低血容量(róngliàng)性休克第一頁，共四十四頁。精選ppt概述休克的基本概念：指有效循環(huán)容量不足，組織(zǔzhī)器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)衰竭綜合癥?，F(xiàn)代概念：指不同原因造成急性循環(huán)衰竭、組織血流灌注不足、細胞水平急性氧代謝障礙、進而導致細胞及組織器官功能受損的病理過程的綜合癥。區(qū)別：加入了有關氧代謝障礙的內(nèi)容。第二頁，共四十四頁。精選ppt概述根據(jù)血流動力學特點，休克分以下四種：1分布性休克:血管舒縮功能調(diào)節(jié)異常引起循環(huán)衰竭(shuāijié)，如神經(jīng)源性、過敏性、（容量血管擴張）、膿毒性（阻力血管擴張及動靜脈分流增加）、等均屬此類；特點：高排低阻。2低血容量性休克：20-25%以上的循環(huán)容量急性丟失，包括外丟失，如失血性，非失血性（嘔吐、腹瀉、高熱、利尿、）；內(nèi)丟失，如各種腔隙、第三間隙的隱匿性丟失等。特點：低排高阻。第三頁，共四十四頁。精選ppt概述3心源性休克：泵功能衰竭（如大面積心梗、嚴重的心肌損傷、炎癥、心律失常、心功能不全等）；特點：低排高阻。4梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括靜脈回流和心臟(xīnzàng)流出道或兩者障礙（如嚴重的心瓣膜疾患、心臟(xīnzàng)壓塞、肺栓塞、張力性氣胸、肺動脈高壓、高正壓機械通氣或高PEEP等）。特點：無規(guī)律，難以監(jiān)測。第四頁，共四十四頁。精選ppt概述分布性休克低血容量性休克（討論(tǎolùn)重點）心源性休克梗阻性休克

第五頁，共四十四頁。精選ppt一病因(bìngyīn)低血容量性休克：病人血容量在短期內(nèi)急劇丟失，導致(dǎozhì)心排量減少，繼而造成組織細胞缺血、缺氧和代謝障礙。所有類型休克中最常見，分失血性和非失血性。前者大多發(fā)生于創(chuàng)傷失血、消化道或術中較大出血等病人，約占該類休克的80%以上；后者多見于尿崩癥、中暑、嚴重的嘔吐和腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特點。第六頁，共四十四頁。精選ppt二病理(bìnglǐ)生理機制血容量減少、心排量下降、外周血管收縮：為低容量性休克構成“低排高阻”的典型的低動力型循環(huán)特點。低血容量性休克，血容量減少能夠通過(tōngguò)壓力、化學感受器(H+和CO2↑)的反射，迅速刺激機體分泌兒茶酚胺類強心和血管收縮的物質(zhì)進行代償。這些激素加快心率、增強心肌收縮力的效應可以提高心排出量，收縮外周血管的效應有助于穩(wěn)定血壓。第七頁，共四十四頁。精選ppt二病理(bìnglǐ)生理機制靜脈(jìngmài)強有力的收縮將能夠快而有效地補充血容量；動脈相對較弱的收縮能夠在維持血壓的同時，盡可能多地保持動脈系統(tǒng)中的血容量以滿足組織器官的灌注；內(nèi)臟器官血管更強烈的收縮則有利于把有限的血容量優(yōu)先供給心、腦等所謂的生命器官。第八頁，共四十四頁。精選ppt二病理(bìnglǐ)生理機制上述這些反應在血容量急劇減少的情況下對于挽救生命具有積極意義，但它們同時也帶來一些潛在風險。例如，在各種代償機制作用下，血壓下降在休克中變得遲鈍(chídùn)和不敏感，如果以血壓作為判斷休克的標準的話，必然貽誤對休克的早期認識和搶救。第九頁，共四十四頁。精選ppt三血容量丟失(diūsī)評估

血液丟失量、速度是決定是否發(fā)生休克重要因素。通常(tōngcháng)認為血容量丟失15%以下對機體不會造成明顯影響，可能僅有輕微的心率增加，通過自身調(diào)節(jié)24h內(nèi)便可以恢復。失血超過15%，病人便出現(xiàn)脈速、脈壓差小、呼吸快、四肢變冷、尿少等循環(huán)系統(tǒng)加強代償?shù)淖兓?。一旦收縮壓下降，則表明血容量丟失至少達到30%～40%，并且代償失敗。超過50%的血容量丟失可以使病人陷入瀕死狀態(tài)。第十頁，共四十四頁。精選ppt三血容量(róngliàng)丟失評估

按照美國ATLS(AdvancedTraumaLifeSupportProgram)教程，它們分別被列為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度失血Ⅰ度：失血量為總血容量的15%，約750ml；臨床上心率快，無其他(qítā)癥狀。Ⅱ度：失血量為總血容量的15～30%，約750ml～1500ml；HR大于120次/分，RR增快，血壓下降，脈壓減少，焦慮，毛細血管充盈時間大于2秒。Ⅲ度：失血量為總血容量的30～40%，約1500ml～2000ml；2級的癥狀加重，出現(xiàn)精神錯亂，尿量減少。Ⅳ度：失血量為總血容量的40%以上，約2000ml以上；昏迷，無尿，血壓低于50-60mmHg或測不到。第十一頁，共四十四頁。精選ppt三血容量丟失(diūsī)評估

如果慢性失血，情況大不一樣：如24h內(nèi)緩慢失血千余毫升，除發(fā)現(xiàn)貧血外，休克征象可以不明顯，因為體液回流(huíliú)等所謂“自體輸血”的代償機制能夠充分發(fā)揮作用。歸根結底------低容量性休克是由血管內(nèi)容量，而不是其他體液決定的。第十二頁，共四十四頁。精選ppt三血容量(róngliàng)丟失評估在創(chuàng)傷病人，血液丟失量有時可以直接估計到。如外出血和不同部位骨折：一側脛骨、肱骨骨折直接失血量各約300～500ml；一側股骨骨折直接出血量約800-1200ml，一側髂骨骨折可達500-1000ml，嚴重的骨盆骨折直接出血量可達3000ml。

如果把同時伴有的軟組織傷的水腫液計算在內(nèi)(約25%來自(láizì)血管內(nèi))，那么血容量丟失的數(shù)字可以更高。更多情況下，直接評估失血量很困難或者不可靠，因此，根據(jù)病人臨床征象間接評估血容量丟失量更重要。第十三頁，共四十四頁。精選ppt四低血容量(róngliàng)性休克診斷癥狀和體征：有內(nèi)、外出血或大量液體丟失的原發(fā)疾病的癥狀（焦慮不安、意識淡漠或異常、呼吸增快、四肢濕冷、皮膚花斑狀）與體征（低血壓，MAP＜60mmHg或SAP＜80mmHg或原有高血壓者下降(xiàjiàng)范圍30%以上、心動過速、少尿,＜0.5ml/h/kg）；實驗室檢查Hct或Hb濃度下降。第十四頁，共四十四頁。精選ppt四低血容量(róngliàng)性休克診斷典型(diǎnxíng)的低血容量性休克在診斷上通常不會有困難，困難可能在于早期診斷，或者低容量性休克與其他損傷并存使其被掩蓋；注意以下幾方面將有助于提高確診率。第十五頁，共四十四頁。精選ppt四低血容量(róngliàng)性休克診斷1提高對發(fā)生低血容量性休克的警惕：低容量性休克必然有短期內(nèi)血容量丟失的經(jīng)歷，所以采集病史和查找原因很重要。凡創(chuàng)傷、大手術后和大量其他體液丟失的病人，均應列入低容量性休克的高危人群而需要認真排除。對創(chuàng)傷人不能只注意外出血，還要警惕隱蔽的內(nèi)出血，包括胸、腹、消化道、四肢和軟組織的損傷，必要時借助特殊檢查(包括超聲和放射學檢查)協(xié)助診斷。單純顱腦損傷不應有休克表現(xiàn)，如有要找出其原因。大手術的失血量是難以準確估算的，而且(érqiě)裸露的大面積手術野也造成體液的大量丟失，所以大手術后低容量血癥和休克的情況不少見。第十六頁，共四十四頁。精選ppt四低容量(róngliàng)性休克診斷2重視休克的早期征象：休克的早期征象是器官灌注不足和體內(nèi)兒茶酚胺類激素作用于循環(huán)系統(tǒng)的代償征象；脈速、脈壓差小、甲床血管充盈時間延長等外周血管收縮的癥狀和體征，甚至煩躁和少尿，休克的早期診斷應該可以確定。其中，心率快是最敏感的。正常人心率上限為：嬰兒160次/分；學前兒童140次/分；少年(shàonián)120次/分；成人100次/分。心率也受疼痛和情緒的影響，心率快加上四肢厥冷是休克較可靠的體征。但切記：收縮壓下降絕非休克的早期表現(xiàn)，而是休克失代償?shù)慕Y果。第十七頁，共四十四頁。精選ppt四低血容量(róngliàng)性休克診斷對休克反應最敏感的是內(nèi)臟器官，如胃腸道，它缺血發(fā)生最早、恢復最晚，所以有“哨兵”(sentinel)之稱。上世紀90年代初，有學者把無全身(quánshēn)休克表現(xiàn)但存在胃腸道缺血的現(xiàn)象稱作“隱匿型代償性休克”(covertcompensatedshock)；許多學者采用胃腸粘膜內(nèi)pH(pHi)或粘膜-動脈CO2梯度(PrCO2-PaCO2)監(jiān)測的方法指導休克的診斷和復蘇。第十八頁，共四十四頁。精選ppt四低血容量(róngliàng)性休克診斷3注意與其他類型休克鑒別：創(chuàng)傷病人要特別警惕心源性休克，后者可發(fā)生于張力性氣胸、心肌挫傷、心包填塞等，在減速傷或刺通傷的病人并不少見；凡疑有膈上（胸部）損傷的病人均要常規(guī)進行心電圖、胸片和超聲檢查；突出心源性休克是因為低血容量性休克的復蘇方法與其根本不同。所有創(chuàng)傷后休克病人首先考慮是低血容量性的，或者多少均有低容量的成分，從液體復蘇開始(kāishǐ)治療是合理的。解惑及鑒別診斷可以在液體復蘇開始后進行，不應為此延誤液體復蘇。第十九頁，共四十四頁。精選ppt理想的容量復蘇(fùsū)液體特點迅速補充(bǔchōng)丟失的血容量保證足夠的血管內(nèi)停留時間改善血液動力學改善血液流變學改善微循環(huán)改善氧供/器官功能安全性好來源可靠，保存和使用方便第二十頁，共四十四頁。精選ppt（三）復蘇液體(yètǐ)的選擇主張晶體液復蘇的理由：費用低，能糾正脫水和低鈉血癥，擴充細胞外液的數(shù)量，有良好的腎功能保護作用，一般無不良(bùliáng)作用；反對理由：晶體液擴容效果差，半衰期短，需大量輸液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過度稀釋，增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。第二十一頁，共四十四頁。精選ppt（三）復蘇(fùsū)液體的選擇贊成膠體液的理由:膠體在血管內(nèi)擴容能力強，停留時間長，可快速恢復CO和氧供，改善(gǎishàn)微循環(huán)灌注；反對理由:膠體液可降低腎小球濾過率，抑制凝血和免疫功能，有一定的變態(tài)反應發(fā)生率。因此，目前主張聯(lián)合應用，并根據(jù)病情調(diào)整比例LangK,BolutltJ,SuttnerS,etal.ColloidsversuscnystalloidsandtissueoxygentensioninpatientsundergoingmajorabbomnalsurgeryAnesthAnaly,2001,93(2):4052409.MorettiEW,RobertsonKM,EI2MoalemH,etal.Intraoperativecolloidadminstrationreducespostoperativeandvomitingandimprovespostoperativeoutcomescomparedwithcrysalloidadminstration[J].AnesthAnalg,2003,96(2):6112617.）。第二十二頁，共四十四頁。精選ppt（三）復蘇(fùsū)液體的選擇2003年，由美國創(chuàng)傷學會和加拿大創(chuàng)傷學會聯(lián)合召開的制訂復蘇策略的會議中[7]，55%的參會者仍然主張使用膠體復蘇；2/3的參會者主張聯(lián)合使用晶、膠體復蘇。膠體至少在理論上具有強大的復蘇優(yōu)勢，如用量少、組織水腫輕、擴容時間持久、改善循環(huán)更迅速有效(yǒuxiào)等，這種優(yōu)勢很難使醫(yī)生舍棄膠體在復蘇上的使用。

ChampionHR.Combatfluidresuscitation:introductionandoverviewofconferences.JTrauma,2003,54(5Suppl):S7），第二十三頁，共四十四頁。精選ppt（三）復蘇(fùsū)液體的選擇就此有學者提出以下方案：晶體為開始復蘇的首選及主要選擇(Ⅱ類證據(jù))；膠體可在對晶體復蘇反應滿意時加用(Ⅲ類證據(jù))；從經(jīng)濟方面考慮，應優(yōu)先使用非蛋白(dànbái)類膠體(Ⅱ類證據(jù))。結論：晶膠體復蘇各有優(yōu)缺點，但復蘇應以晶體為主，膠體為輔，對輸血要審慎。第二十四頁，共四十四頁。精選ppt（三）復蘇液體(yètǐ)的選擇晶體液

目前最普遍使用的是生理鹽水、平衡液、乳酸林格液。優(yōu)點(yōudiǎn)是來源方便、價格低廉、電解質(zhì)濃度與血液完全一致，大容量輸入不會導致電解質(zhì)紊亂；但有明顯的中性粒細胞激活作用，能夠引發(fā)較嚴重的炎癥反應，其作為首選復蘇液的地位有必要重新評價。RheeP,WangD,RuffPetal.Humanneutrophilactivationandincreasedadhesionbyvariousresuscitationfluids.CritCareMed,2000,28:74）第二十五頁，共四十四頁。精選ppt（三）復蘇液體(yètǐ)的選擇7.5%的高滲鹽水(HS)

7.5%高滲氯化鈉是用晶體液進行復蘇有效的選擇，它能提高血清滲透壓，能將組織間隙的液體吸入血管床，起到自體輸液的作用而增加血容量(róngliàng)、提高血壓;

因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管內(nèi)的血容量和維持血流動力學的穩(wěn)定。第二十六頁，共四十四頁。精選ppt（三）復蘇(fùsū)液體的選擇目前國外學者主張小容量高滲鹽水復蘇(成人4ml/kg體重或250ml7.2%～7.5%NaCl)；美國IOM(InstituteofMedicine)建議在最初復蘇傷員時一次性快速(kuàisù)250mlHTS，必要時可追加250ml。第二十七頁，共四十四頁。精選ppt（三）復蘇液體(yètǐ)的選擇膠體液膠體液主要包括人工膠體（羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐）和天然膠體（白蛋白、血漿、各種血液制品），膠體液擴充血容量具有高效性和較長的血管內(nèi)滯留時間，但可導致腎小球濾過率下降，干擾(gānrǎo)凝血機制，選擇膠體液應考慮擴容能力及其它安全性。第二十八頁，共四十四頁。精選ppt（三）復蘇液體(yètǐ)的選擇萬汶(HES130/0.4)已經(jīng)通過降低取代級和改進取代方式使HES的安全性獲得明顯改善，可減少炎癥反應，降低可溶性粘附分子的濃度，調(diào)節(jié)免疫功能[3]；改善毛細血管通透性，減輕滲漏綜合征；白蛋白雖然為天然膠體，但來源(láiyuán)困難、價格昂貴，且有病毒感染的風險，因此不宜作常規(guī)推薦。膠體應選用大分子類，防止存留于組織間隙而影響后期治療。AntinoriA,BalestraP,GiancolaML.AntiretroviraldrugspenetratingCSFdonotinfluenceneurocognitiveperformanceinHIV212infectedpatientsresponderstoHAART.Presentedat:eleventhconferenceonretrovirusesandopportunisticinfections,February8-11,2004:508.）。第二十九頁，共四十四頁。精選ppt補充每日生理所需液體量(晶體)補充組織間隙和細胞內(nèi)間隙的損失量(晶體)利尿(晶體)維持(wéichí)正常血容量和血流動力學穩(wěn)定(膠體)維持血漿膠體滲透壓(膠體)增加微血管血流量(膠體)預防/減輕基鏈系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能增強(膠體)預防自由基引起的細胞損傷(膠體)保證組織細胞氧供(膠體+紅細胞)不同液體治療的臨床(línchuánɡ)目的

Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.第三十頁，共四十四頁。精選ppt（四）復蘇(fùsū)液體的量液體復蘇治療量的多少，首先要對失血量作出正確評估；臨床上,尤其是休克救治的早期很難準確判斷失血量的多少。通常采用快速擴容觀察病人對容量負荷試驗的反應(fǎnyìng)。方法：30min～1h內(nèi)快速給予1～2L晶體液,根據(jù)心率、循環(huán)血壓、尿量以及意識狀態(tài)等臨床指標的改變進一步調(diào)整補液的量和速度（注意創(chuàng)傷病人活動性出血有、無）。保持有效循環(huán)血容量,并補充由于繼續(xù)出血、炎癥介質(zhì)釋放引起的液體異常分布等因素造成的繼續(xù)丟失,使循環(huán)血壓能滿足基本的組織灌流,是改善預后的重要復蘇手段。第三十一頁，共四十四頁。精選ppt（四）復蘇(fùsū)液體的量休克導致全身體液重新分布,復蘇是其逆過程,因此，應時刻記?。狠斪⒌囊后w量并非完全能夠作為血容量保存在血管內(nèi),有相當量的復蘇液滲出成為血管外液,滲出多少取決于休克的嚴重程度和血管通透性改變的程度。所以,使用的液體量不能完全拘泥于失血(shīxuè)評估量,而是根據(jù)情況遵循“需要多少,給多少”的原則。膠體保持血容量方面明顯優(yōu)于晶體，晶體在維持組織間液優(yōu)于膠體，二者應結合臨床正確使用。第三十二頁，共四十四頁。精選ppt嚴重創(chuàng)傷失血性休克病程分3個階段，根據(jù)各階段的病理生理特點采取不同的復蘇(fùsū)原則與方案:

第一階段：活動性出血期,從受傷至手術后出血約8h,此期的主要病理生理為急性失血液;治療原則：平衡鹽液和濃縮紅細胞復蘇,比例為2.5∶1，血紅蛋白(Hb)和紅細胞比容分別(fēnbié)控制在70～100g/L和0.25～0.30；這一期不主張用高滲液、全血及過多的膠體液復蘇。第三十三頁，共四十四頁。精選ppt第二階段：強制性血管外液扣押期歷時大約1～3d；病理生理特點：全身毛細血管通透性增加,大量血管內(nèi)液進入組織間,出現(xiàn)全身水腫,體重增加;治療原則：在心肺功能耐受的情況(qíngkuàng)下積極復蘇,維持機體足夠的有效循環(huán)血量,此期不主張輸過多分子量較小的膠體液,特別是白蛋白。尿量控制20～40ml/h。第三階段：血管充盈期此期機體功能逐漸恢復,大量組織間液回入血管內(nèi)；治療原則：減慢輸液速度,減少輸液量,同時在新肺功能監(jiān)護下使用利尿劑。第三十四頁，共四十四頁。精選ppt未控制(kòngzhì)出血的失血性休克復蘇未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，常見于嚴重(yánzhòng)創(chuàng)傷(貫通傷、血管傷、實質(zhì)性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等)、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導致嚴重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。第三十五頁，共四十四頁。精選ppt失血性休克未控制出血時早期積極復蘇可引起稀釋(xīshì)性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過度稀釋(xīshì)，血紅蛋白降低，減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加。因此提出了控制性液體復蘇(延遲復蘇)，即在活動性出血控制前應給予小容量液體復蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復蘇帶來的副反應。第三十六頁，共四十四頁。精選ppt對出血未控制(kòngzhì)的失血性休克病人，早期采用控制(kòngzhì)性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應避免控制性復蘇。對于顱腦損傷病人，合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關鍵。第三十七頁，共四十四頁。精選ppt（四）復蘇終點(zhōngdiǎn)的再認識傳統(tǒng)上以血壓、中心(zhōngxīn)靜脈壓、心排血量等血流動力學指標正常以及心率、尿量的恢復作為灌流充分的參數(shù)和復蘇終點，這些指標在實際救治中發(fā)揮著重要作用，因而在研究液體復蘇效果中有重要意義。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分病人上述指標恢復正常以后，最終復蘇效果仍不理想，于是人們對復蘇終點進行了深一步研究[16]16HomC,MelverB,HorbrandF,etal.Therelationshipbetweenoxygendeliveryandoxygenconsumptionduringfluidresuscitationofburn–relatedshock[J].JBurnCareRehabil,2000,21(2):147-1541）。第三十八頁，共四十四頁。精選ppt（四）復蘇終點(zhōngdiǎn)的再認識血乳酸(BL)水平

血清乳酸水平是反映組織缺氧高度敏感指標之一，可以較準確地反映組織低灌注和休克的嚴重程度。以達到血乳酸濃度正常(≤2mmol／L)為標準(biāozhǔn)，復蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復正常(≤2mmol／L)極為關鍵。動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標。第三十九頁，共四十四頁。精選ppt（四）復蘇終點(zh