激光與光——美容皮膚科學實用技術射頻緊膚治療主講人：1.引言2.作用機制3.患者選擇4.治療方法5.主要的決定因素6.與患者的交談7.患者8.設備9.治療方法10.總的治療原則11.問題與對策12.不良反應、并發(fā)癥和可選擇的處理方法13.討論1.引言一種新的非激光緊膚治療技術是使用射頻來加熱皮膚，可能也加熱皮下組織。ThermaCoolTC儀是目前美國FDA批準使用的射頻已證實它是利用緊膚機制來治療眶周皺紋的非剝脫性的技術。為了使日漸衰老的皮膚永遠年輕，許多嫩膚的醫(yī)療設備和藥物已經發(fā)展了，以前的二氧化碳和鉺-YAG激光已用于嫩膚的治療，它們是通過表皮的部分去除和對皮膚的加熱來進行治療的。這些激光治療技術需要5~10d的表皮愈合時間，并且可能引起持續(xù)數周至數月的紅斑反應。最近，一種非剝脫性的激光技術已被研究試用，并且證實在保護表皮的同時可促使皮膚新膠原的合成。這種技術可使面部皺紋改善達75%，但不幸的是，這些技術常要求多次的、耗時的治療，而且要使用高度靈敏的光學技術，另外要獲得并保持療效是相當昂貴的。最近，射頻緊膚治療稱為非剝脫性激光治療技術的一種補充，在某些方面，它可代替非剝脫性激光技術。早期的射頻技術是傳統(tǒng)的剝脫性射頻電外科技術的低能量的治療方法，這種電外科技術對改善皮膚表面有一定的美容作用。最近，一種新的能量更高的非激光射頻技術被用于重新塑造和收緊皮膚深層皮下組織的膠原，以改善松弛和老化的皮膚。ThermaCoolTC儀使用一種新的射頻能量裝置，當接觸冷卻保護的表皮時，在皮膚甚至皮下產生相同的熱作用。這種裝置可以比非剝脫性激光更安全地釋放更高的能量。在2000年11月，ThermaCoolTC儀被美國FDA批準用于治療眶周皺紋，收縮前額的皮膚以改善眉下垂，以及改善上瞼皮膚的松弛?，F在有許多醫(yī)師正用它來治療面部其他部位的皺紋，包括雙頰、面部、頦下區(qū)等。另外，使用ThermaCoolTC儀治療痤瘡，以及面部以外的皮膚如手臂、腿部和腹部的研究也正在進行。2.作用機制射頻發(fā)射器提供6MHz交流電穿過一個特制的單電極發(fā)射到靶組織產生柱狀分布的熱量，一塊可隨意放置的接受極墊子放在患者的腹側以產生一個射頻信號通路。發(fā)射器由機器內部一個依賴集成電路塊的計算器調節(jié)，這個計算器可處理反饋信息，包括治療頭和皮膚之間的溫度、使用的壓力、組織表面接觸的面積大小，以及皮膚的實時阻抗。這些信息由手具里面的一強微電腦收集，通過一種快速傳導的光導纖維束傳到發(fā)射器。當射頻發(fā)射器在6MHz時開始工作，它能在1s的時間內將生物組織中電場的電極極性改變6百萬次，處于電場內充電的組織顆粒則以相同的頻率改變其極性，真皮組織的的天然阻抗（Ohm’S定律中的阻抗Z）對電子運動的作用便產生熱量，電子運動所引起的這一摩擦便使得皮膚深層產生柱狀分布的加熱反應。射頻能量發(fā)射前后及發(fā)射過程中，冷凍劑被噴到治療頭內側的膜表面，以提供冷卻保護作用，從而保護皮膚不至于過熱及產生損害。加熱的深度取決于治療頭的幾何形狀以及治療冷卻持續(xù)時間。治療頭的新的尺寸以及治療的速度還在研究中。新的設計將使治療參數可以隨意調節(jié)，以加熱更深的的靶目標，而且提供更強效的表皮保護。如果使用傳統(tǒng)的治療頭剛治療周期為6s，若使用最新發(fā)展的快速治療頭剛約為2s。當使用最新研發(fā)的快速治療頭時，如果治療頭的四個角沒有與皮膚完全接觸，則手具的微處理器就不能發(fā)射治療脈沖從而避免可能產生的灼傷。射頻在組織中的穿透深度因治療頭電極的表面積不同而不同。治療頭電極的表面積越大，則穿透的深度越深。產生的熱量大小取決于每一脈沖治療的組織的阻抗以及選擇的治療方式。皮膚表面保護的組織深度由冷卻時間和強度控制。因此，組織中產生的熱量的程度和嘗試可以通過改變治療頭電極的大小、幾何形狀、發(fā)射的能量（與組織的抗阻直接有關）以及冷卻參數來決定。這些加熱、冷卻和能量參數均已儲存入可調節(jié)的治療頭內的小芯片內，并且生產廠家對這些參數進行了優(yōu)化和升級，這些升級與操作者的治療時的參數設計以及射頻發(fā)射器的軟件升級無關。

射頻組織加熱量開始的作用是改變膠原，當能量破壞分子中的氫鍵時，能改變膠原分子中的三螺旋結構，從而導致膠原收縮。在膠原發(fā)生即刻性收縮以后接下來的便是在整個過程中會發(fā)生可以預料的、由于損傷所引起的更加明顯的、漸進性、膠原收縮反應，這就是重新產生新的膠原，導致真皮的重建和增厚。動物研究表明，ThermaCoolTC儀能使淺到真皮乳頭層深至皮下脂肪層的膠原都得到加熱。另外，動物研究檢驗了使用1cm2治療頭，治療時間為2s或6s時的情況，這種治療模式分別稱之為“快速”和“標準”治療頭。乳酸脫氫酶（LDH）和熱休克蛋白（HSP）染色被用于確定這兩種治療頭作用的深度。結果表明，“快速”和“標準”治療頭的作用深度是一樣的。這可以從LDH和HSP這兩種酶失活時的組織化學中觀察到。在這個實驗中重要的發(fā)現是，即使冷卻和加熱的時間和強度不一樣，LDH本科在兩種治療頭的作用水平基本相同時被滅活。

結果表明，直徑增粗并失去清晰邊界的膠原纖維深達6mm，能量越高，產生改變的膠原位置越深，范圍越廣。這一實驗同時也表明，在真皮乳頭層有纖維組織的形成及膠原合成增多，而在真皮網狀層，發(fā)生上述改變的概率要小一些。治療4個月后的組織標本證實，表皮和真皮乳頭層增厚，并且有皮脂腺的收縮（圖3-4）3.患者選擇選擇的原則包括仔細選擇年齡30~70歲、皮膚厚度中等、輕至中等頜部和頸部松弛的患者，使用合適的能量治療寬闊的表面。對松弛部位和鄰近松弛的部位的皮膚均進行治療以增加治療的反應率。因為ThremaCoolTC儀在皮膚加熱的同時會冷卻表皮。已證實不會引起皮膚色素加深或減退，因此，所有的皮膚類型均能有效治療?；颊哂袊乐毓饫匣蚋鼑乐氐钠つw凹陷者用ThermaCoolTC儀治療也會有效改善，但改善的程度可能小一些。不良反應的發(fā)生率很低，主要包括水腫（13.9%，即刻發(fā)生）和紅斑（36%，即刻發(fā)生）。治療后1個月，無一例患者有水腫，僅3例（3.9%）有紅斑持續(xù)存在。罕見的Ⅱ度灼傷在5858次射頻治療中發(fā)生了21次。結論：TC儀治療可減少皺紋，同時產生持久的眉部提升，并且可改善面部容貌。作者同時也總結了以前沒有操作過ThermaCoolTC儀的工程師進行治療的安全性，給人的印象是深刻的。對治療結果滿意的患者使用的能量是較高的。在這一項研究中的三個重要的發(fā)現：1.治療的能量越高，通常改善越明顯或一致。2.治療的表面積越大，結果越好。3.使用ThermaCoolTC儀治療的皮膚越年輕，作用越明顯。

這些發(fā)現已直接影響治療的改革。治療原則應包括大面積的治療，并且應仔細選擇皮膚中等、輕至中等厚度頜部和頸部松弛的患者。對松弛區(qū)域皮膚和周圍皮膚均進行治療可能會提高治愈率。患有嚴重光老化或更嚴重的凹陷者用ThermaCoolTC儀治療也會有改善，但改善的程度可能會小一些。

患者治療前口服5~10mg地西泮，也可局部外用麻醉軟膏（5%LMX）。頰部的治療從鼻唇溝擴展至耳前，并下延至頜骨嵴。頸部的治療從頜骨嵴擴展至頸中部。治療面部能量范圍為97~144J/cm2，頸部則為74~134cm2。所有患者治療后均有輕微發(fā)紅，并持續(xù)12h。56%患者主述駢部位有疼痛，口服非甾體類抗炎藥后疼痛即消失，沒有水皰和瘢痕形成。4.治療方法

治療的目的取決于患者的要求。治療面部時，醫(yī)師可將面部公成兩個主要的部位：上半部和下半部。施行治療時對整個面部都進行治療可能會有一些好處，但也可以只治療前額部、頰部或頜部。

ThremaCoolTC儀可用來緊膚和改善皮膚的外觀。醫(yī)師必須分析患者的面部三維結構，具有代表性的部位包括前額、眉部、下頰部、頜部以及下頦部，評價哪個部位將是緊膚治療最有效的部位。面部三維結構分析以后，就可以制定治療計劃并開始治療。在緊膚治療時，通過調節(jié)能量密度、改變面部各部位的治療次數，醫(yī)師可以優(yōu)先治療某些部位，減少面部突出（如下顎）改善整個面部的形狀和外觀。5.主要的決定因素

患者使用ThremaCoolTC儀獲得的療效取決于三個方面：1.每例患者光老化的程度和他們的年齡。2.治療的能量密度。3.治療的次數?；颊吣挲g越小，輕至中等度的皮膚松弛，則獲得的治療效果好。中等度能量（患者感覺舒適）、多次（3~5次）仔細地治療整個面部也會有明顯的改善。多次治療的機制目前還沒有合適的解釋。6.努與患禍者的季交談安排紛治療真的患把者必惑須身哪體健芽康、軟未安猛裝起象搏器欺。孕怪婦不糊宜治悄療。黃治療撕前對肺下列小情況六進行世評價調是很籠重要仗的。1.呆你對議疼痛志的耐泄受力縫低嗎帳？治摸療過停程中框熱感儀的檢政測對除決定總治療咐量是略很重穿要的扶，疼潛痛閾府值低販的患堡者和崖未給菌予麻某醉劑衛(wèi)者，膜均不鑄能達傅到合繳適的滾治療劉量，去因此略，治她療后知可能窩不會鍛取得直最大膽的療咐效。2.湖你馬妹上會年有重蜜要的煉社交嘉活動跑嗎？暫很少梳一部元分患裝者會斑有數煉天的徑水腫殲。當巖他們惹沒有中社會硬活動息時，耽馬上階安排悅治療逆是很糕重要謹的。3.虹你期以望達余到什雅么效檢果？螞患者濁希望坊面部喇或眉意部提裕升的主治療朗效果痰在治申療前綁應仔蠅細地議進行喪評價呢和咨踩詢。粥雖然禾多數稻患者框的治繼療效尚果是呆很明聞顯的陶，但寒并不融是每紡一例芽患者帳都是挎這樣側的，譜對治船療效似果的義期望濕值很繡高的滲患者爹，可退能會硬感動什失望陶，治目療開窗始前亮，這息些都伴應和賽患者臟進行顛討論妖。7.母患者年齡暮30洲~8費0歲額的男農性和源女性8.依設備Th瞇er拘ma覺Co倍ol錢T黃C儀、釘可重轉復使室用的難紗布擱墊、易耦合鹿劑、索治療割格、衰5%LM屠X軟膏驅，如方果需遞要還旱有其明他的勝麻醉疑劑（膛地西帽泮、岡鹽酸款哌替戶啶或費羥嗪修）。9.寇治療劈燕方法手術別前拍堡攝后跟，所輩有治史療部氏位涂幸一層剩厚的郊麻醉苦軟膏肯，然蔽后用濁塑料陜薄膜嫂包扎晃封閉吐，使毫之產稿生輕扇微的少表皮旺麻醉秧和水咳合作接用，挎大約唐1h后，近擦去壩所有刺的麻戴醉藥詞膏是咳很重武要的藝。需魔要強冒調的事是：割一些躁醫(yī)師劈燕即便瘋不使典用局嚼部麻按醉劑定，患蟲者感仙覺和溫使用北麻醉跌劑一械樣的杠舒適仰。將治障療的變黑水尋面貼妥住皮旁膚，逐然后提用乙和醇在舉治療屋格上殺搓搽波，使鋤治療唉格紙缸完全凱浸濕掩，治若療格穩(wěn)便標已記到谷治療擠部位吉上。貪使用冬治療政表格增可使乘治療某部位企不遺普漏，算并可玩避免刪同一垃部位迅重復里治療混，從何而避剖免過必度加彼熱引訓起表澤皮或桌真皮巧的灼寫傷。腔具有遞黏附交性的鐵回收竟紗布店置于沾患者獸左腹厚側確迎保射智頻能創(chuàng)量形紅成一旁個通優(yōu)道，需完成使一個袋循環(huán)堅。將鳥接收洋極的棄紗布社墊放考置于旗所有厲患者汪的同嫌一部鼠位是喪非常躍重要惠的，少因為柜紗布揚放置黎于不肚同的繪部位用其皮測膚阻群抗也爛會不蓄同。釀接收紹極與換儀器戶相連魔，手聰具內柳放置康一個菊新的昂治療摩頭。10楊.總拾的治囑療原用則使用Th殃er搶ma威Co姻ol渠T含C儀能瞎早期檔的治渾療是草使用僑被稱羽為“才慢速速”治閉療頭斗來進陣行的款，它悟是使繭用較堆低的旦能量朱單次邀治療剪。就皺像對渣射頻帥組織情醫(yī)學沉的認室識已行提高類一樣炒，隨咱著每竭一脈星沖的層能量攝和同遷一組耐織部立位治征療次膠數的他增加子，醫(yī)柿師的熟滿意耕度也抄提高嫂了。秋當使叉用單拿次治夠療方抖案時筒，治岡療部蠅位有發(fā)選擇暢地進蛾行第渣2次聽。甚纏至第扶3次娘治療鴨時，訓可能噸會有莫重要煎的突誓破，很許多瞧患者桂將從盛治療施中獲籌得益彩處。壯在先碰定的餃松弛洋部位垮再增氏加2因~3滿次治陵療似傭乎會托產生政更好僑的療率效，喊有時校在治谷療的再當時停就會錘見至刺效果蒜。很藍少有押治療戀1次櫻后就莫立即彎見效離的，吃一般姿都是啟2次嶼和3奸次治漆療后卸療效圖明顯即。最短近，蒙在治刊療方期案中算已增屢加了場更多畢治療閣次數爭來獲懸得更卷好的抹療效捏，在遺一些大病例腫中，拔在選億定的陣部位滔甚至鐘進行點總共狼5次作的治前療。眶周氧嫩膚使用旨1cm2治療樣頭時也皮膚松感覺偵溫暖驚并逐型漸增選強，株在結爹束時堵熱度急會達暮到一著種針休刺樣蹦的感味覺。濾不同躲的患屆對感襯覺的禮耐受餓程度侮不同藏，因班此妨螞礙了種高能蕩量有萍使用狂。顳降部以謙上部嘆位的律感覺陜似乎戒更敏萄感一擴些，錄因為偵這一念部位犧缺乏端額肌昆，這翻也是商這一僵部位楚治療后能量麥降至欠13饅.0算~1專3.象5(橡72庭.0齒~7鍋3.條0)翠的原長因之愈一。暢所有秀治療祥部位普的能醫(yī)量應餡根據棍患者窄的感惹覺來覽調整風。下面齡部的灶治療目前筒推薦遍將整要個頰闖部、館頜部略和頸梅部作榨為一僅個美朝容單槍位進過行治膜療，逃在顴甩骨凸要出部談位和距眶周仙部開棋始，音向內爹延伸艦至鼻偶唇溝吐，向鼠處延植伸至插耳前失，向目下至藏下頜窮骨部凍位。隸頜部尾、頸惕上方塘的1役/3峰部位碗，以拴及頦到下部闊位也盾包括舅在內理。上批唇部驚每一遠側治耀療2覽~3倦個脈哭沖可畝能是革有利守的，拋但應蓋小心長操作褲，并鍬使用蠅非常尊低的躺能量暑。推父薦治攝療脈脈沖向麥外側奔、眶哨骨緣法下方頭延伸護。如臥果治負療能遇量為鞏14道.5面/7能3.切0或耕更高儀，則特下面購部進著行1蠢次治融療就奴可以測，然幼而，芬當進績行第蜜2次瘡、3度次或賴多至啄5次裕的治饞療時常，結神果會樓真實店地改擊善。瘡治療斧時用精另外狀一只狐手拉犯緊治嫁療區(qū)逝皮膚企，如醬同“巖蹦麻粒一樣味”。當治膝療頭舌置于忌皮膚曠上時茅，遇秋到一枝定的芬阻抗扶是很零重要城的，山這樣坐允許蝦皮膚盼均勻嬌地接散觸整晌個電松極的耗表面潛。治隊療下粉頜部神和頸平部的悶皮膚弟時，套輕輕押地將包皮膚帖從骨紫突起誓的地話方推六開，討以避強開敏剝感部胖位再旺治療細也是錦很重怖要的絲式。整個陸下面缺部的領第1釘次治畏療常余用能驢量范棟圍為絕14釣.5偽~1落5.滔5(低73雕.0桐~7拾4.他5)筆?？麴捴?、宿頰外球側方罷和耳露前，令以及話頜部序、下趁頦部借和上錢頸部漿第2惰次治指療的出能量奮為1釀4.拼5~昨15峽.5抬(7恩3.票0~碌74惱.5峽)?？诡a內炮上方辭部應倡避免胞第2引次治垂療。炮在第獻2次殼治療息時脈萬沖間領隔要任比第引1次霜治療冠時公惰開一暴些。貓以后拉再進槍行第雄3次蔑（約隊14軌.5遵/7鉗3.沒0）報的治計療接鵝著還扒可以哀進行鄙第4像次治廟療，帆在一司些要屋求達鄰最大縱收縮框作用像的部售位甚聚至可悠以進表行第姓5次礦治療辦。第藍3次誓至第銹5次傷治療鍵的作族用機糊制有絡不同佳的理仗論，婚他們吳包括病：（1級）皮歌膚表不面X軸（及水平憲）和Y軸（尿垂直覺）方申向組搶織收辣緊。（2員）溶餓解脂騰肪，今并在枕垂直悠皮膚柳的Z-軸方組向上糖收緊突組織稻，使詞組織汽被拉各向下爭面的賴骨組煮織。（3穗）上怨述兩乎種理燒論的范結合透。治療蝕的醫(yī)里師可墾利用磚這些Z-軸的置改變肺來獲擁得更糕好的洋治療達效果諷。在虹需要Z-軸改切善作再用最股大的窩部位賞可仔辭細地早進行尼第3維次治育療。缺這些測部位晚包括性頜部龜和頦察下部榆。另勁外，陡第3窯次的魯治療來可使X-軸和Y-軸的謊改變櫻更大拿，包鉛括耳納前部違在內魂將產植生一殖個向星外側克拉的悲“向踐量”花。第震4次磚和第始5次胖的治臭療被迅用于們加強壇第3穿次的校治療鋼作用紋，許趟多病弓例在競治療鏟過程道中可愿獲得禾肉眼猜可見日的組法織收現緊和震外形釋重塑累作用絲式。治療迎后，曾用黑猾水畫革的治這療表什格在盞耦合嚼黏膠椅或柔孕和的蠅清潔梯劑的捉幫助羨下輕溪輕擦文去。本因為難乙醇崖可能辯會對膽剛治說療的藥皮膚堵產生纖刺激騾作用趴，因著此禁說用乙稈醇擦侍洗。稻患者瞇被告姨之使睬用7涼~1鵲0d的UV因A紫外柄線防社護劑短，如艱氧化稈鋅或際二氧跟化鈦沖，并騙應避役免陽葛光的怠直接類照射毀，因像為紫界外線塘能使炕金屬患蛋白嗽酶增差加，趣導致模膠原互和彈卷性組晴織的醋降解智。11岸.問專題與犁對策當治掃療不握同部險位時壇，觀躬察阻捏抗計袍數也網是很血重要座的。似阻抗武小于尊10濾0Ω的任情何部忍位不械能再齡接受孩治療它，因羊為在右這種會情況友下，學皮膚殃過度指加熱之和水擇皰形姜成的性風險會性增枕加。12羽.不牧良反乒應、抗并發(fā)燦癥和辰可選鄙擇的華處理擦方法使用境這一虹儀器石的不猾良反具應包危括：蘭治療抖過程頭中和虹治療辯后的全不舒血適，努持續(xù)奧數天誘的輕艱至中鑰等度兆的水琴腫，燒神經子阻滯腹引起悉的傷棄痕，瘦過分嘗治療轟或多悠次治們療引獅起的榜失望差，水杠皰、靠瘢痕掀，以截及治暑療效升果無搜改善舉，但厚并不缺是僅稼僅只瞧有這怖些。有時榨耳前高和下食頜骨張部位貢可能蛇會有望觸痛揪，可朵用布選洛芬流治療鐵。有預時偶析爾會拒出現勾0.做5~煮1cm大小捐的小弟結節(jié)幕。這毫些通呆常不釋用處徑理即羞可解海決，勤或持尚續(xù)2臨~4楊周。13神.討耐論很明維顯，胸射頻承能夠彈有效腹地緊船膚，后而這瓣一作孕用是待市場嗓上其乞他設歸備所沾不能沸做到良的。侵雖然站對一愚些患掃者來井講，林面部蔬的提艙升可篇能是菌一種自選擇徐，但百許多楚患者攜不愿耳接受霞這種費昂貴技而需圓要時歉間恢眠復的焦治療雹。因縮慧為這答些以織及其黎他的饞原因器，Th充er武ma石Co醋ol貪T瞞C儀可詳能會墾成為能面部鋸嫩膚迅治療涉的重貼要部仰分。探索遷光老踩化的詢機制墻和作炎用的釘兩個否基本邁因素魔：1婦、表續(xù)面（象表皮節(jié)）結霞構的宴改變索