社區(qū)慢病規(guī)范管理

三個問題一、慢病規(guī)范管理的意義二、建立健康檔案的技巧三、慢病規(guī)范管理的操作一、慢病規(guī)范管理的意義（一）慢病的流行勢態(tài)一低：患病年齡低齡化一高：患病人數(shù)在增多

已經(jīng)成為人群健康的主要威脅！我國18歲以上居民高血壓患病率變化199120022006200911.9%16.8%18.7%20.7%

世界各國DM的發(fā)病率均在上升；2003年全球有糖尿病約1.94億；到2025年將突破3億；發(fā)展中國家增長的速度超過了發(fā)達(dá)國家；21世紀(jì)將在中國、印度等發(fā)展中國家流行；中國糖尿病近20年患病率急劇上升。

（二）慢病的臨床特點1.病程長，花費大；2.不易根治，重在干預(yù)；3.并發(fā)癥多，致殘致死率高；4.認(rèn)知不夠，順從性差。慢病患者的處境輾轉(zhuǎn)于多個大醫(yī)院；就診于多個大專家；僅僅得到治療藥物；很少獲得教育指導(dǎo)。

衛(wèi)生需求悄然改變基本醫(yī)療基本公共衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性健康管理醫(yī)療服務(wù)三個轉(zhuǎn)變理念:人性化、個體化；方式:綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及；內(nèi)容:治療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教育、促進(jìn)醫(yī)學(xué)逐漸由治療向照顧轉(zhuǎn)移！治療（cure）

照顧（care）

怎樣進(jìn)行醫(yī)療照顧：

把慢病管理起來?。?！

把慢病管理起來的好處1.體現(xiàn)了醫(yī)療照顧；2.實施個性化服務(wù)；3.突出了預(yù)防為主；4.減少了致死致殘；5.提高了治療效果；6.兼顧了“兩個基本”。32個監(jiān)測點截至2010.8的數(shù)據(jù)

管理高血壓21288例，平均管理率18.45%（3.9%～86.7%）管理糖尿病9196例，平均管理率22.63%（8.5%～98.6%）高血壓服藥率80.04%，控制率76.61%糖尿病服藥率68.87%，控制率64.21%

高血壓患者年新發(fā)并發(fā)癥情況腦血管病3.3%心臟病3.73%腎臟病1.24%視網(wǎng)膜病變0.97%血管病變2.4%死亡率0.64%糖尿病患者年新發(fā)并發(fā)癥情況高血壓7.98%高血脂6.61%腦血管病3.97%冠心病5.72%腎臟病6.61%糖尿病眼部病變2.48%糖尿病足0.92%糖尿病神經(jīng)病變1.62%

被管理患者行為情況膳食合理平均率75.01%運動鍛煉平均率76.49%心理健康平均率74.73%遵醫(yī)行為平均率77.55%飲酒平均率20.94%吸煙平均率20.11%二、建立健康檔案的技巧健康檔案的作用健康管理抓手就診轉(zhuǎn)診依據(jù)醫(yī)患聯(lián)系紐帶連續(xù)服務(wù)憑證健康狀況記錄建檔難居民因素（原因分析）居民不理解：無體驗好處居民不配合：封閉與戒備建檔難醫(yī)生因素（原因分析）醫(yī)生不積極：激勵機(jī)制缺乏醫(yī)生不利用：觀念沒有轉(zhuǎn)變幾條可借鑒的建檔經(jīng)驗1.社區(qū)發(fā)動，行政配合城市：社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、樓長農(nóng)村：村民組長、村醫(yī)社區(qū)：知名居民、老年人（鄭州、駐馬店經(jīng)驗）2.入戶建檔，就診詢問在樓長帶領(lǐng)下老醫(yī)生人員廣（平頂山、焦作的經(jīng)驗）3.宣講政策，適當(dāng)優(yōu)惠建檔者將來可享受優(yōu)惠政策；憑檔案就診眼下的優(yōu)惠。（南陽、濮陽的經(jīng)驗）4.片醫(yī)責(zé)任，全面服務(wù)（鄭州片醫(yī)責(zé)任制模式）（激勵、績效與分配掛鉤）特別提醒（1）建檔遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合。（2）使用過程中要注意保護(hù)個人隱私。（3）內(nèi)容完整、真實準(zhǔn)確，書寫規(guī)范。居民健康檔案4部分內(nèi)容

（1）姓名、性別、家族史、既往史。（2）一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況疾病用藥情況、健康評價等。（3）0－3歲兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病患者隨訪管理記錄。（4）接診、住院、轉(zhuǎn)診、會診等記錄。

(展示國家格式)居民健康檔案的利用（1）已建檔居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)復(fù)診時，應(yīng)持《居民健康檔案信息卡》，在調(diào)取健康檔案后，接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時填寫和更新/補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。（2）入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。（3）需要轉(zhuǎn)診、會診時，接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。（4）所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)生統(tǒng)一匯總、及時歸檔。三、慢病規(guī)范管理的操作

篩查評估隨訪1.篩查：

發(fā)現(xiàn)無癥狀患者是慢病管理第一環(huán)節(jié)！

開展普查（新安、長葛有專項經(jīng)費）就診時詢問（要求35歲首診測血壓）高血壓患者篩查流程2.評估

（介紹高血壓、糖尿病管理流程圖）高血壓患者隨訪流程圖

糖尿病患者隨訪流程圖3.隨訪：處理新并發(fā)癥調(diào)整藥物方案調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)制定運動處方

隨訪結(jié)果記入(錄入)健康檔案?。〗】禉n案績效評估指標(biāo)1.健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%2.健康檔案合格率=填寫合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%3.健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%老年健康管理績效評估指標(biāo)1.老年居民健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。2.健康檢查表完整率＝填寫完整的健康檢查表數(shù)/抽樣的健康檢查表數(shù)×100％。高血壓患者管理績效評估指標(biāo)1.高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者數(shù)×100%。2.高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。3.管理人群血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。糖尿病患者管理績效評估指標(biāo)1.糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病