腦卒中識別及管理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科許予明中國卒中學(xué)會腦血管病高危人群管理分會主任委員中國卒中學(xué)會常務(wù)理事中國卒中學(xué)會遺傳學(xué)分會常委中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會常委中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組委員河南省卒中學(xué)會會長河南省醫(yī)學(xué)會腦卒中分會主任委員河南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會腦卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會主委河南省腦卒中防治中心主任河南省腦卒中質(zhì)量控制中心主任腦卒中流行現(xiàn)狀腦卒中早期識別腦卒中如何處理腦卒中流行現(xiàn)狀腦卒中早期識別腦卒中如何處理腦卒中流行現(xiàn)狀全球腦卒中流行現(xiàn)狀國內(nèi)腦卒中流行現(xiàn)狀河南腦卒中流行現(xiàn)狀腦卒中流行現(xiàn)狀全球腦卒中流行現(xiàn)狀國內(nèi)腦卒中流行現(xiàn)狀河南腦卒中流行現(xiàn)狀腦卒中，俗稱中風(fēng)，是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，包括缺血性和出血性腦卒中兩大類,缺血性腦卒中即腦梗死（腦梗塞）；出血性腦卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。缺血性卒中占70%-80%；出血性卒中占到20%-30%。腦卒中概念在過去四十年間，腦卒中的發(fā)病率在發(fā)展中國家增加了一倍，而同期在發(fā)達(dá)國家降低了42%；醫(yī)療欠發(fā)達(dá)地區(qū)的腦卒中致殘率與死亡率比最發(fā)達(dá)地區(qū)高10倍。SClaiborneJohnston,LancetNeurol2009;8:345–54.全球腦卒中流行病學(xué)現(xiàn)狀中國是腦卒中的重災(zāi)區(qū)SClaiborneJohnston,LancetNeurol2009;8:345–54.重災(zāi)區(qū)腦卒中流行現(xiàn)狀全球腦卒中流行現(xiàn)狀國內(nèi)腦卒中流行現(xiàn)狀河南腦卒中流行現(xiàn)狀在中國慢病防控中，腦卒中防治至關(guān)重要冠心病死亡率WHO疾病負(fù)擔(dān)項(xiàng)目：包括全球192個國家腦卒中死亡率中國卒中死亡率占總死亡的19.9%中國冠心病死亡率占總死亡的8.0%Circulation.2011;124(3):314-23.冠心病死亡率腦卒中較冠心病對中國人群

生活質(zhì)量的影響更大中國腦卒中VS冠心?。―ALYs損失）：1072/10萬VS416/10萬Circulation.2011;124(3):314-23.我國腦卒中防控的嚴(yán)峻形勢《中國腦卒中防治報(bào)告2015》由國家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程委員會于2015年5月9日在中國腦卒中大會上發(fā)布國內(nèi)腦卒中流行現(xiàn)狀發(fā)病率高患病率高致死率高致殘率高復(fù)發(fā)率高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重年輕化趨勢——《2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA調(diào)查結(jié)果》亞太NO.12007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加2020年腦卒中280萬每年8.7%我國腦卒中患病率逐年遞增1980年~2011年間，中國心腦血管病出院人次年平均增長速度為9.4%，快于同期所有病種出院人均年平均增長速度（6%），甚至“趕超”了GDP的增長速度！《中國心血管病報(bào)告2012》衛(wèi)生部心血管病防治研究中心國家腦卒中篩查工作估算全國40歲以上人群中有1142萬罹患過腦卒中！年份男性女性城鎮(zhèn)農(nóng)村綜合2011年6省市2.10%1.67%1.67%2.04%1.88%2012年6省市2.31%1.72%1.75%2.22%2.02%2012年16省市2.21%1.67%1.69%2.18%1.94%ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.2008.我國腦血管病居死因首位，且死亡率一直居高不下《中國心血管病報(bào)告2012》衛(wèi)生部心血管病防治研究中心1993～2008年我國成人腦血管病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)去除物價影響后，實(shí)際增長了5.3倍，年均增速13.1%。路靜,徐玲,翟屹,等.中華流行病學(xué)雜志.2014;35(11):1263-1266我國成人腦血管病間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2003年間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的45.6%中國慢性病預(yù)防與控制2007年6月第15卷第3期腦卒中流行現(xiàn)狀全球腦卒中流行現(xiàn)狀國內(nèi)腦卒中流行現(xiàn)狀河南腦卒中流行現(xiàn)狀中國腦卒中患病率區(qū)域分布河南省腦卒中患者及高危人群數(shù)量居我國首位河南省大多數(shù)為農(nóng)村人群，經(jīng)濟(jì)落后、健康素養(yǎng)較低，防控形勢較其他省份更為嚴(yán)重。數(shù)據(jù)來源：2013年全國31省市腦卒中篩查2011年我國腦卒中患病率全國標(biāo)化患病率：1.88%（按年齡、性別、城鄉(xiāng)標(biāo)化）省市腦卒中粗患病率腦卒中綜合標(biāo)化患病率北京2.41%2.18%河南3.07%3.01%山東2.34%2.21%山西1.80%1.70%陜西1.38%1.20%四川0.64%0.67%全國2.01%1.88%六省市腦卒中患病率年份篩查任務(wù)（萬）高危（%）腦卒中（%）2011-201437.812%3.5%河南省腦卒中篩查工作據(jù)此估算：全省腦卒中高危人群超500萬，患者超150萬，每年直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用超100億元！王隴德院士提出了腦卒中防治策略及防治體系的建立構(gòu)想：高危篩查＋目標(biāo)干預(yù)盡快降低我國腦卒中發(fā)病、死亡和傷殘之策

。

抓好腦卒中篩查與防治工程，就等于牽住了慢病防控的“牛鼻子”，抓住了慢病防控的龍頭，占領(lǐng)了慢病防控的制高點(diǎn)。陳竺部長

開展該“工程”是政府、廣大醫(yī)務(wù)工作者共同的責(zé)任。王羽司長衛(wèi)生部辦公廳、醫(yī)政司、規(guī)財(cái)司、疾控局、科技司、保健局、婦幼社區(qū)司等都積極參與并協(xié)調(diào)相關(guān)部門，為腦卒中篩查與防治工程的開展做了大量的工作

對公立醫(yī)院的院長提出要求，要建設(shè)腦卒中篩查及防控專業(yè)化、高水平的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍。趙明鋼副司長孔靈芝副局長腦卒中給家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高血壓等高?；颊呷绻荒芗霸绨l(fā)現(xiàn)并控制，就意味著今后他將花十倍的錢來治病?？嘴`芝副局長國家腦卒中篩查與防治工程

陳部長建議：工程是一個投入產(chǎn)出效果明顯、很快見效的項(xiàng)目。在“2020健康中國”戰(zhàn)略規(guī)劃、第二期醫(yī)改，考慮將“腦卒中篩查與防治”列入重大專項(xiàng)。陳部長指出：如果衛(wèi)生部門再不重視心腦血管病的防治工作，將會犯歷史性的錯誤！陳部長呼吁：全國有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員能樹立腦卒中篩查、防治的新理念，積極學(xué)習(xí)腦卒中篩查和干預(yù)技術(shù)，并利用一切機(jī)會向患者宣傳有關(guān)防控知識。抓好腦卒中篩查與防治工程，就等于牽住了慢病防控的“牛鼻子”，抓住了慢病防控的龍頭，占領(lǐng)了慢病防控的制高點(diǎn)。

衛(wèi)生部高度重視原衛(wèi)生部部長、衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會主任陳竺全國人大常委、衛(wèi)生部原副部長、中國工程院王隴德院士提出了腦卒中防治策略及防治體系的建立構(gòu)想高危篩查+目標(biāo)干預(yù)盡快降低我國腦卒中的發(fā)病、死亡和傷殘“腦卒中篩查與防治工程是一件利國利民的大事，是一項(xiàng)國民健康促進(jìn)工程。構(gòu)筑腦卒中的全面防線第一條防線：防危險(xiǎn)因素（初級預(yù)防）

第二條防線：防發(fā)?。ㄒ患夘A(yù)防）第三條防線：防后果（急性期干預(yù)）防患于未然篩查于未知診斷于早期治療要合理康復(fù)要個體隨訪要長期初篩：通過對腦卒中高危人群風(fēng)險(xiǎn)評估，篩出評分≥3分的高危人群；復(fù)篩：高危者完善ECG與頸動脈超聲等檢查，并依個體情況選擇性開展同型半胱胺酸、HbA1C等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。我院于2010年12月11日順利通過衛(wèi)生部考評成為全國首批建設(shè)的41家基地醫(yī)院之一。河南省19家基地醫(yī)院

參與腦卒中篩查與防治工作南陽市石油醫(yī)院洛陽市中心醫(yī)院駐馬店中心醫(yī)院信陽市中心醫(yī)院安陽市人民醫(yī)院南陽市中心醫(yī)院平頂山市第一人民醫(yī)院周口市中心醫(yī)院鶴壁市人民醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院河南省人民醫(yī)院鄭州市人民醫(yī)院河南大學(xué)淮河醫(yī)院焦作市第二人民醫(yī)院河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院商丘市第一人民醫(yī)院漯河市中心醫(yī)院許昌市中心醫(yī)院截止目前共篩查40歲以上人群45萬人118158形成省-市-縣腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)，將實(shí)現(xiàn)河南省近150萬腦卒中人群全覆蓋，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)無縫對接追蹤隨訪、預(yù)警預(yù)測、分層管理、雙向轉(zhuǎn)診等機(jī)制三級腦卒中防治中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)河南省心腦血管病信息管理平臺36衛(wèi)計(jì)委腦卒中一級預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范發(fā)布會（2015）河南省卒中學(xué)會于2015年11月19日正式成立許予明教授當(dāng)選首屆會長中國卒中學(xué)會腦血管病高危人群管理分會于2015年12月6日正式成立，許予明教授當(dāng)選首屆主任委員鄭大一附院成為首批中國卒中學(xué)會卒中中心2015年6月23日，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院成為國家衛(wèi)計(jì)委首批15家醫(yī)院認(rèn)證授牌的高級卒中中心單位之一腦卒中流行現(xiàn)狀腦卒中早期識別腦卒中如何處理卒中的早期識別站立不穩(wěn)？言語不利、錯亂、困難？偏側(cè)肢體無力麻木？全部或部分視物模糊？嚴(yán)重頭痛？暈厥、意識喪失？劇烈頭疼一側(cè)肢體麻木和/或無力

眩暈卒中早期識別口訣言語含糊沒笑臉胳膊不抬奔醫(yī)院腦卒中流行現(xiàn)狀腦卒中早期識別腦卒中如何處理476歲，男性（2015年3月12日）主訴：發(fā)作性嘴角左歪6小時，再發(fā)伴右側(cè)肢體無力2.5小時現(xiàn)病史：6小時前，無誘因突發(fā)嘴角左歪，流涎，無言語不清，肢體運(yùn)動及感覺障礙。持續(xù)2分鐘后完全緩解，未在意，4小時前，癥狀再發(fā)同前，持續(xù)約半小時左右完全緩解，2.5小時前癥狀再發(fā)，伴右側(cè)肢體無力，行走拖墜，癥狀逐漸加重，急至我病房，急診收住入院。既往史：高血壓病5年，控制不佳，否認(rèn)心臟病病史。個人史：吸煙10年，近期無手術(shù)外傷史，無特殊藥物服用史病例18:00靜脈溶栓吞咽篩查急診及住院早期KPI急診及住院早期KPI靜脈溶栓吞咽篩查急診及住院早期KPI靜脈溶栓20年循證之路2015;48(4):246-2573h內(nèi)溶栓國內(nèi)外指南一致推薦有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)<3h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書2014中國缺血性卒中國指南推薦中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):246-2573h內(nèi)溶栓適應(yīng)癥3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的禁忌癥近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺既往有顱內(nèi)出血顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg活動性內(nèi)出血3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的禁忌癥急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L或其他情況48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)已口服抗凝劑者INR>1．7或PT>15S目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測定等)血糖<2．7mmol／LCT提示多腦葉梗死(低密度影>1／3大腦半球)3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的相對禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)：輕型卒中或癥狀快速改善的卒中妊娠癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近3個月內(nèi)有心肌梗死史有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)3-4.5h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書3-4．5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證3-4．5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的相對禁忌證年齡>80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS>25）口服抗凝劑，無論INR數(shù)值為何影像顯示缺血損傷累及或超過1/3MCA供血區(qū)同時具有糖尿病史和缺血性卒中史

對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))和3～4．5h(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))2014年中國缺血性卒中急性期治療指南6小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100－150萬IU，溶于生理鹽水100－200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(II級推薦,B級證據(jù))。2014年中國缺血性卒中急性期治療指南1、是否符合溶栓循證標(biāo)準(zhǔn)溶栓適應(yīng)癥的篩選2、評估個體溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益權(quán)衡獲益于風(fēng)險(xiǎn)的過程特殊情況下適應(yīng)癥的篩選1、發(fā)病時間不明確醒后卒中（wakeupstroke）醒后卒中臨床常見，約占缺血性卒中的10%-20%左右臨床指南均未提及時間窗的不確定在臨床多回避溶栓，影響卒中預(yù)后預(yù)后改善，死亡和出血增加Stroke.2009；40:827-832回顧性研究溶栓是WUIS90天良好預(yù)后（mRS0-2）的獨(dú)立預(yù)測因子，且不增加sICH風(fēng)險(xiǎn)前瞻性研究1836例患者中193例WUISStroke.2013;44:427-431影像評價DWI-FlairmismachEfficacyandSafetyofMRI-basedThrombolysisinWake-upStroke歐洲、多中心、隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲實(shí)驗(yàn)發(fā)病時間不明，醒后卒中DWI-Flairmismach

指導(dǎo)溶栓主要重點(diǎn)：90天臨床預(yù)后計(jì)劃入組：800例2012-2016年NCT01525290OngoingTrial特殊情況下適應(yīng)癥的篩選2、既往華法林是否是禁忌？3、既往新型抗凝劑抗凝特殊情況下適應(yīng)癥的篩選達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型抗凝劑；使用人較少，缺乏較為特異的檢測指標(biāo)缺少該人群大規(guī)模的溶栓經(jīng)驗(yàn)，暫時不建議溶栓達(dá)比加群與靜脈溶栓加拿大研究：達(dá)比加群與PT、APTT、TT及纖維蛋白原的曲線關(guān)系圖，通過分析2例溶栓患者，達(dá)比加群濃度小于10ng/mL（對應(yīng)TT為38s，或者APTT正常）可使溶栓獲益。JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,Vol.23,No.6(July),2014:pp1351-1355利伐沙班與靜脈溶栓83y德國維爾茨堡男性，既往合并非瓣膜性房顫、心力衰竭（NYHAIII級）、脂代謝紊亂、高血壓和卒中史（4月前和4年前），突發(fā)右側(cè)肢體偏癱和失語，發(fā)病前21h仍在服用利伐沙班，NIHSS評分9分，利伐沙班血藥濃度低于檢測值下限，給予靜脈溶栓（rtPA，0.9mg/kg），DNT2h，出院時癥狀較前明顯改善，NIHSS評分1分若利伐沙班血藥濃度低于100ng/l，或者抗Xa因子的活動度正常，可考慮靜脈溶栓CerebrovascDisExtra2013;3:153–155阿哌沙班與靜脈溶栓74y比利時男性，5年前左側(cè)枕葉出血病史，同時伴有非瓣膜性房顫，堅(jiān)持服用阿哌沙班5mgBID。突發(fā)失語前8.5小時服用阿哌沙班，NIHSS評分8分，CT、凝血檢查、肝腎功等均無異常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予靜脈溶栓（rt-PA，0·9mg/kg），DNT=4.5h，預(yù)后較好，NIHSS1分，無新鮮腦梗死IntJStroke.2014Oct;9(7):E31.doi:10.1111特殊情況下適應(yīng)癥的篩選4、伴有意識障礙的患者是否溶栓多數(shù)NIHSS評分較高，嚴(yán)重程度較重；指南未明確提出是禁忌；研究提示溶比不溶好。特殊情況下適應(yīng)癥的篩選5、心源性卒中是否溶栓房顫是最常見病因，易導(dǎo)致嚴(yán)重卒中，自發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)高NINDS顯示房顫合并NIHSS>17分者出血風(fēng)險(xiǎn)較高；各項(xiàng)研究均為將其作為禁忌排除，包含20%左右的房顫患者；

分析顯示其并非溶栓后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素IST-3研究合并房顫者約30%，溶栓后獲益至少不差于無房顫者6、高齡是否溶栓？（〉80歲）特殊情況下適應(yīng)癥的篩選匯總分析顯示，雖然年齡>80歲患者rt-PA靜脈溶栓后整體預(yù)后差于<80歲患者，但優(yōu)于同齡不溶栓患者，且不顯著增加sICH風(fēng)險(xiǎn)；IST-3中53%患者年齡>80歲，亞組分析發(fā)現(xiàn)該年齡段6h內(nèi)溶栓雖增加增加短期的病死率，但長期獲益至少不差于<80歲患者，主要獲益來自發(fā)病<3h亞組。特殊情況下適應(yīng)癥的篩選7、輕型卒中，癥狀迅速改善的卒中NINDS等研究中將這種情況作為排除標(biāo)準(zhǔn)；1/3的輕型卒中以及癥狀迅速改善的卒中一出現(xiàn)早期加重，導(dǎo)致出現(xiàn)遠(yuǎn)期不良結(jié)局；NIHSS<5分的患者在3~4.5h時間窗內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓后出現(xiàn)包括sICH在內(nèi)的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)很低。特殊情況下適應(yīng)癥的篩選8、合并微出血薈萃分析并未顯示合并腦微出血增加癥狀性出血的風(fēng)險(xiǎn)合并多發(fā)腦葉微出血（腦淀粉樣血管病可能）出血風(fēng)險(xiǎn)增高。尚需進(jìn)一步的研究特殊情況下適應(yīng)癥的篩選9、嚴(yán)重卒中NINDS對其出血分析顯示NIHSS>20分是sICH的危險(xiǎn)因素；其他的研究顯示高NIHSS、基線CT顯示大面積腦梗死早期征象（如MCA高密度影、腦室受壓、腦溝變淺等）溶栓后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增高，但與腦實(shí)質(zhì)血腫風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)性并不完全確定；NINDS、ECASS-Ⅰ、Ⅱ和ATLANTIS的匯總分析發(fā)現(xiàn)即使NIHSS>20分，其溶栓依然獲益，并且程度不劣于<20分者，且NIHSS不是腦實(shí)質(zhì)血腫-Ⅱ型出血轉(zhuǎn)換的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

特殊情況下適應(yīng)癥的篩選10、后循環(huán)卒中自然病程預(yù)后極差；缺乏隨即對照研究；匯總分析顯示對其進(jìn)行溶栓能獲得良好的效益/風(fēng)險(xiǎn)比；溶栓時間窗可適當(dāng)延長，但總體仍然越早越好，>24h應(yīng)慎重。

18:00到達(dá)急診18:03卒中護(hù)士通知神經(jīng)內(nèi)科值班醫(yī)師18:08醫(yī)師完成基本評估及抽血查體：嗜睡，查體配合，瞳孔（-），構(gòu)音障礙，口角左偏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右肢3級，右側(cè)巴氏征（+），洼田飲試驗(yàn)0級，NIHSS評分8分；同時完成抽血（查血常規(guī)、凝血、血糖、肝腎功能）18:09行頭顱CT;18:20完成頭顱CT(未見出血)18:30抵病房，血壓140/80mmHg，心電圖正常；血檢結(jié)果回示正常18:40家屬簽字后開始靜脈溶栓，患者體重66kg，需要rtPA59.4mg18:50首先給予5.94mg，1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h（DTN30min；OTT3h）。頭顱CT急診或住院早期靜脈溶栓（t-PA）腦卒中患者接診時間神經(jīng)功能缺損NIHSS評估45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查患者“綠色通道”停留時間建立急診“綠色通道”，科室間緊密協(xié)作在患者到達(dá)醫(yī)院急診5分鐘內(nèi)見到接診醫(yī)師、在10分鐘內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)，提供的神經(jīng)系統(tǒng)診療（記錄包括：發(fā)病時間、到達(dá)醫(yī)院時間、基礎(chǔ)疾病、影響因素、神經(jīng)系統(tǒng)功能評估的結(jié)果）服務(wù)。卒中接診分子：患者在“綠色通道”15分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)內(nèi)科或具有卒中相關(guān)技能醫(yī)師

服務(wù)的例數(shù)。分母：急性缺血性卒中／腦梗死患者到達(dá)醫(yī)院急診后住院的例數(shù)。腦卒中患者接診時間每一位卒中患者在住院期間都應(yīng)獲得神經(jīng)功能缺損（美國國家衛(wèi)生研究院卒中量表）NIHSS評估，至少在到院急時／或入院時和出院前有二次NIHSS評估（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評分）記錄內(nèi)容可明示對不具備開展“NIHSS評估”資質(zhì)和條件的醫(yī)院，可進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表評分，或其他本醫(yī)院認(rèn)為可行的評估評分方法。NIHSS評分6/25/2023分子：患者在急診時／入院時獲得神經(jīng)功能缺損NIHSS評估／或其他醫(yī)院認(rèn)為可行的評估或評分方法的例數(shù)。分母：急性缺血性卒中／腦梗死到達(dá)醫(yī)院（急診科）住院的例數(shù)。NIHSS評估45分內(nèi)完成檢查所有疑為腦卒中的患者應(yīng)在45分鐘內(nèi)獲得醫(yī)療技術(shù)科室“急診檢查（頭顱CT、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖）”的全部信息對有明確溶栓治療指證的患者可進(jìn)行其他相關(guān)的檢查（如MRA或CTA等）頭顱CT檢查應(yīng)在25分鐘內(nèi)完成患者在45分鐘內(nèi)獲得頭部CT診斷信息分子：患者在45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像頭部CT診斷信息的例數(shù)。分母：急性缺血性卒中／腦梗死患者到達(dá)醫(yī)院急診后住院的例數(shù)。患者在45分鐘內(nèi)獲得臨床實(shí)驗(yàn)室診斷信息分子：患者在45分鐘內(nèi)獲得臨床實(shí)驗(yàn)室診斷信息的例數(shù)。分母：急性缺血性卒中／腦梗死患者到達(dá)醫(yī)院急診后住院的例數(shù)。患者在45分鐘內(nèi)獲得心電圖診斷信息分子：患者在45分鐘內(nèi)獲得心電圖診斷信息的例數(shù)。分母：急性缺血性卒中／腦梗死患者到達(dá)醫(yī)院急診后住院的例數(shù)。卒中接診流程的最佳目標(biāo)是：卒中患者“綠色通道”（Door-to-needleTime，DNT）的服務(wù)全部時限目標(biāo)，小于60分鐘。到急診-靜脈溶栓時間（DNT）6/25/2023患者“綠色通道”停留時間分子：患者“綠色通道”停留時間小于60分鐘的例數(shù)。分母：急性缺血性卒中／腦梗死發(fā)病4.5小時以內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的例數(shù)。18:00到達(dá)急診18:03卒中護(hù)士通知神經(jīng)內(nèi)科值班醫(yī)師（3分鐘）18:08醫(yī)師完成基本評估及抽血（8分鐘）查體：嗜睡，查體配合，瞳孔（-），構(gòu)音障礙，口角左偏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右肢3級，右側(cè)巴氏征（+），洼田飲試驗(yàn)0級，NIHSS評分8分；同時完成抽血（查血常規(guī)、凝血、血糖、肝腎功能）18:09行頭顱CT;18:20完成頭顱CT(未見出血，20分鐘)18:30抵病房，血壓140/80mmHg，心電圖正常；血檢結(jié)果回示正常18:40家屬簽字后開始靜脈溶栓，患者體重66kg，需要rtPA59.4mg18:50首先給予5.94mg，1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h（DNT50min；OTT3h20min）。急診溶栓綠色通道建設(shè)至關(guān)重要

2015年5月18日至今，我院急診綠色通道溶栓80例95■急診院前評估■急診卒中護(hù)士分診■溶栓小組接診■影像科■檢驗(yàn)科■藥劑科卒中急診溶栓團(tuán)隊(duì)建設(shè)■神經(jīng)內(nèi)科■急診科■神經(jīng)介入■神經(jīng)外科■卒中病房■ICU保證7天*24小時在崗服務(wù)均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)病具有相關(guān)資質(zhì)目標(biāo)：發(fā)病到院至用藥時間（DNT）<60min綠色通道建設(shè)97急診溶栓多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)會98多學(xué)科團(tuán)隊(duì)即時會診協(xié)作鳳凰河南加強(qiáng)宣傳中原健康網(wǎng)大河網(wǎng)河南電視臺新聞頻道103自溶栓綠色通道開通5月以來80例患者完成溶栓治療其中：單純靜脈溶栓52例單純?nèi)∷?0例橋接治療18例成績2015年6月20日，國家衛(wèi)計(jì)委腦防委巢寶華處長帶領(lǐng)專家組指導(dǎo)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診溶栓綠色通道建設(shè)工作康復(fù)師營養(yǎng)師副主任醫(yī)師

樂峰圈下期主題“如何縮短溶栓延誤時間”敬請期待靜脈溶栓吞咽篩查急診及住院早期KPI吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率誤吸：43％-54%卒中相關(guān)性肺炎：15.9%～19.9%卒中后營養(yǎng)不良：6.1％～62%吞咽障礙患者取端坐位，飲溫開水30ml，觀察咽下30ml溫開水所需時間及是否有嗆咳。該試驗(yàn)方法分級明確清楚，操作簡單，適合床旁評估吞咽功能評估工具洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)分級及評定分級評定Ⅰ級（優(yōu)）：能順利1次將水咽下Ⅱ級（良）：分2次以上，能不嗆咳咽下Ⅲ級（中）：能1次咽下，但有嗆咳Ⅳ級（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳Ⅴ級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：Ⅰ級，5秒之內(nèi)可疑：Ⅰ級，5秒以上或Ⅱ級異常：Ⅲ～Ⅴ級張婧，王擁軍，沈彥.中國臨床康復(fù)，2004，8(1)：7-9.經(jīng)評估：患者吞咽功能為0級分子：在進(jìn)食、口服藥之前進(jìn)行吞咽困難評價的例數(shù)。分母：住院治療缺血性卒中/腦梗死的例數(shù)。吞咽困難評價A2DS2量表預(yù)測卒中相關(guān)肺炎經(jīng)口食管插管康復(fù)師營養(yǎng)師副主任醫(yī)師

樂蜂圈：專業(yè)腦卒中醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食流程改善重點(diǎn)對策對策名稱完善“醫(yī)、護(hù)、技”健康教育資料與方法主要因素健康教育效果差對策內(nèi)容：1.建立“腦卒中患者安全進(jìn)食”微信公眾號2.“醫(yī)、護(hù)、技”一體為患者進(jìn)行健康教育對策實(shí)施：1.將腦卒中安全進(jìn)食知識圖文并茂的形式每周發(fā)布2.醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師及康復(fù)師每周三為患者進(jìn)行腦卒中吞咽障礙安全進(jìn)食相關(guān)知識的講座

負(fù)責(zé)人：唐起嵐、郭園麗實(shí)施時間：2015年1月5日-3月15日

實(shí)施地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)三科病房對策處置：1.微信公眾號為腦卒中患者針對性健康教育的材料2.每周醫(yī)、護(hù)、技為患者健康教育作為科室日常工作對策效果：

1.患者及家屬對疾病相關(guān)知識知曉率提高2.患者及家屬的滿意度提高P

DA

C全國學(xué)術(shù)會議大會發(fā)言，并獲優(yōu)秀論文獎參加醫(yī)院品管圈大賽，獲得特等獎榮獲全國第三屆醫(yī)院品管圈大賽二等獎預(yù)防深靜脈血栓住院一周內(nèi)接受血管功能評價入院48小時內(nèi)抗血小板藥物使用早期康復(fù)治療住院期間KPI預(yù)防深靜脈血栓腦卒中后DVT可發(fā)生于發(fā)病后第2天，高峰在卒中發(fā)病后4-7天。癱瘓重、年老及心房顫動者發(fā)生DVT的比例更高。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞（PE），腦卒中后約25%的急性期死亡是由PE引起的。鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。（I級推薦）對于發(fā)生DVT及PE高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素（I級推薦，A級證據(jù)）。2014年中國缺血性卒中急性期治療指南2014年中國缺血性卒中急性期治療指南可聯(lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和PE。（I級推薦，A級證據(jù)）對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或PE患者可給予溶栓治療（IV級推薦，D級證據(jù)）分子：入院2天后臥床的缺血性卒中/腦梗死患者實(shí)施預(yù)防DVT的例數(shù)。分母：入院2天后的缺血性卒中/腦梗死患者的例數(shù)。預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓住院一周內(nèi)接受血管功能評價入院48小時內(nèi)抗血小板藥物使用早期康復(fù)治療住院期間KPI對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT／MRI檢查(I級推薦)。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT／MRI檢查，排除顱內(nèi)出血(I級推薦)。應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級推薦)。所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級推薦)，有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(Ⅱ級推薦)。2014年中國缺血性卒中急性期治療指南用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ級推薦)。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機(jī)。根據(jù)規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(I級推薦)。2014年中國缺血性卒中急性期治療指南住院接受首次血管功能評價對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立的程度有幫助，并可指導(dǎo)診療活動。住院一周內(nèi)接受血管功能評價血管評估頭頸CTA頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄大于70%病例分子：24小時內(nèi)接受首次血管功能評價的例數(shù)。分母：住院治療缺血性卒中/腦梗死的例數(shù)。

住院一周內(nèi)接受血管功能評價對于近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴(yán)重狹窄（50％～99％）的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)＜6％，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療（Ⅰ類，A級證據(jù)）當(dāng)缺血性腦卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌癥，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（II級推薦，B級證據(jù)）2014年中國缺血性卒中二級預(yù)防治療指南患者2周內(nèi)可行CEA手術(shù)或CAS病例預(yù)防深靜脈血栓住院一周內(nèi)接受血管功能評價入院48小時內(nèi)抗血小板藥物使用早期康復(fù)治療住院期間KPI非溶栓治療者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg／d(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～325mg／d)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級推薦，B級證據(jù))。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。2014年中國缺血性卒中急性期治療指南48h內(nèi)抗血小板藥物應(yīng)用

溶栓24后給予拜阿司匹林300mg病例分子：入院48小時內(nèi)使用阿司匹林（無禁忌證）治療的例數(shù)。分母：住院治療缺血性卒中／腦梗死的例數(shù)。入院48小時內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療預(yù)防深靜脈血栓住院一周內(nèi)接受血管功能評價入院48小時內(nèi)抗血小板藥物使用早期康復(fù)治療住院期間KPI康復(fù)對腦血管病治療的整體效果和重要性已被國際公認(rèn)。腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一年末約60%可達(dá)到日常生活自理，且30%在工作年齡的患者，通過康復(fù)在病后1年可恢復(fù)工作?？祻?fù)評價與實(shí)施卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動。臥床者病情允許時應(yīng)注意良姿位擺放。應(yīng)重視語言、運(yùn)動和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。詳見《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》2014年中國缺血性卒中急性期治療指南

給予早期康復(fù)治療病例

分子：進(jìn)行康復(fù)評價、康復(fù)訓(xùn)練的患者例數(shù)。

分母：住院治療缺血性卒中/腦梗死的例數(shù)。

早期康復(fù)治療抗栓藥物治療他汀藥物/血脂管理房顫管理高血壓患者的降壓治療糖尿病患者的降糖治療戒煙卒中患者的健康教育出院后二級預(yù)防KPI抗栓藥物治療他汀藥物/血脂管理房顫管理高血壓患者的降壓治療糖尿病患者的降糖治療戒煙卒中患者的健康教育出院后二級預(yù)防KPI阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（I類推薦，A級證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2014發(fā)病在24h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者(NIHSS評分≤3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d（I,A），但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2014Rothwelletal.TheLancet.2007;369(9558):283-292

ABCD2模型

2分1分A（年齡）

≥60歲B（血壓）

≥140/90mmHgC（臨床表現(xiàn)）單側(cè)肢體無力不合并無力的言語障礙D（持續(xù)時間）≥60分鐘10-59分鐘D（糖尿?。?/p>

有

2分1分年齡

≥60歲血壓

≥140/90mmHg臨床表現(xiàn)單側(cè)肢體無力不合并無力的言語障礙持續(xù)時間≥60分鐘10-59分鐘糖尿病

有7天內(nèi)TIA病史有

ABCD3模型

Merwicketal.LancetNeurol.Nov2010;9(11):1060-1069.ABCD3-I模型

Merwicketal.LancetNeurol.Nov2010;9(11):1060-1069.

2分1分年齡

≥60歲血壓

≥140/90mmHg臨床表現(xiàn)單側(cè)肢體無力不合并無力的言語障礙持續(xù)時間≥60分鐘10-59分鐘糖尿病

有7天內(nèi)TIA病史有

DWI有

頸動脈狹窄≥50%有

ABCD3-I的國內(nèi)驗(yàn)證中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2014發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄(狹窄率70％～99％)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預(yù)防一線用藥(I級推薦，A級證據(jù))。中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2014伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結(jié)論(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(I級推薦，A級證據(jù))。中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2014MATCH、CHARISMA和SPS3研究均提示：

長期雙抗治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)而不減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)納入人群對比藥物隨訪時間主要終點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)2004年MATCH研究13個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的高?；颊甙⑺酒チ?氯吡格雷vs.氯吡格雷18個月兩組無差異雙抗組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高2007年CHARISMA研究25年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有癥狀的外周動脈疾病患者阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林28個月兩組無差異雙抗組中等程度出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高2014年SPS3研究3180天內(nèi)癥狀性腔?；颊甙⑺酒チ?氯吡格雷vs.阿司匹林3.4年兩組無差異雙抗組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高

對于患者：患者存在顱內(nèi)動脈重度狹窄，多重危險(xiǎn)因素，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，給予拜阿司匹林（100mgqdpo）聯(lián)合氯吡格雷（75mgqdpo）雙聯(lián)抗血小板治療3月。

病例阿司匹林？氯吡格雷？西洛他唑？評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，決定下一步繼續(xù)治療阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-150mg/d，阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代藥（II,B）中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2014缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估ESRS評分（CAPRIE研究，1996年）Lancet.1996;348:1329-1339隨著ESRS評分增高，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，3分及以上患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，ESRS評分≥3分的患者，每年卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)>4%，氯吡格雷效果優(yōu)于阿司匹林。Expertopiniononpharmacotherapy.2005;6:755-764病例ESRS評分4分給予氯吡格雷75mg長期應(yīng)用抗栓藥物治療他汀藥物/血脂管理房顫管理高血壓患者的降壓治療糖尿病患者的降糖治療戒煙卒中患者的健康教育出院后二級預(yù)防KPI對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件（I類推薦，A級證據(jù)）。有證據(jù)表明,當(dāng)LDL-C下降≥50%或LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L）時，二級預(yù)防更為有效（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。2014年中國缺血性卒中二級預(yù)防治療指南對于LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性缺血性卒中/TIA患者推薦強(qiáng)化他汀治療以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）對于LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L）的缺血性卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀治療（Ⅱ類推薦，C級證據(jù)）。2014年中國缺血性卒中二級預(yù)防治療指南由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件，推薦目標(biāo)值為LDL-C≤70mg/dl（1.8mmol/L）（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。2014年中國缺血性卒中二級預(yù)防治療指南長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常上限，肌酶超過5倍正常上限，停藥觀察）；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。2014年中國缺血性卒中二級預(yù)防治療指南匯總隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)評估方程

(PooledCohortEquations)評估10年動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)（首次發(fā)生非致命性及致命性心肌梗死、非致命性及致命性卒中的風(fēng)險(xiǎn)）,包括冠脈和卒中事件評估因素：性別、年齡、種族、總膽固醇、高密度脂蛋白、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、糖尿病、吸煙在線計(jì)算器（/cvriskcalculator）1.GoffDCetal.Circulation.2014;129:S49-73.2.StoneNJetal.JACC.2014;63:2889-2934否ASCVD他汀獲益組(>21歲)對于那些沒有接受降脂藥物治療、不伴臨床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75歲患者，每4-6年重新估算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)臨床ASCVDLDL-C≥190mg/dL糖尿病1或2型40-75歲估算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%且年齡40-75歲是≤75歲高強(qiáng)度他汀>75歲或不適合高強(qiáng)度他汀中強(qiáng)度他汀是高強(qiáng)度他汀是中高強(qiáng)度他汀是中強(qiáng)度他汀10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%高強(qiáng)度他汀否根據(jù)匯總隊(duì)列公式估算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)否他汀預(yù)防ASCVD獲益尚不確定30%-50%≥50%高強(qiáng)度他汀中強(qiáng)度他汀LDL-C降幅StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]

針對大動脈粥樣硬化性病變給予高強(qiáng)度他汀治療阿托伐他汀60-80mg病例分子：出院時他汀類藥物治療的患者例數(shù)。分母：住院治療的非心源性腦梗死患者例數(shù)。出院時給予他汀類藥物治療比率抗栓藥物治療他汀藥物/血脂管理房顫管理高血壓患者的降壓治療糖尿病患者的降糖治療戒煙卒中患者的健康教育出院后二級預(yù)防KPI對伴有心房顫動(包括陣發(fā)性)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2．0～3．0(I級推薦，A級證據(jù))。伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時機(jī)(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。2014年中國缺血性卒中二級預(yù)防治療指南房顫患者抗凝治療心房顫動的重要并發(fā)癥是心源性腦栓塞心房顫動患者口服華法林抗凝治療能有使腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降60％以上。存在問題心房顫動的診斷及檢出率低患者的華法林使用卻存在不足，我國伴有心房顫動的缺血性腦卒中患者華法林治療率僅為16.2％。新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(I級推薦，A級證據(jù))，選擇何種藥物應(yīng)考慮個體化因素。伴有心房顫動的缺血陛腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療(I級推薦，A級證據(jù))。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。2014年中國缺血性卒中二級預(yù)防治療指南伴有房顫卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估CHA2DS2-VASc評分CHADS2評分項(xiàng)目分?jǐn)?shù)既往充血性心力衰竭（CHF）史1高血壓病史1≥75歲1糖尿病1TIA/卒中病史2總分最大值6CHADS2評分隨著評分增加，卒中風(fēng)險(xiǎn)增高原始研究共納入1733名房顫患者CHADS2預(yù)測卒中AUC為0.82(95%CI,0.80-0.84)

1.pngCHA2DS2-VASc評分治療≥2分推薦口服抗凝劑治療1分可不使用抗血栓治療，也可考慮口服一種抗凝劑或阿司匹林治療0分不推薦使用抗栓治療房顫應(yīng)用華法林出血風(fēng)險(xiǎn)

HAS-BLED出血危險(xiǎn)積分ESCAFGuidelinesEHJ2010字母臨床特征分值HHypertension高血壓1AAbnormalfunction肝功能異常1Abnormalliverfunction腎功能異常1SStroke中風(fēng)史1BBleeding出血史或傾向1LLabileINRINR易變1EElderly老年（>65歲）1DDrugsoralcohol藥物或酗酒1或2HAS-BLED評分≥3時提示出血風(fēng)險(xiǎn)較高9缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24h的動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無抗凝治療指征(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。2014年中國缺血性卒中二級預(yù)防治療指南24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測未檢測到房顫病例分子：給予抗凝治療的患者例數(shù)。分母：缺血性卒中／腦梗死住院患者伴有房顫，無抗凝禁忌證的例數(shù)。房顫患者的抗凝治療抗栓藥物治療他汀藥物/血脂管理房顫管理高血壓患者的