病例匯報

----一例多發(fā)傷合并休克病人的救治什么是創(chuàng)傷性失血性休克創(chuàng)傷性失血性休克是臨床常見的一種急診創(chuàng)傷嚴(yán)重并發(fā)癥，是由外傷后機休失去大量血液，導(dǎo)致體內(nèi)有效循環(huán)急劇下降，從而使全身組織器官血流供應(yīng)不足，最終導(dǎo)致心腦等重要器官代謝紊亂或出現(xiàn)功能性障礙，嚴(yán)重者可危機生命。因此，及時止血及抗休克是創(chuàng)傷性失血性休克患者搶救成功的關(guān)鍵病史匯報患者XXX，男，46歲頭胸腹部等處外傷伴意識不清一小時入急診查體：昏迷，煩躁不安，雙瞳直徑約2.5mm，光反射（++），全身皮膚濕冷，P92次/分，R29次/分，BP94/62mmHg，sPO296%。入室體征淺昏迷，雙瞳直徑3.0mm，光反射（++）頜面部多發(fā)開放性傷口伴活動性出血，雙鼻腔、口腔活動性出血R30次/分，胸廓對稱，胸廓擠壓陰性，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音SPO295%P87次/分，BP73/48mmHg，心律齊腹軟，無肌衛(wèi)，腸鳴音未聞及，四肢無畸形，雙巴氏征（-）。實驗室及器械檢查1血氣分析：PH7.379，PCO225.0mmHg，PO252mmHg，BEecf-10mmol/L，HCO3-14.7mmol/L，SPO287%，K+3.6mmol/L，Hb11.6g/dL。血常規(guī)：WBC18*10^9/L；RBC2.4*10^12/L；Hb101g/L血生化：AST：381U/L；ALT：486U/L實驗室及器械檢查2頭面、顱底、胸全腹部CT示：左側(cè)顳骨骨折，左側(cè)中顱凹骨折，左側(cè)顴弓骨折，蝶竇、篩竇積液，左側(cè)部分肋骨骨折，左側(cè)氣胸，腹腔積液，脾臟損傷，肝臟損傷不除外。初步診斷：1.創(chuàng)傷性失血性休克2.內(nèi)臟破裂3.左側(cè)顳骨骨折4.左側(cè)中顱凹骨折5.左側(cè)顴弓骨折6.左側(cè)部分肋骨骨折并血氣胸7.肺挫傷8.下頜部皮膚挫裂傷9.全身多處軟組織擦挫傷入室后處理迅速評估傷情：患者全身多處外傷，失血較多，入室時已存在休克，且呈進行性加重趨勢。需立即予以糾正。處理如下：①開放靜脈通路：立即深靜脈穿刺置管②快速補液擴容，備血③相關(guān)科室會診

腦外科：暫不需特殊處理，定期復(fù)查頭顱CT

胸外科：胸腔閉式引流

普外科：立即剖腹探查，尋找損傷臟器并積極處理術(shù)中所見脾臟、肝臟破裂，胰尾挫傷，腹膜后血腫，左腎挫傷，小腸系膜貫通挫裂傷出血。脾切除+肝修補+腸系膜修補+胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后返回ICU入室時狀態(tài)①患者處于麻醉狀態(tài)②頜面部、口鼻腔仍有活動性出血③循環(huán)極不穩(wěn)定，BP80/40mmHg④血氣分析：Hb58g/L、Lac3.4mmol/L針對顱底骨折及鼻腔活動性出血腦外科五官科會診達成一致鼻腔填塞針對循環(huán)衰竭導(dǎo)致患者循環(huán)衰竭的病因有：①肝破裂②脾破裂③顱底骨折①、②已積極行手術(shù)治療；③壓迫止血針對循環(huán)衰竭經(jīng)過手術(shù)治療及口鼻腔的填塞，出血已經(jīng)得到顯著控制，但入室時循環(huán)衰竭考慮：①血容量絕對不足；②外傷后大量炎性介質(zhì)釋放，血管彈性差，血容量相對不阻血容量絕對不足適量擴充血容量液體選擇：晶體人工膠體血制品（紅細胞懸液、血漿、冷沉淀、人血白蛋白）血容量相對不足使用血管活性藥物我們選擇的是去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入此外，針對急性循環(huán)衰竭我們輔用大劑量烏司他丁50萬單位ivgtt

q12h術(shù)后第一天循環(huán)不穩(wěn)定（BP100/58mmHg），仍未撤離血管活性藥物（去甲腎0.1ug/kg*min）肺挫傷、氣胸、肋骨骨折，機械通氣，氧合指數(shù)385mmHg，呼吸急促深昏迷（撤離鎮(zhèn)靜），GCS評分6分貧血，Hb41g/L鼻腔無出血，取出填塞物急性腎損傷、胰腺損傷腦外科會診術(shù)后第一天多器官損傷嚴(yán)重循環(huán)仍不穩(wěn)定重度貧血穩(wěn)定循環(huán)的基礎(chǔ)上，脫水治療問題為維持循環(huán)穩(wěn)定，需大劑量靜脈補液而循環(huán)復(fù)蘇的結(jié)果入超過多加重腦水腫處理方案適當(dāng)限水輸紅懸糾正貧血輸注白蛋白、血漿等糾正低蛋白血癥，擴充膠體滲透壓應(yīng)用血管活性藥物保護重要臟器功能術(shù)后第二天循環(huán)仍不穩(wěn)定，仍未撤離升壓藥物肺挫傷嚴(yán)重，存在血氣胸、多發(fā)肋骨骨折，呼吸急促顱腦外傷嚴(yán)重，昏迷程度深，氣道保護能力差持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，呼吸機輔助通氣控制出入量，繼續(xù)使用血管活性藥物氣管切開術(shù)后第三天患者深昏迷狀態(tài)腸鳴音未恢復(fù)循環(huán)趨于穩(wěn)定，逐漸減少升壓藥用量及適當(dāng)減少靜脈補液量仍需機械通氣早期大量液體復(fù)蘇，負(fù)氮平衡目前是否適合營養(yǎng)支持，如何選擇？術(shù)后第四天循環(huán)趨于穩(wěn)定①繼續(xù)減少血管活性藥物劑量②繼續(xù)減少靜脈補液量早期循環(huán)不穩(wěn)定，不能予以營養(yǎng)支持循環(huán)趨于穩(wěn)定后，允許性低熱卡，主要予以靜脈營養(yǎng)支持10·14脾窩引流液呈乳白色，留取標(biāo)本并送檢（淀粉酶435u/L），胰瘺可能性大10月14日在胃鏡引導(dǎo)下放置螺旋型鼻腸營養(yǎng)管于空腸，行腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸以腸內(nèi)營養(yǎng)為主如何腸內(nèi)營養(yǎng)？針對腹脹大黃灌腸一針灸理療二大黃鼻飼三術(shù)后第八天患者R29次/分，氣切套管內(nèi)吸氧4L/min，SPO294-98%，左側(cè)胸腔閉式引流管130ml，雙下肺呼吸減弱，雙肺可聞及濕啰音；昏迷，GCS評分7分，雙瞳1.5mm，光反射（++），四肢肌力無法檢查，雙側(cè)巴氏征陽性。P112次/分，BP117/80mmHg腹脹減輕，脾窩引流管70ml乳白色液體，腸鳴音4次/分，腸內(nèi)營養(yǎng)可耐受術(shù)后第八天繼續(xù)加強脫水針灸促進神經(jīng)功能恢復(fù)繼續(xù)抗感染加強氣道護理氣壓泵、彈力襪等物理治療術(shù)后體溫變化表術(shù)后血象變化表肺炎克雷伯肺炎亞種不動桿菌屬及肺炎克雷伯肺炎亞種莫西沙星舒普深莫西沙星術(shù)后循環(huán)趨于穩(wěn)定血管活性藥物使用量逐漸降低后續(xù)治療10.19拔除左側(cè)胸腔閉式引流管10.20行腹部切口拆線10.22拔除右膈下引流管10.24復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)血腫大部分吸收，給予改善循環(huán)藥物促進血腫吸收，同時預(yù)防并發(fā)癥10.25給予抗凝藥物治療預(yù)防深靜脈血栓術(shù)后20天（10月28日）患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定昏迷，GCS評分8分，雙瞳直徑2.0mm，光反射（++），雙上肢及左下肢見不自主活動，右下肢無活動，雙巴氏征弱陽性腹部敷料干燥，愈合良好，脾窩引流管引流出80ml