剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)作者：中華醫(yī)學會婦產科學分會計劃生育學組選自：中華婦產科雜志2016年8月第51卷第8期第568-572頁剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個限時定義，僅限于早孕期(<12周)；孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內中孕，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內中孕，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)'，到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險性前置胎盤(perniciousplacentaprevia)。由于CSP可以造成清宮手術中及術后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴重威脅婦女的生殖健康甚至生命，已引起臨床上的高度重視。CSP的發(fā)生率為1：2216~1:1800，占有剖宮產史婦女的1.15%，占有前次剖宮產史婦女異位妊娠的6.1%[1-2]。目前，CSP的發(fā)病機制尚不清楚，對CSP的診斷與治療在國內外均無統一的標準和指南以及較好的循證醫(yī)學證據，缺乏大樣本量的隨機對照研究。鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴重并發(fā)癥，以及近幾年對CSP診治經驗的積累及大量的臨床研究結果，有必要結合2012年中華醫(yī)學會計劃生育學分會制定的“CSP診治共識”[3]，改進并形成我國關于CSP診治的新的專家共識，以指導臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。特別說明的是，本共識僅針對的是孕12周內的早孕期CSP。1臨床表現CSP早孕期無特異性的臨床表現，或僅有類似先兆流產的表現，如陰道少量流血、輕微下腹痛等［4］。2診斷CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經陰道和經腹超聲聯合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關系。典型的超聲表現［5］為:（1） 宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊；（2） 妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產子宮切口部位），部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；（3） 子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4） 彩色多普勒血流顯像（colorDopplerflowimaging，CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。當超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關系時，可進行MRI檢查。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關系。但因為費用較昂貴，所以，MRI檢查不作為首選的診斷方法。血清p-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血清p-hCG水平可以高過100000U/L。對于異常升高的p-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。［3-hCG在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要。3分型根據超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型［6］。此分型方法有利于臨床的實際操作。I型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3mm；CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。II型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度《3mm；CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。III型:妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內空虛；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度《3mm；CDFI:瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。其中，I型中還有1種特殊的超聲表現CSP，即包塊型，其聲像圖的特點［7］：位于子宮下段瘢痕處的混合回聲(呈囊實性)包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起；包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；CDFI:包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP流產后(如藥物流產后或負壓吸引術后)子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。這種分型方法有別于2000年Vial等［8］的兩分法(內生型和外生型)。后者根據妊娠囊植入子宮瘢痕處的程度和妊娠囊的生長方向進行分型，缺乏用于指導臨床治療的可以依據的數據及定量指標，不利于實際操作。4鑒別診斷子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷。盆腔檢查時，可發(fā)現子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外口閉合。鑒別時主要依據是否有剖宮產史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷。當妊娠周數較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產史，應高度懷疑CSP。宮內妊娠難免流產：當宮內妊娠難免流產時，宮內妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次剖宮產子宮瘢痕處，此時超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內早孕、難免流產。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產后殘留的妊娠物繼續(xù)生長在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的表現，如與肌層無明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現動靜脈痿的花色血流信號等，易誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。但CSP有明確的剖宮產史，常常有人工流產或藥物流產史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關系密切，且血&hCG水平通常不會很高，彳艮少超過100000U/L。結合病史和輔助檢查，應首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤進行化療［9］。5治療早孕期CSP作為1種特殊類型的異位妊娠，診治原則是：早診斷，早終止，早清除。早診斷是指對有剖宮產史的婦女再次妊娠時應盡早行超聲檢查排除CSP。一旦診斷為CSP應給出終止妊娠的醫(yī)學建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續(xù)妊娠，應交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風險和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產時或產后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結局，并簽署知情同意書。終止妊娠時應盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術治療或兩者的聯合。子宮動脈栓塞術（uterinearteryembolization，UAE）是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術治療聯合可更有效地處理CSP。（一）藥物治療目前，較為公認的治療藥物是甲氨蝶吟（methotrexate，MTX），MTX治療早孕期CSP的適應證：生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。不愿意或不適合手術治療的早孕期CSP患者。孕周越小，p-hCG水平越低，成功率越高。II型和m型csp患者在行清宮手術或csp妊娠物清除手術前的預處理，可及時阻止妊娠的進一步發(fā)展，降低術中出血的風險。手術治療后血p-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術的患者，可采用MTX保守治療。美國食品藥品管理局（FDA）關于單劑量MTX治療異位妊娠的標準是否適合CSP，目前尚無很好的循證醫(yī)學證據。臨床中，有M