腹腔鏡在泌尿外科的應用和展望第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五

隨著腹腔鏡技術的長足發(fā)展，幾乎所有的泌尿外科手術都可以通過腹腔鏡來完成。令人難以置信的是腹腔鏡泌尿外科學的發(fā)展是近十年的事。第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡手術的歷史（一）10年以前，德國Kelling應用Nitze膀胱鏡在狗身上完成了第一臺腹腔鏡操作。10年后Jacobens第一次在人身上實施了腹腔鏡操作。初期用經(jīng)過過濾的空氣來充氣，故有空氣栓塞出現(xiàn)，19世紀20年代Zollikofer應用CO2作為填充氣體，30年代出現(xiàn)用氣腹穿刺針來建立安全的人工氣腹，幾乎同時，Ruddock發(fā)明了第一臺腹腔鏡。第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡手術的歷史（二）第一批獲益是的婦科醫(yī)生和胃腸外科醫(yī)生，多用于診斷而不是治療。隨著照相和光學技術的發(fā)展，腹腔鏡應用的適應癥進一步擴大，1990年Dubous報告了世界上第一臺腹腔鏡下膽囊切除術。19世紀90年代時期，許多泌尿外科醫(yī)生參加了腹腔鏡手術的訓練，報告了各種腹腔鏡下的手術，如隱睪下降固定術、輸尿管切開取石術、盆腔淋巴結切除術。近年來，泌尿外科醫(yī)生由于腹腔鏡手術創(chuàng)傷小的優(yōu)點，重拾信心，目前已經(jīng)能夠在腹腔鏡下開展腎盂成形術、前列腺摘除術和膀胱全切回腸膀胱術、前列腺癌根治術等復雜手術。第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡在泌尿外科的應用腹腔鏡應用于泌尿外科不同于普通外科：泌尿外科的手術區(qū)域幾乎都在腹膜外，沒有一個自然的腔隙。泌尿外科的手術時，器官與周圍的組織間需要分離，手術更為復雜。泌尿外科的腎臟是一個體積較大的實質(zhì)性器官，而且供血血管較大。手術視野內(nèi)，能夠幫助解剖定位的器官少，不利于術中的定位。第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡在泌尿外科的應用腹腔鏡泌尿外科的手術途徑：經(jīng)腹途徑：在腹部穿刺氣腹后，打開側(cè)腹膜，推開腸管，類似于開往手術。腹膜后途徑：首先于腋后線處相應位置穿刺，鈍性分離至腹膜后間隙，置入氣囊注入氣體，于腹膜后人為擴張出一個手術空間。第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五兩種途徑的優(yōu)點經(jīng)腹腹膜后工作空間大，視野較清晰；解剖標志明確、熟悉；工作通道間距較大，相互干擾少；直接進入手術區(qū)域；不/少受既往腹腔疾病手術的影響；腸道干擾小，減少內(nèi)臟損傷之可能（不能消除）；可防止腹腔內(nèi)細菌、尿液污染；術后積液不易擴散至腹腔；更易鑒別腎動脈；第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五兩種途徑的缺點經(jīng)腹腹膜后對腸道干擾大；內(nèi)臟損傷機會大；既往有腹部炎癥或手術者受限；工作空間狹??；解剖標志欠缺、欠清晰；脂肪量多，影響視野；工作通道間距近，常相互干擾；一旦腹膜漏氣，常需轉(zhuǎn)換手術方式；使用氬氣刀時可能強氣流導致氣胸。第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五評價多數(shù)作者認為，腹膜后途徑操作難度雖然大于以腹途徑，但一以掌握，手術時間較短，術后恢復更快。對于明顯肥胖、操作復雜或雙側(cè)病變需同時處理的，宜選用經(jīng)腹途徑。少數(shù)作者認為，腹膜后途徑操作空間受限，止血不便，適用于腹腔因既往炎癥/手術而造成廣泛粘連者。第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡在泌尿外科的應用隱睪精索靜脈曲張盆腔淋巴結切除術前列腺膀胱輸尿管腎臟腎上腺腎盂第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五隱睪隱睪癥是泌尿外科醫(yī)生最早應用腹腔鏡檢查的適應癥之一?？赏瓿稍\斷和下降固定術，診斷和腹腔鏡下的隱睪下降固定術、無活力睪丸切除是可以同時進行。1991年Bloom實施了第一例腹腔鏡下睪丸固定術。手術成功率高于開放手術。主要得益于視野更清晰，分離更廣泛，能分離出更高位的睪丸血管。第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五精索靜脈曲張精索靜脈曲張被認為是男性不育的最常見的原因。傳統(tǒng)的方法是經(jīng)腹股溝和腹膜后行開放手術。1992年Donavan和Winfield開展了腹腔鏡下曲張靜脈結扎術。后因其他微創(chuàng)方法如：經(jīng)腹股溝或經(jīng)皮栓塞術而減少，麻醉方面也是一個重要的原因。目前腹腔鏡下精索靜脈結扎術只有在同時有其他腹腔鏡手術，如疝修補、雙側(cè)精索靜脈曲張或是需要全麻的小兒才進行。第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五盆腔淋巴結切除術90年代初，腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術激起泌尿界的廣泛興趣。切除區(qū)域包括髂外靜脈、主動脈未端和腹股溝韌帶及髂靜脈的分叉處，解剖非常清楚。第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五前列腺1991年Schuessler等首先嘗試了腹腔鏡下根治性前列腺切除術，此后很多科研機構都進行了相關探索，并逐漸被大家認可。術后疼痛、失血、住院時間、恢復期均明顯少于開放手術。術后陰莖勃起率、控尿率均明顯優(yōu)于開放手術，而腫瘤控制與開放手術相似。但報道均證實只要有足夠的腹腔鏡技術和操作經(jīng)驗，腹腔鏡下前列腺癌根治術是安全和有效的。第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五前列腺癌術后第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五膀胱1992年第一例行腹腔鏡下膀胱切除術是為位27歲的下身麻痹的女性尿潴留患者，手術持續(xù)130分鐘，沒有并發(fā)癥，5天后出院。此后其他一些中心開展了浸潤達肌層的膀胱腫瘤患者的膀胱全切術。腹腔鏡下膀胱全切術由于手術操作復雜，時間長，被認為是一種傳奇，但術后疼痛少，住院時間短，恢復快。第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五膀胱膀胱憩室切除術膀胱部分切除術腸道膀胱擴大術膀胱陰道瘺修補術膀胱頸懸吊術第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五輸尿管腹腔鏡下輸尿管松解術腹腔鏡下輸尿管切開取石術輸尿管狹窄段切開，內(nèi)支架置入術輸尿管狹窄段切除吻合術第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡下輸尿管松解術腹膜后纖維化可導致對輸尿管外在的壓迫而引起輸尿管梗阻，日前病因尚不清楚，可能與藥物、惡性和炎性腸道疾病有關。方法：手術是經(jīng)腹途徑，置入輸尿管支架以定位，用電刀進行鈍性分離，保留足夠的輸尿管外組織以保證輸尿管的血運。將分離邊緣的腹膜組織固定于輸尿管周圍。1992年Kavoussi及其同仁為一位15歲女孩完成了腹腔鏡下手術，手術持續(xù)5小時，術后6天出院，2周上學，3月后復查恢復正常。第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡下輸尿管切開取石術腹腔鏡下輸尿管切開取石術的適應癥同于開放手術，隨著ESWL和腔鏡技術的發(fā)展，這些適應證逐漸減少。而對于一些輸尿管結石，特別是輸尿管上段的大而致密的結石或位于腎盂邊長期嵌頓的磷酸鈣、草酸鈣或胱氨酸結石，在其他方法不成功的情況下，最后需要腹腔鏡下手術或開放手術。方法：可采用經(jīng)腹或腹膜后途徑，先放置輸尿管支架以利定位，其他手術方法同開放手術。第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五輸尿管結石第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五后腹腔鏡輸尿管切開取石術第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腎臟上個世紀80年代，腹腔鏡泌尿外科因為將腎臟這樣的實質(zhì)性大器官從直徑12mm的套針中取出困難被阻礙，以及難以控制供應這些器官的大血管等，因此被認為適用于小的實質(zhì)性器官。1991年Clayman完成了第一例腹腔鏡下腎切除。第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腎臟腹腔鏡下腎臟可完成以下手術：良性腎臟疾病腎切除術（TB、萎縮腎、腎積水、腎結石、黃色肉芽腫性腎盂腎炎等）。腎部分切除術（腎腫瘤）腎癌根治術活體供腎采摘術腎囊腫去頂減壓術腎下垂復位固定術乳糜尿腎蒂淋巴管結扎術第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腎上腺腎上腺的腹腔鏡手術是1992年由Gagner等首先開展了第一例手術，以后全世界出現(xiàn)很多報道。由于其部位深，組織易碎，使手術變得困難。經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑均有報道，腹膜后途徑被認為易于操作和更安全，但于操作腔小而需要較好的器械配合。第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腎臟及腎上腺手術體位及穿刺點（以腹膜后途徑為例）健側(cè)臥位，墊高腰部A點：腋后線肋緣下B點：腋中線髂棘上C點：腋前線肋緣下D點：腋后線髂棘上第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡腎上腺切除術顯露腎上腺切除腫瘤將標本放入塑料袋中標本展示第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五切除腎上腺時必須考慮的兩個重要因素：腫瘤的大小和病理情況：腎上腺自然易碎的特性在手術中容易碎裂，這就面臨一個腫瘤細胞不能殘留的問題。小于6cm的適合腹腔鏡手術，大于6cm最好開放手術。內(nèi)分泌的變化：腎上腺腫瘤中很多有內(nèi)分泌功能，如醛固酮增多癥、柯興氏病，嗜鉻細胞瘤等。術前應作好充分的準備，術中最好先控制腎上腺靜脈。第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腎盂UPJ有多種手術，有順行和逆行的內(nèi)腔鏡切開和球囊成形術。雖然它們的侵入性小，金標準仍是傳統(tǒng)的開放的腎盂成形術。開放手術的成功率為92.6%，腹腔鏡下手術為80.5％，對于有明顯擴大的腎盂和有迷走血管者，開放手術更適合。第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡腎盂成形術PUJ成形術是由Schusessle等在1991年開展的，可以腹和腹膜后途徑，修復后效果好，并發(fā)癥少，恢復快。術中腎盂-輸尿管吻合是最郁悶和困難的，因而相繼發(fā)明了很多的吻合器、鈦夾和粘膠等。第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五泌尿外科腹腔鏡手術并發(fā)癥美國腹腔鏡協(xié)會1972年報告12例，發(fā)生率為0.68％，死亡率為25.0/10萬。1981年調(diào)查顯示并發(fā)癥發(fā)生率為1.5％。目前統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率為1.79％~3.0％。第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五腹腔鏡手術的常見并發(fā)癥腹內(nèi)臟器損傷：胃腸道、肝脾和結腸系膜等損傷；多為熱損傷、穿刺損傷、和機械損傷引起。血管損傷：腹壁血管損傷、大血管損傷、其他血管損傷；多為穿刺及機械損傷。神經(jīng)損傷：主要為臂叢及坐骨神經(jīng)，多為術中體位引起。尿路損傷：腎臟、膀胱、輸尿管；多為穿刺及機械損傷。第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五泌尿外科腹腔鏡技術的發(fā)展(1)腹腔鏡在泌尿?qū)W領域的地位的建立是不容懷疑的，隨著技術的進步，腹腔鏡手術的適應范圍會越來越廣。成像技術的進步包括電壓耦全元件薄片照相機或?qū)⒀劬Φ挠跋褶D(zhuǎn)換成電子格式，提高了捕獲的信息量，提高了影像質(zhì)量。高清晰電視可提供極高分辨率的影像。三維電視成像也在發(fā)展中。這將有利于手術和縫合的速度和精確度。虛擬系統(tǒng)已經(jīng)在娛樂和航空業(yè)中得到應用，外科模擬系統(tǒng)有助于訓練外科醫(yī)生腹腔鏡下的技能。第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五泌尿外科腹腔鏡技術的發(fā)展(2)機械手（機器人系統(tǒng)）的發(fā)展使醫(yī)生的手能精確和穩(wěn)定的運動。手助式腹腔鏡、針工腹腔針等新的手術方式不斷出現(xiàn)，有利于不同類型病人的處理。新的吻合技術不斷出現(xiàn)，如：自動縫合裝置、激光電凝、纖維蛋白膠各種新技術的應用：微波剝離術、微波探針技術、冷凍探針技術等。第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五微型膠囊內(nèi)窺鏡第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，