第八章抗高血壓藥

第一頁，共五十八頁。精選ppt血壓(xuèyā)：流動的血液對血管壁產生的側壓力或壓強。第二頁，共五十八頁。精選ppt高血壓高血壓是一種主要由于高級神經中樞功能失調,引起的全身性疾?。槐憩F(xiàn)為體循環(huán)動脈血壓增高。是世界很多國家(guójiā)最常見的心血管疾病，尤其在中老年人群中。逐年增加，我國的患者超過2億。

第三頁，共五十八頁。精選ppt高血壓的分類(fēnlèi)原發(fā)性高血壓(高血壓病)：90%繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓)：10%原發(fā)性醛固酮增多嗜鉻細胞瘤腎動脈狹窄(xiázhǎi)妊娠……第四頁，共五十八頁。精選ppt病理(bìnglǐ)基礎CNS-交感神經-NA和RAAS對血壓的生理調節(jié)有重要影響，兩系統(tǒng)功能性平衡失調是高血壓發(fā)病的重要病理基礎。主要的病理變化是全身細小動脈在初期發(fā)生痙攣而在后期(hòuqī)發(fā)生硬化；第五頁，共五十八頁。精選ppt患者交感(jiāoɡǎn)N活性增高血中NA升高(shēnɡɡāo)心肌收縮(shōusuō)強HR加快血管收縮血壓升高交感神經系統(tǒng)第六頁，共五十八頁。精選ppt腎素-血管緊張(jǐnzhāng)素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）癥狀明顯的患者血漿(xuèjiāng)腎素活性升高，血中ATⅡ含量升高。RAAS的激活將強烈收縮血管，久也將造成惡性循環(huán)。醛固酮增多促進水腫，ATⅡ還能促進NA釋放，加重發(fā)病過程第七頁，共五十八頁。精選ppt高血壓的后果(hòuguǒ)病因尚未完全闡明:早期僅見全身小動脈痙攣—重要臟器供血↓—功能障礙，器質性病變：神經系統(tǒng)：血壓升高，神經功能失調心：外周阻力增加—左心室后負荷加重—左心室肥厚、擴張—左心衰竭(高血壓性心臟病)；腦：腦小動脈硬化、內皮損傷、內膜增厚、腔體變窄，使血壓進一步升高，血壓波動時—血管痙攣—形成血栓或動脈破裂—偏癱(piāntān)，失語，神志不清；腎：細小動脈硬化，狹窄，部分腎單位發(fā)生纖維化玻璃樣改變，另一部分則有代償性肥大—失代償時—腎功能不全（尿毒癥）。是腦卒中和冠心病的主要危險因素。使患者壽命降低10-15年。第八頁，共五十八頁。精選ppt血壓(xuèyā)水平類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-89第九頁，共五十八頁。精選ppt高血壓分類(fēnlèi)(起病緩急及病情進展)緩進型高血壓急進型高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)(惡性高血壓)：少見。高血壓危象：全身細小動脈暫時性痙攣導致的血壓急劇升高，既可發(fā)生于急進型高血壓病病，亦可發(fā)生于緩進型高血壓病各期。第十頁，共五十八頁。精選ppt高血壓的分類(fēnlèi)與診斷標準(WHO,1999）類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg靶器官損害程度1級高血壓(輕度)140~15990~99無器官損傷2級高血壓(中度)160~179100~109已有器官損傷，但功能尚可代償3級高血壓(重度)180110損傷的器官功能，已失代償?shù)谑豁?，共五十八頁。精選ppt抗高血壓藥抗高血壓藥多是通過影響以上兩個系統(tǒng)、舒張血管、減少血容量而發(fā)揮降壓效應定義：又稱降壓藥，是一類能降低血壓，減輕靶器官損傷的藥物。臨床上主要用于治療高血壓和防止(fángzhǐ)并發(fā)癥的發(fā)生，如冠心病、腦卒中、慢性心功能不全、腎衰竭等。合理選用高血壓藥，控制血壓(<140/85mmHg)，減少并發(fā)癥，減少死亡率。第十二頁，共五十八頁。精選ppt抗高血壓藥物(yàowù)分類（一）交感神經(jiāogǎn-shénjīng)抑制藥：

1.中樞性降壓藥：可樂定、利美尼定

2.神經節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬3.NA能神經末梢阻斷藥：利血平、胍乙啶4.腎上腺素受體阻斷藥：β受體阻斷藥：普萘洛爾α受體阻斷藥：哌唑嗪α和β受體阻斷藥：拉貝洛爾第十三頁，共五十八頁。精選ppt（二）血管擴張藥：1.直接擴張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉2.鈣通道阻滯藥:硝苯地平、氨氯地平3.鉀通道開放(kāifàng)藥：吡那地爾、米諾地爾4.其他擴血管藥：酮舍林、西氯他寧第十四頁，共五十八頁。精選ppt（三）利尿藥：氫氯噻嗪吲達帕胺（四）腎素-血管緊張素系統(tǒng)(xìtǒng)抑制藥

1.血管緊張素轉化酶抑制藥：卡托普利2.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦3.腎素抑制藥：瑞米吉侖第十五頁，共五十八頁。精選ppt抗高血壓的一線(yīxiàn)用藥利尿藥：主要影響血容量腎素-血管緊張素系統(tǒng)(xìtǒng)抑制藥血管緊張素轉化酶抑制劑—卡托普利血管緊張素II受體阻斷藥—洛沙坦腎上腺素受體阻滯藥：哌唑嗪(α1受體),普奈洛爾（β-受體）鈣通道阻滯藥:硝苯地平第十六頁，共五十八頁。精選ppt一、利尿藥常用的基礎降壓藥與其他降壓藥合用，增強療效，減輕其他藥物引起(yǐnqǐ)的水鈉潴留。第十七頁，共五十八頁。精選ppt氫氯噻嗪體內過程(guòchéng)口服吸收快、完全。服藥后1h可產生降壓作用。脂溶性高，血漿蛋白結合率高，可透過胎盤。以原型自尿排出。第十八頁，共五十八頁。精選ppt藥理作用及機制(jīzhì)初期用藥：排鈉利尿，使血容量減少、心輸出量減少，使血壓降低。長期用藥(3-4周)：①排鈉→血管壁胞內Na+↓→Na+-Ca2+交換↓→胞內鈣↓→血管平滑肌對縮血管物質(wùzhì)反應↓/舒血管物質敏感↑

→血管平滑肌舒張→BP↓；②可以誘導動脈壁產生擴血管物質（如緩激肽、前列腺素），直接擴張血管降壓效應與飲食中的攝入鈉量有關，如限制食鹽攝入量能增加其降壓作用。第十九頁，共五十八頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)應用適用于輕度高血壓。尤為適合伴有心力衰竭的高血壓患者。特點：口服吸收良好；降壓作用溫和，持久，對立(duìlì)、臥位血壓均有效。長期應用仍可致不良反應：低血鉀，低血鈉，低血鎂；高血鈣，高血糖，高血脂；升高血尿酸。糖尿病，痛風，腎功能低下禁用。第二十頁，共五十八頁。精選ppt藥物(yàowù)聯(lián)用由于代償作用，可引起血漿腎素活性增高，激活RAAS，不利于降低血壓，可與β受體阻斷劑合用(héyòng)降低腎素活性。與擴血管降壓藥合用，防止水鈉潴留。第二十一頁，共五十八頁。精選ppt二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(xìtǒng)抑制藥失活肽BP↑AT1受體ACEAng原AngⅠAngⅡ腎素血管收縮ACEIAT1受體拮抗藥——緩激肽血管擴張PGI2

激肽酶RAS激肽系統(tǒng)影響血管緊張素形成和作用藥降壓機制示意圖BP↓—心室/主A肥厚醛固酮腎素抑制藥第二十二頁，共五十八頁。精選ppt分類(fēnlèi)影響(yǐngxiǎng)ACE:ACEI影響血管緊張素Ⅱ受體：AT1受體阻斷藥影響腎素：腎素抑制藥第二十三頁，共五十八頁。精選pptACEI降壓(jiànɡyā)機制抑制循環(huán)中ACE，減少AngⅡ生成，舒張A/V，降低外周阻力(zǔlì)；減弱AngⅡ對交感神經末梢突觸前膜AT受體作用,↓NA釋放;↓中樞RAS,↓中樞交感活性→外周交感活性↓。抑制血管組織AngⅡ，防止血管增生、重建，改善順應性抑制腎臟組織AngⅡ，↓醛固酮分泌→↓水鈉潴留。抑制緩激肽降解，促進NO和PGI2生成→擴血管消除氧自由基和增加NO，對心肌損傷器保護作用第二十四頁，共五十八頁。精選pptACEI的降壓(jiànɡyā)特點降壓作用強且迅速可口服，短期或較長期應用均有較強降壓作用。能防止和逆轉高血壓患者的血管壁增厚和心肌細胞增生肥大，發(fā)揮直接及間接的心臟保護作用。因為能降低AngⅡ和醛固酮水平，減輕心臟前負荷和后負荷，所以有改善(gǎishàn)心功能不全的作用腎臟保護：對高血壓合并糖尿病患者能改善胰島素依賴性糖尿病患者的腎病變，降低腎小球對蛋白的通透性，使尿蛋白減少，腎功能改善副作用小，降壓時不伴有反射性心率加快，對心輸出量無明顯影響，不引起體位性低血壓和水鈉潴留。第二十五頁，共五十八頁。精選ppt卡托普利體內過程口服易吸收，生物利用度75%，食物減少其吸收，宜飯前1小時服用。40-50%的藥物以原型從尿中排出，腎功能不全者藥物有蓄積。不透過(tòuɡuò)血腦屏障，透過(tòuɡuò)胎盤屏障。第二十六頁，共五十八頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)應用適應于各型高血壓。目前是抗高血壓治療的一線藥物之一。與利尿藥、β-R阻斷藥合用→重癥或頑固性高血壓。充血性心力衰竭：基礎(jīchǔ)藥物，降低病死率糖尿病+高血壓的患者急性心肌梗死第二十七頁，共五十八頁。精選ppt不良反應每日劑量(jìliàng)在150mg以下時不良反應少見,應從小劑量(jìliàng)開始使用。大劑量,低血壓(2%)、高血鉀、低血鋅、刺激性干咳(緩激肽、P物質、PG等的聚集，6-12%),血管神經性水腫。皮疹、藥疹，味覺嗅覺改變，粒細胞減少,脫發(fā)。降低腎小球濾過率：雙側腎動脈均狹窄的患者禁用。高血鉀者和孕婦禁用。其他藥物：依那普利、賴諾普利、福辛普利等第二十八頁，共五十八頁。精選ppt血管緊張(jǐnzhāng)素Ⅱ受體阻斷藥在受體水平上直接阻斷AngⅡ作用，不影響(yǐngxiǎng)緩激肽降解，與ACEI相比，選擇性更強，不良反應少。ATAT1：心血管、腎、肺及神經AT2：腎上腺髓質第二十九頁，共五十八頁。精選ppt血管(xuèguǎn)緊張素Ⅱ受體阻斷藥-AT1受體阻斷藥氯沙坦(洛沙坦)選擇性阻斷AT1受體，阻滯AngⅡ介導的血管收縮(shōusuō)、醛固酮釋放、促心肌和血管平滑肌增殖等效應，同時又促進尿酸排泄的作用。降壓特點：1）口服起效快，首過消除明顯，作用持久：24h平穩(wěn)降壓，3～6周后達最大效應。2)治療高血壓和慢性心功能不全，使用ACEI引起劇烈干咳而不能耐受的患者。3）不良反應較ACEI少：輕微而短暫，常見的有頭暈、疲乏、與劑量相關的低血壓，較少引起干咳及血管神經性水腫。仍可致高血鉀。禁用于妊娠第三十頁，共五十八頁。精選ppt三、鈣通道阻滯(zǔzhì)藥抑制細胞外鈣離子的內流，使血管平滑肌松弛，血管擴張，血壓下降。其他作用明顯降低心肌收縮性,即興奮-收縮偶聯(lián)作用，從而(cóngér)降低心肌的耗氧量。負性頻率和負性傳導作用以維拉帕米和地爾硫卓作用最強，硝苯地平對竇房結和房室結的作用弱，因其擴血管作用強，整體情況下能反射性加快心率。可減少胞內的鈣量從而避免細胞凋亡，產生保護心肌作用。抑制血小板聚集，增加紅細胞的變形能力，降低血液粘滯度，抗動脈粥樣硬化作用第三十一頁，共五十八頁。精選ppt降壓特點：降壓時不減少心、腦、腎的血流，有些藥物還可改善其血液供應可逆轉高血壓患者的心肌(xīnjī)肥厚和血管肥厚排鈉利尿作用不影響脂質代謝及葡萄糖耐量第三十二頁，共五十八頁。精選ppt硝苯地平PO20-30分鐘起效，舌下含服2-3分鐘起效，噴霧吸入5分鐘起效。降壓(jiànɡyā)特點降壓作用快而強，短對高血壓患者降壓有顯著作用，對正常人無降壓作用外周阻力愈高者，降壓作用愈明顯。第三十三頁，共五十八頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)應用用于治療輕、中度高血壓和心絞痛不良反應：（1）反射性心率加快和心輸出量增加，血漿(xuèjiāng)腎素活性增高等不良反應。與β受體阻斷藥或利尿藥合用可增加其降壓作用，減少不良反應。（2）眩暈、面部潮紅、頭痛、心悸、低血壓、皮疹、踝部水腫、咳嗽（3）短效制劑可能加重心肌缺血，猝死。第三十四頁，共五十八頁。精選ppt氨氯地平半衰期長（50H），降壓作用緩慢持久，無快速降壓所致的心動過速、頭痛、面紅等不引起反射性交感神經活性增加，久用還可見血漿(xuèjiāng)NA水平降低減少因血壓波動而產生的器官損傷對缺血性心臟病，能糾正心肌耗氧和供氧平衡，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，減少硝酸甘油的用量。第三十五頁，共五十八頁。精選ppt尼莫地平對腦血管的擴張明顯強于外周血管臨床(línchuánɡ)用于腦血管功能不足所致疾病的治療：腦血管痙攣、腦卒中、偏頭痛等不良反應同硝苯地平第三十六頁，共五十八頁。精選ppt四、腎上腺素受體阻斷(zǔduàn)藥受體阻斷(zǔduàn)藥：普萘洛爾、美托洛爾等α1受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪第三十七頁，共五十八頁。精選ppt受體阻斷藥普萘洛爾【降壓作用機制(jīzhì)】①阻斷心臟β1受體，減少心輸出量使血壓降低；②阻斷腎小球旁器β1受體，抑制腎素分泌；③阻斷外周NA能神經末梢突觸前膜β2受體→↓其正反饋作用，NA釋放↓；④阻斷中樞β受體→外周交感活性↓⑤增加前列環(huán)素的合成

第三十八頁，共五十八頁。精選ppt降壓特點(tèdiǎn)：1.作用溫和、緩慢、持久,中等強度2.不易產生耐受性及體位性低血壓3.降壓時伴心率↓，心輸出量↓臨床應用：1.適用于各型高血壓；可單獨作為抗高血壓的首選藥。尤適于腎素活性高、心輸出量高的患者，特別適用于交感神經功能亢進的年輕患者2.+利尿藥+擴血管藥：可有效治療中度或頑固性高血壓第三十九頁，共五十八頁。精選ppt不良反應：乏力、嗜睡、頭暈、失眠、低血壓、心動過緩等。禁用于心功能不全、支氣管哮喘和外周血管痙攣性疾病患者。長期用藥(yònɡyào)可使血漿甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低。普萘洛爾用藥注意：個體差異大，從小劑量開始，以后逐漸增量，每日劑量不能超過300mg。不能驟然停藥。第四十頁，共五十八頁。精選pptα1受體阻斷(zǔduàn)藥-哌唑嗪機制：選擇性阻斷交感神經突觸后膜α1受體降壓作用特點：①起效快,中等偏強；②擴張(kuòzhāng)阻力血管和容量血管；③降壓時不減少腎血流量及腎小球濾過率；不影響腎素分泌④降壓時基本不影響心率及心輸出量。長期應用降低TC、TG、LDL,升高HDL用于各型高血壓,重度高血壓合用利尿藥、β受體阻斷藥對糖代謝無影響,可用于由糖尿病的高血壓患者。用于嗜鉻細胞瘤的治療第四十一頁，共五十八頁。精選ppt不良反應一般反應：眩暈、疲乏、鼻塞、口干、尿頻、頭痛、嗜睡及胃腸道反應首劑現(xiàn)象：病人首次用藥(yònɡyào)的90分鐘內出現(xiàn)嚴重體位性低血壓，表現(xiàn)為心悸、暈厥、意識消失等。哌唑嗪首劑0.5mg，臨睡前服可避免。長期用藥可致水鈉潴留，加服利尿藥第四十二頁，共五十八頁。精選pptα、

受體阻斷劑-拉貝洛爾阻斷α1、受體降壓作用(zuòyòng)溫和適合于各型高血壓及伴有心絞痛的患者靜滴可用于高血壓危象不良反應：頭皮刺麻感第四十三頁，共五十八頁。精選ppt其他(qítā)降壓藥中樞性降壓藥神經節(jié)阻斷藥去甲腎上腺素能神經末梢(shénjīnɡm(xù)òshāo)阻斷藥直接血管擴張藥K+通道開放藥第四十四頁，共五十八頁。精選ppt中樞性抗高血壓藥-可樂(kělè)定可樂定降壓作用特點中等偏強。靜脈給藥、口服給藥特點不同。對腎血管有擴張作用，但對腎血流量和腎小球濾過率無明顯影響。有鎮(zhèn)靜(zhènjìng)、抑制胃腸道和胃酸分泌功能。第四十五頁，共五十八頁。精選ppt降壓(jiànɡyā)機制激動血管運動中樞的α2受體，選擇性激動延腦孤束核及側網(wǎng)狀核交感神經突觸后膜α2受體和相鄰的I1-咪唑啉受體→外周交感活性降低，使BP↓；激動外周交感N突觸前膜α2受體→負反饋→NA釋放↓→BP↓激動阿片受體，促使(cùshǐ)內源性阿片肽的釋放---鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，緩解戒斷癥狀第四十六頁，共五十八頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)應用中度(zhōnɡdù)高血壓有潰瘍病的高血壓和腎性高血壓患者與利尿藥合用有協(xié)同作用，可用于重度高血壓可用于治療嗎啡類藥物的戒斷癥狀。第四十七頁，共五十八頁。精選ppt不良反應嗜睡、口干（50%);抑郁，眩暈，鼻粘膜干燥。惡心、眩暈、腮腺痛、陽痿(yángwěi)；久用引起水鈉潴留;（與利尿藥合用可避免）突然停藥，交感功能亢進癥狀。出現(xiàn)血壓驟升、頭痛，心悸(恢復給藥或用酚妥拉明可消除)高空作業(yè)或駕駛員慎用加強其他中樞抑制藥的作用，合用時應慎重三環(huán)類的藥物如丙咪嗪可在中樞競爭性拮抗可樂定作用，使中樞降壓降壓效應消失。第四十八頁，共五十八頁。精選ppt外周交感神經(jiāogǎn-shénjīng)抑制藥-利血平作用緩慢而持久利血平能與囊泡膜上的胺泵(依賴于Mg-ATP的胺類主動轉運機制)呈難逆性結合。使遞質不被囊泡再攝取，而被胞質內的MAO所破壞抑制囊泡膜攝取多巴胺合成NA大劑量時，破壞囊泡膜及阻止NA與ATP結合，使遞質合成減少，儲存減少直至耗盡。不良反應：精神(jīngshén)抑郁等作為傳統(tǒng)的抗高血壓藥的復方制劑中的成分第四十九頁，共五十八頁。精選ppt血管(xuèguǎn)擴張藥肼屈嗪誘發(fā)心絞痛和心力衰竭免疫反應：大量長期使用，可產生紅斑狼瘡綜合癥。硝普鈉口服不吸收，靜滴。降壓作用(zuòyòng)強、起效快、維持時間短遇光、遇熱或長時間儲存易分解產生有毒的氰化物，現(xiàn)用現(xiàn)配，黑紙包裹，使用時間不能超過4小時。第五十頁，共五十八頁。精選ppt鉀通道開放(kāifàng)藥是一類新型的血管擴張藥促進血管(xuèguǎn)平滑肌細胞膜上的ATP敏感性K+通道開放，K+外流↑，導致細胞膜超極化，使細胞膜上電壓依賴性鈣通道難以激活，從而阻斷了細胞外鈣的內流。促進Na+-Ca2+交換機制，使細胞內鈣外流↑（Na+內流↑）；細胞膜內側面鈣儲池中膜結合的Ca2+↑。以上的機制均可使細胞內的Ca2+↓，使血管平滑肌松弛，外周阻力↓，BP↓。第五十一頁，共五十八頁。精選ppt用于：輕、中度高血壓，常與利尿藥和受體阻斷藥合用(héyòng)。常用的藥物有：吡那地爾、米諾地爾、二氮嗪等。

第五十二頁，共五十八頁。精選ppt抗高血壓藥物治療(zhìliáo)的新概念有效治療(zhìliáo)、終生治療(zhìliáo)保護靶器官平穩(wěn)降壓個體化治療聯(lián)合用藥第五十三頁，共五十八頁。精選ppt抗高血壓藥的應用(yìngyòng)原則1.藥物治療與非藥物治療相結合-體育活動、低鹽等2.根據(jù)高血壓程度選藥3.個體化治療–年齡、性別(xìngbié)、種族、疾病4.高血壓危象及腦病-硝普鈉/二氮嗪/速尿5.根據(jù)并發(fā)癥選用藥物

合并消化性潰瘍——用可樂定

合并精神抑郁—不用甲基多巴／利舍平

合并心衰/哮喘—不用β-R阻滯藥

合并腎功降低——用ACEI、CCB、甲基多巴

合并糖尿病——不用噻嗪類利尿藥第五十四頁，共五十八頁。精選ppt高血壓的藥物(yàowù)治療Ⅲ咪唑(mīzuò)啉受體激動藥Ⅲ肼屈嗪等1受體阻斷(zǔduàn)藥ⅡACEI受體阻斷藥Ⅱ鈣拮抗藥ⅡⅢ

Ⅰ利尿藥第五十五頁，共五十八頁。精選ppt高血壓并發(fā)其他病癥時的選藥

利尿藥

b-R阻斷藥

a-R阻斷藥

CCB

ACEI老年人+++/-+++冠心病+/-+++