是否會引起呼吸道損傷而加重病情？還需做進一步研究。目前還是主張早期恰當?shù)慕?jīng)驗治療。

營養(yǎng)支持適當?shù)臓I養(yǎng)支持對改善患者預(yù)后很重要。應(yīng)該及時補充各種營養(yǎng)物質(zhì)，使用胃腸或胃腸內(nèi)營養(yǎng)。目前認為腸道菌群移位是ARDS的一個重要誘因，所以主張早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)，并注意補充谷氨酰胺。

器官功能支持ARDS是MODS的肺部表現(xiàn)，是MODS續(xù)貫損傷的重要一環(huán)，各器官功能相互影響，密切相關(guān)，所以各器官功能支持既有利于肺的恢復(fù)，又可以早期發(fā)現(xiàn)并防止、延緩ARDS引起其他器官功能的損傷。

7小結(jié)

ARDS的發(fā)病機制還不完全清楚，其病理分型，臨床分型也不完善。目前也還無理想的治療方法，除了保護性通氣經(jīng)證明可以降低死亡率外，其他治療方法都只能在一定程度上改善病情。筆者認為今后要進一步研究其發(fā)病機制，宜從源頭上切斷其病理生理過程。目前的治療應(yīng)該是多種方法結(jié)合的綜合治療，并注意呼吸功能支持與控制病理生理連鎖反應(yīng)并重。

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