壓瘡護理手冊培訓耳鼻喉科蘇莉2017-07

一、壓瘡防范制度1、各級護理人員均應重視壓瘡預防工作，落實預防壓瘡護理措施，并按要求分別做好護理記錄。2、護理人員須掌握壓瘡的定義、壓瘡危險因素的評估方法、臨床表現(xiàn)、分期、容易發(fā)生的部位、預防措施等。準確識別壓瘡發(fā)生的高危病人。3、所有病人入院時均需進行Braden評分，根據(jù)情況記錄。手術(shù)病人回室時須立即評估并記錄，6小時候后再進行評估并記錄。術(shù)后病人在不影響病情的情況下要盡可能協(xié)助其改變體位。4、Braden評分≤18分，需填寫“壓瘡危險因素評估記錄單”，落實護理措施并做好動態(tài)護理記錄。根據(jù)情況落實防壓瘡護理措施，做好護理記錄。5、當患者轉(zhuǎn)科時，須做好交接手續(xù)。6、患者出院或死亡后，須將表及時交回護理部皮膚護理組。

壓瘡危險因素評估表

姓名科別病區(qū)床號住院號

評價內(nèi)容評價計分標準評估日期和結(jié)果1分2分3分4分

感覺完全受損非常受損輕微受損無受損

潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕

活動方式臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走

活動能力完全不自主重度受限輕微受限不受限

營養(yǎng)非常缺乏可能缺乏充足良好

摩擦力和剪力已存在問題潛在的問題無明顯問題

總分評分結(jié)果：<9分：極高危10-12分：高度危險13-14分：中度危險

15-18分：低度危險評估者簽名

患者或家屬簽名護士長簽名注：1.總分低于12分時，90-100%可能發(fā)生壓瘡，需做好動態(tài)護理記錄（1極高危，每班觀察評估記錄2高度危險，每天觀察評估記錄3中、低度危險，根據(jù)情況動態(tài)護理記錄，每周至少一次）2.患者出院隨病歷存檔保存，轉(zhuǎn)科時，評估單隨病歷至所轉(zhuǎn)科室。

壓瘡分期及臨床表現(xiàn)一期皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)。這個部位有疼痛、變硬、表面軟三期皮下組織受到侵犯，但尚未侵犯筋膜層。臨床上可見深火山口狀傷口，且已侵蝕周圍臨近組織二期皮膚損傷在表皮或真皮。潰瘍呈淺表性，臨床上可看到表皮損傷、水泡、淺火傷口四期組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（肌腱、關(guān)節(jié)囊）二、壓瘡預防護理措施

鼓勵或協(xié)助轉(zhuǎn)動體位，根據(jù)病情1~2小時翻身一次000111下床坐椅子02如病情不允許改變體位，采用其他預防措施03

1、體位變換移動患者時正確使用移動技巧01摩擦點處使用保護膜02保持半坐臥位，床頭搖起應小于等于30度，特殊情況除外03側(cè)臥位不大于30度，特殊情況除外04其他052、減少摩擦力和剪切力氣墊床、翻身床、懸浮床、波浪床01肘部和足后跟使用壓力緩解裝置02翻身枕03水墊04其他053、壓力緩解用具的使用4、皮膚護理每天定時檢查皮膚情況，特別是受壓部位協(xié)助做好個人衛(wèi)生，例如床上浴、更換衣物保持皮膚清潔干性皮膚使用潤膚產(chǎn)品受尿糞刺激浸潤的部位使用皮膚保護膜使用吸水性好的紙尿片或紙尿褲男別人使用尿套留置導尿管大便失禁者使用造口袋或收集器材合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入01請營養(yǎng)師會診02鼻飼03靜脈高營養(yǎng)04監(jiān)測飲食攝入和排出05其他06

5、營養(yǎng)支持三、壓瘡上報制度1、目標:使全院危重病人得到安全有效的治療護理，將壓瘡的發(fā)生率降到最低。2、報告范圍1、帶入壓瘡及院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者。2、難免壓瘡難免壓瘡的判斷（1）病情至少符合以下情況之一：病危和病重、肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、生命體征不穩(wěn)定、意識不清患者(包括癡呆）、機械通氣床頭抬高300超過30分鐘、

臥床、截癱、偏癱（肌力2級及以下）、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后（或手術(shù)時間超過4小時、手術(shù)后需要制動24小時）、營養(yǎng)不良(白蛋白<30g/L)、水腫、強迫體位等。難免壓瘡的判斷2）護理措施：使用氣墊床或減壓床墊、正確翻身（1-2小時翻身一次、側(cè)臥位安置300、使用翻身枕、足跟墊等）、保持床單元和皮膚清潔、局部減壓、使用新型敷料保護、使用皮膚保護劑（如滋潤產(chǎn)品、防尿糞滲液浸滯產(chǎn)品）、有翻身記錄單、三班評估檢查皮膚情況并交接等。（3）Braden評分≤12分。（4）護理記錄到位：動態(tài)護理記錄（每周至少一次評分、皮膚情況及護理措施；病危病重每日記錄）、填寫壓瘡高危因素評估單、告知病人及家屬并簽字。（5）經(jīng)醫(yī)院皮膚護理組鑒定。難免壓瘡定性單科室

姓名

床號

性別

年齡

住院號

疾病診斷

申報日期

簡要病史：

難免壓瘡評估：1.、病情至少符合以下情況之一：重要臟器功能衰竭：（肝功能衰竭□腎功能衰竭□心力衰竭□）昏迷□偏癱（肌力2級及以下）□高位截癱□骨盆骨折□

生命體征不穩(wěn)定□白蛋白≤30g/L□高度水腫□大小便失禁□2、護理措施到位按時翻身、持續(xù)評估□氣墊床使用□半透膜、水膠體、泡沫等濕性敷料保護骨凸處□防止尿、便、滲出物浸漬皮膚□三角枕、R型枕、腳手圈、軟墊等器具使用□告知與宣教□營養(yǎng)護理□其他3、Braden評分=<12分

管理小組審核意見：難免壓瘡：是□否□難免壓瘡情況發(fā)生□未發(fā)生□

建議措施：

壓瘡管理小組成員、、、日期

已發(fā)生壓瘡情況：部位骶尾部□足跟□股外側(cè)□枕后□其他大小分期

轉(zhuǎn)歸治愈□

好轉(zhuǎn)□

惡化□病人轉(zhuǎn)歸出院□轉(zhuǎn)科□死亡□